陳 煒，馮春林，黃桂華，冷 凱，主鶴亭

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科,貴州遵義 563000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

豬全腹腔臟器整體移植術(shù)中缺血再灌注損傷的防治

陳 煒1，馮春林1，黃桂華2，冷 凱1，主鶴亭1

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科,貴州遵義 563000)

目的探索豬全腹腔臟器整體移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托g(shù)中缺血再灌注損傷的防治策略。方法將16頭健康家豬，隨機(jī)分為供、受體兩組，將供體腹腔全部臟器移植入受體腹腔內(nèi)。供體開(kāi)始灌注之前，預(yù)阻斷腹主動(dòng)脈2個(gè)循環(huán)，阻斷10 min/再灌注10 min；受體再灌注之初，采用短暫重復(fù)缺血-再灌注處理，再灌注60 s/阻斷60 s，共6次循環(huán)；盡量縮短熱缺血和冷缺血的時(shí)間；開(kāi)放血流時(shí)先在植入臟器內(nèi)注滿羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。結(jié)果實(shí)驗(yàn)初期5例受體在術(shù)中死亡，通過(guò)病理證實(shí)，死亡原因與缺血再灌注損傷相關(guān)，通過(guò)上述措施，以及不斷總結(jié)和完善，減輕缺血再灌注損傷及巨大血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響，3例實(shí)驗(yàn)完成了手術(shù)操作，獲得成功。結(jié)論大型豬全腹腔臟器整體移植手術(shù)過(guò)程中缺血再灌注損傷，是導(dǎo)致受體死亡的主要原因之一，重視缺血預(yù)處理，缺血后處理，盡量縮短熱缺血和冷缺血的時(shí)間，合理應(yīng)用藥物，是防止和減輕缺血再灌注損傷的關(guān)鍵點(diǎn)。

缺血再灌注損傷；器官移植；豬

全腹腔臟器整體移植(multivisceral transplantation MVTX)是指肝臟、胃、胰十二指腸復(fù)合體及小腸的串聯(lián)移植，所有的移植器官懸吊于一個(gè)由腹腔動(dòng)脈干、腸系膜上動(dòng)脈及相應(yīng)的門(mén)靜脈引流通道組成的中心主干上，作為一個(gè)單元整體植入受體腹腔中。

自美國(guó)Starzl教授于1960年首先用狗成功進(jìn)行了MVTX動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以來(lái)，MVTX在全世界一些著名的移植中心已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于臨床[1]，我國(guó)于2005、2012年也分別報(bào)道了2例MVTX，但患者均在短時(shí)間內(nèi)死亡。高排斥率、感染和手術(shù)并發(fā)癥仍然在阻止MVTX的發(fā)展[2]。所以，開(kāi)展豬MVTX，建立一個(gè)理想的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停軌驗(yàn)榕R床MVTX探索更多有益的經(jīng)驗(yàn)，提供更多的理論依據(jù)。

本科室于 2011年 3月至2013年 3月選用與人解剖、生理及移植免疫極為相似的大動(dòng)物(豬)為研究對(duì)象，共進(jìn)行了8例實(shí)驗(yàn)，本文著重探討在豬MVTX實(shí)驗(yàn)中缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury，IRI)的防治方法，并報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 供、受體均為健康家豬，共 16 頭，體質(zhì)量65～90 kg，供、受體體質(zhì)量相近，雌雄不限，隨機(jī)分為供、受體兩組，每組各 8頭，未進(jìn)行組織配型。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè) 給予氯胺酮 15 mg/kg、阿托品1.0 mg、咪唑10.0 mg、芬太尼0.5 mg耳后頸部肌肉注射，基礎(chǔ)麻醉成功后將豬稱(chēng)重，固定于手術(shù)臺(tái)，行氣管插管。切開(kāi)頸動(dòng)脈、頸外靜脈，置人深靜脈導(dǎo)管，輸液，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及呼吸。術(shù)中采用異氟醚、咪唑、氯胺酮、芬太尼、維庫(kù)溴銨等維持。

1.3 手術(shù)方法 供體大十字切口進(jìn)腹，游離切除全部結(jié)腸。游離小腸、雙腎、胃、食管及肝臟，灌注后切取全腹腔臟器。將腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干整形為一大吻合口。修剪肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈。完整切除雙腎。取供體胸主動(dòng)脈長(zhǎng)約10 cm，與腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干整形后的共同開(kāi)口架橋吻合，留待與受體腹主動(dòng)脈架橋吻合。切除受體全腹腔臟器。將供體臟器整塊置入受體腹腔中，行供受體肝上下腔靜脈吻合及架橋動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈吻合，開(kāi)放血流，復(fù)溫。吻合肝下下腔靜脈。最后行賁門(mén)及腸道的吻合。

