魏宇淼，陳 芬，楊仕俊，程 翔，王 祥，廖玉華

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所，武漢 430022)

論著·臨床研究

現(xiàn)階段心血管重癥病房心源性休克患者的住院存活情況分析*

魏宇淼，陳 芬，楊仕俊，程 翔，王 祥，廖玉華△

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所，武漢 430022)

目的探討在現(xiàn)有積極醫(yī)療措施下，心血管重癥病房心源性休克患者的病因類型及不同病因類型的住院存活率。方法收錄該院心血管重癥病房明確診斷的心源性休克患者131例，根據(jù)病因分類，記錄不同病因構(gòu)成比及不同病因類型的患者在積極醫(yī)療措施下的住院存活率，分析其存活率差異。結(jié)果心血管重癥病房心源性休克的平均存活率為52.7%，但不同病因組的存活率差異巨大，急性右室梗死組、急性大面積肺栓塞組、暴發(fā)性心肌炎組存活率顯著高于平均存活率，主動(dòng)脈夾層組、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥組、心肺復(fù)蘇術(shù)后組顯著低于平均存活率。結(jié)論在現(xiàn)有積極醫(yī)療措施下，心源性休克患者的死亡率仍然很高，但不同病因類型心源性休克患者院內(nèi)存活率差異巨大，對(duì)心源性休克患者的細(xì)致病因分析有助于院內(nèi)存活的準(zhǔn)確判斷。

休克，心源性;病因類型;院內(nèi)存活

心源性休克是心血管重癥領(lǐng)域一個(gè)重要疾病和嚴(yán)重挑戰(zhàn)。其發(fā)生的主導(dǎo)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?，在急性心肌梗死患者中約占7.1%～8.6%[1-2]，雖然急性心肌梗死的治療手段有較大改善，但總體來說心源性休克治療困難、預(yù)后惡劣，著名的SHOCK研究曾提示其住院死亡率可達(dá)80%[3]，是急性心肌梗死患者除院前心臟驟停外的最主要死亡原因，也是現(xiàn)階段心血管重癥病房患者死亡的最主要的原因。

雖然對(duì)急性心肌梗死所致心源性休克的院內(nèi)死亡及治療措施已有較多研究，但形成心源性休克的病因繁多，不同的病因類型其治療措施及病情轉(zhuǎn)歸仍有較大差異，現(xiàn)尚無可靠的資料描述不同病因類型心源性休克患者的治療存活現(xiàn)狀。且隨著醫(yī)學(xué)診治手段和生命支持措施的提高，部分疾病的診治及預(yù)后已有較大改觀[4]。本文系統(tǒng)觀察了本院重癥病房最近2年來收治的心源性休克患者，分析其具體病因類型及在積極醫(yī)學(xué)治療條件下其院內(nèi)存活率的現(xiàn)狀，力圖反映不同類型心源性休克的具體占比及在現(xiàn)階段診治水平下患者的院內(nèi)死亡及近期預(yù)后狀況，為從事心血管重癥領(lǐng)域的同仁提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，制訂進(jìn)一步降低心源性休克病死率的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年12月本院心血管重癥病房的心源性休克患者131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史及客觀檢查具有明確的導(dǎo)致心源性休克的心血管疾?。?2)具備心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在顯著的低血壓同時(shí)存在明確的低灌注表現(xiàn)。低血壓主要表現(xiàn)為有創(chuàng)或無創(chuàng)收縮壓低于80 mm Hg；低灌注表現(xiàn)為具備神志淡漠，四肢濕冷，外周紫紺，尿量減少(<30 mL/h)4項(xiàng)指標(biāo)至少1項(xiàng)?；颊咭?yàn)樾奶粑E停在發(fā)病1 h內(nèi)死亡屬于猝死，不列入本研究范疇，但患者未發(fā)生心跳呼吸驟停，但表現(xiàn)為嚴(yán)重心源性休克，即使存活未達(dá)到1 h，也屬于本研究范疇，如心肌梗死游離壁破裂或主動(dòng)脈夾層破裂造成的心包填塞。(3)患者能夠配合并完成積極的加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、積極的治療措施和生命支持手段；(4)能夠獲得患者準(zhǔn)確的預(yù)后信息。不具備上述標(biāo)準(zhǔn)，屬于本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 病因分析 在確定心源性休克診斷的和治療的同時(shí)，需同時(shí)獲得病因診斷，根據(jù)病史資料、心電圖、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因診斷。病因診斷歸入如下類別：(1)急性大面積左室心肌梗死組；(2)急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征組；(3)急性右室梗死組；(4)急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥組(室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或嚴(yán)重二尖瓣反流、左室流出道動(dòng)力性梗阻、游離壁急性及亞急性破裂)；(5)急性主動(dòng)脈夾層破入心包或致急性瓣膜反流；(6)急性大面積肺栓塞；(7)暴發(fā)性心肌炎；(8)終末期慢性心力衰竭并發(fā)心源性休克；(9)心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)衰竭；(10)其他少見病因，包括感染性心內(nèi)膜炎所致急性瓣膜反流、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心動(dòng)過速、負(fù)性肌力藥物過量、介入治療后并發(fā)心源性休克、感染性疾病或腫瘤性疾病所致心包填塞。