A:供體全腹腔臟器切取；B:供體全腹腔臟器修剪；C:受體全腹腔臟器切除；D:受體全腹腔臟器植入。

圖1 主要手術(shù)步驟

MVTX實(shí)驗(yàn)中，IRI及血流動(dòng)力學(xué)的巨大變化，是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)豬死亡的主要原因[3]，也是MVTX能否取得成功的關(guān)鍵點(diǎn)。為減輕 IRI及血流動(dòng)力學(xué)變化所造成的損傷，作者在術(shù)中采取了一系列的措施。(1)缺血預(yù)處理 (ischemic preconditioning，IPC)，Reamer于1986 年 首次提出 IPC 的概念，即預(yù)先反復(fù)短暫缺血可提高組織或器官對(duì)后續(xù)長(zhǎng)期缺血的耐受性，減輕 IRI所造成的損傷。本研究采用的方法是在供體手術(shù)開(kāi)始灌注之前，預(yù)阻斷腹主動(dòng)脈2個(gè)循環(huán)，阻斷10 min/再灌注10 min[4]；(2)缺血后處理(isehemie posteonditioning，IPO)，即在長(zhǎng)時(shí)間缺血后，再灌注的起始階段，立刻給予一次或多次短暫重復(fù)缺血-再灌注處理，是近年來(lái)提出的一種新的 IRI 干預(yù)方式。本研究在受體開(kāi)始再灌注之初，采用6次循環(huán)，再灌注60 s/阻斷60 s[5]；(3)盡量縮短熱缺血和冷缺血的時(shí)間；(4)藥物的應(yīng)用。開(kāi)放血流時(shí)，大量血液涌入植入腹腔臟器，使得受體血容量急劇減少，4例受體均在此后1 h內(nèi)死亡，通過(guò)不斷總結(jié)及改進(jìn)，本研究先在植入臟器內(nèi)注滿羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，同時(shí)受體大量快速補(bǔ)充新鮮全血，取得了滿意的效果。

2 結(jié) 果

8例實(shí)驗(yàn)均順利完成供體臟器切除、修整，受體臟器切除3個(gè)階段，進(jìn)入受體全腹腔臟器植入階段。在切除受體腹腔臟器階段，開(kāi)放血流后1 h內(nèi)，4例受體死亡。分析死亡原因，考慮與IRI，及術(shù)中巨大的血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。另有1例受體因膈肌痙攣，已吻合成功的肝上下腔靜脈撕裂，出血無(wú)法控制而死亡。實(shí)驗(yàn)豬死亡后，本研究對(duì)其小腸、腎、肝等做了病理檢查，發(fā)現(xiàn)腸黏膜上皮壞死，固有層較多淋巴和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球體積增大，球囊內(nèi)有纖維素和淋巴細(xì)胞滲出物。肝假小葉內(nèi)呈灶狀肝竇擴(kuò)張充血，嚴(yán)重淤血，肝細(xì)胞固縮壞死。

A:小腸；B:肝；C:腎。

作者認(rèn)為，上述器官的病理改變可能與IRI相關(guān)[6]。經(jīng)過(guò)不斷的總結(jié)和改進(jìn)，如缺血預(yù)處理，缺血后處理，縮短熱缺血和冷缺血的時(shí)間，以及藥物的使用等措施后，有3例手術(shù)順利度過(guò)該階段，實(shí)驗(yàn)得以成功，受體在術(shù)后未進(jìn)行任何特殊治療的情況下存活30 min、15 h 20 min及32 h。作者將術(shù)中死亡的5例受體及實(shí)驗(yàn)成功的3例受體的熱缺血和冷缺血時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中死亡及實(shí)驗(yàn)成功受體熱缺血和冷缺血時(shí)間比較

3 討 論

Jennings 于1960年首先提出了IRI的概念，即缺血后再灌注不僅不能使組織、器官功能恢復(fù)，反而加重組織、器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，這種現(xiàn)象即為IRI。

IRI包括熱缺血、冷缺血及再灌注損傷3個(gè)過(guò)程。(1)熱缺血時(shí)間是指器官?gòu)墓w供血停止到冷灌注(冷保存)開(kāi)始的這段時(shí)間。這一期間雖然血流中斷,但是器官組織仍繼續(xù)進(jìn)行代謝,對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重，所以，盡量縮短熱缺血時(shí)間十分重要。(2)冷缺血時(shí)間是指器官?gòu)睦涔嘧?冷保存)開(kāi)始到移植后供血開(kāi)始的這段時(shí)間，不同器官可耐受的缺血時(shí)間也不同，同樣要求要盡量縮短時(shí)間，該時(shí)段移植臟器處于持續(xù)低溫中，低溫可延長(zhǎng)組織的存活時(shí)間，是保存成功的關(guān)鍵因素，但同時(shí)低溫也會(huì)對(duì)器官組織的正常功能產(chǎn)生很大影響。(3)再灌注損傷，再灌注后有大量鈣內(nèi)流，并生成大量氧自由基，可導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞損傷。

IRI并非是單一的病理生理過(guò)程,而是一個(gè)多細(xì)胞參與、多種介質(zhì)共同發(fā)揮作用的過(guò)程。其損傷因素遠(yuǎn)超過(guò)機(jī)體的自我保護(hù),所以有必要通過(guò)各種措施來(lái)減少損傷。本實(shí)驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程中，重視缺血預(yù)處理和缺血后處理，有助于減輕IRI對(duì)臟器的損害，穩(wěn)定該階段巨大血流動(dòng)力學(xué)變化。對(duì)8例實(shí)驗(yàn)的熱缺血及冷缺血時(shí)間進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看到，實(shí)驗(yàn)成功的受體，無(wú)論在熱缺血還是冷缺血時(shí)間，均較死亡的受體明顯縮短，這可能是實(shí)驗(yàn)得以成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。開(kāi)放血流時(shí)，先注入羥乙基淀粉有助于改善此階段巨大血流動(dòng)力學(xué)的變化，同時(shí)，羥乙基淀粉在再灌注期間具有防止毛細(xì)血管滲漏，減輕組織水腫，增加腸壁血流，提高組織供氧量的作用，減輕了再灌注損傷[7]，也是非常重要的因素。

通過(guò)上述措施的應(yīng)用，3例實(shí)驗(yàn)取得了成功，作者認(rèn)為，重視缺血預(yù)處理，缺血后處理，盡量縮短熱缺血和冷缺血的時(shí)間，以及一些藥物的合理應(yīng)用，對(duì)于MVTX術(shù)中防止和減輕IRI具有非常最大的意義。另外，術(shù)中使用血管活性藥物收縮血管提高外周阻力，積極通過(guò)補(bǔ)充新鮮血及液體來(lái)提高血壓，手術(shù)過(guò)程中穩(wěn)定的麻醉，對(duì)減少I(mǎi)RI也有一定的幫助[8]。

MVTX是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，技術(shù)難度大[9]，代表了腹腔臟器移植的最高水平。傳統(tǒng)外科手術(shù)無(wú)法切除的腹腔內(nèi)腫瘤，如肝外膽管癌、壺腹部癌、胰腺癌、小腸癌、腸系膜的硬纖維瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、廣泛的胃腸道多發(fā)性息肉伴惡變等，以及胃腸道神經(jīng)性疾病、壞死性小腸炎或結(jié)腸炎、腸衰竭、腸系膜血管或腹腔動(dòng)脈完全栓塞等疾病，均為該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，具有廣泛的患者群。所以，建立一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，能為更好、更廣泛地在臨床開(kāi)展全腹腔臟器移植奠定良好的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)該實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷某跆剑髡呖偨Y(jié)出了一些有益的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在防止和減輕IRI方面，當(dāng)然，建立更加穩(wěn)定的MVTX動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停€需要進(jìn)一步探索和研究。

[1]Tzakis AG，Kato T，Levi DM，et al.100 multivisceral transplants at single center[J].Ann surg,2005,242(2):480-493.

[2]Madariaga JR,Reyes J,Mazariegos G,et al.The long-term efficacy of multivisceral transplantation[J].Transplant Proc,2000,32(6):1219-1220.

[3]Chen HX,Yin L,Peng CH,et al.Abdominal cluster trapsplantation andmanagement of perioperative hemodynamic changes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,15(1):28-33.

[4]潘明新，孔凡東，吳志峰，等.缺血預(yù)處理對(duì)小型豬肝移植的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(3):250-253.

[5]黃漢飛，宋 飛，張玉君，等.缺血后處理在大鼠肝移植缺血再灌注損傷中的作用[J].世界華人消化雜志，2010，18(34):3627-3631.

[6] Komokata T,Nishida S,Ogata S,et al.Abdominal multivisceral transplantation in pigs[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000(7):188-192.

[7]謝云飛，徐亮.小腸缺血再灌注研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2012，14(1)：90-92.

[8]David AI,Chida VV,Lee AD,et al.Multivisceral transplantation in pigs:a model for research and trairing[J].Einstein,2011,9(3 Pt 1):372-376.

[9] Zhu Y,Furukawa H,Nakamura K,et al.Multivisceral allotransplantation in pigs[J].Transplant Proc,1996,28(5):2725.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.034

陳煒(1973-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R657

B

1671-8348(2015)26-3696-03

2015-03-15

2015-06-26)