1.2.2 治療措施及觀察指標(biāo) 記錄患者的一般項(xiàng)目、基礎(chǔ)疾病及心源性休克的準(zhǔn)確類型，根據(jù)患者的病因及病理生理狀態(tài)，包括臟器功能及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的各項(xiàng)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，實(shí)施符合現(xiàn)階段心血管重癥的規(guī)范治療及心源性休克的積極治療。積極的治療措施包括急性冠脈綜合征患者的急診介入治療、血流動(dòng)力學(xué)支持的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、呼吸衰竭的無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣、腎衰竭的床邊血液濾過、急性心肌梗死及主動(dòng)脈夾層的急診外科開胸手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)藥物支持措施和針對(duì)急性冠脈綜合征及肺栓塞的抗栓溶栓措施等[5]。每日評(píng)估患者的臨床現(xiàn)狀及轉(zhuǎn)歸，包括存活出院或死亡/放棄。住院時(shí)間長(zhǎng)短不做要求。計(jì)算各病因組患者的存活率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)算心源性休克患者的平均存活率，使用χ2檢驗(yàn)分析各病因組與平均存活率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征及基本治療措施 本研究共記錄本院心血管重癥病房各病因心源性休克患者131例，其中男72例(55%)，平均年齡(69±17)歲。心源性休克診斷時(shí)均具有外周低灌注表現(xiàn)，平均收縮壓(72±21)mm Hg。針對(duì)低血壓休克及臟器衰竭，所有患者均采取了積極的藥物治療，包括多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、去甲腎上腺素、腎上腺素以及針對(duì)病因的其他藥物治療。其中94例(72%)的患者采用了有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，41例(31%)采用了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，急診冠脈介入治療20例(15%)，急診外科手術(shù)4例(3%)，機(jī)械通氣92例(70%)，床邊血液濾過8例(6%)。

2.2 各病因組心源性休克所占比例及存活率 各病因組患者的存活率，見表1，心血管科重癥病房心源性休克的平均存活率為52.7%，但不同病因組的存活率差異巨大，分布范圍在7.1%～100.0%，對(duì)各病因組存活率與平均存活率做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中，急性右室梗死組、急性大面積肺栓塞組、暴發(fā)性心肌炎組存活率高于平均存活率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；主動(dòng)脈夾層組、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥組、心肺復(fù)蘇術(shù)后組顯著低于平均存活率，急性大面積心肌梗死組及非ST段抬高型急性冠脈綜合征組與平均存活率相當(dāng)。

表1 各病因組心源性休克患者例數(shù)及存活率

續(xù)表1 各病因組心源性休克患者例數(shù)及存活率

3 討 論

心血管病死亡是首要的人群死亡原因，其死亡類型的分析向來受人重視[6]。在心血管重癥病房患者的死亡類型上，以心源性休克所占比例最高。心源性休克發(fā)生的主導(dǎo)病因類型為急性ST段抬高型心肌梗死，其發(fā)生率約為7.1%～8.6%[1-2,7]，最近幾十年來，隨著冠心病監(jiān)護(hù)病房的實(shí)施、危及生命的室性心律失常的復(fù)律、溶栓治療及急診冠脈介入治療的開展，明顯提高了急性心肌梗死的存活率，心肌梗死住院病死率及30 d病死率顯著下降約一半[8]，尤其是惡性室性心律失常所致猝死的減少，心肌梗死的死亡原因已有所改變，心源性休克、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥以及介入治療相關(guān)并發(fā)癥已成為現(xiàn)階段急性心肌梗死院內(nèi)死亡的前三大原因。其中對(duì)心源性休克的病死率，早期文獻(xiàn)報(bào)道平均為77%，SHOCK研究證實(shí)了積極治療對(duì)心源性休克病死率的改善[9-10]，尤其是及時(shí)的血運(yùn)重建術(shù)對(duì)心源性休克的診治最為關(guān)鍵，并被國內(nèi)外指南強(qiáng)烈推薦[4]，現(xiàn)階段醫(yī)療措施下因急性心肌梗死造成的心源性休克其院內(nèi)病死率約在59%～61%[1]?？梢姡S著醫(yī)學(xué)診治手段的進(jìn)步，心源性休克的發(fā)生及病死率仍在改變，如何獲得在現(xiàn)有醫(yī)療條件下國內(nèi)心肌梗死心源性的死亡數(shù)據(jù)仍有較大的臨床價(jià)值。

同時(shí)，雖然不同研究急性心肌梗死伴發(fā)的心源性休克病死率有大致一致，且隨著診治手段的提高，其病死率也趨于穩(wěn)定下降，但不同類型的心肌梗死所致心源性休克其病死率仍有很大差異，在SHOCK研究中，心肌梗死伴室間隔穿孔的患者病死率可達(dá)87%，而右室梗死心源性休克雖然占心肌梗死心源性休克患者的16%[11]，但臨床實(shí)踐證明，只要治療措施得當(dāng)，這類患者病死率較低。

同時(shí)，在心血管重癥病房，尚存在較大比例的非急性心肌梗死所致心源性休克患者，包括大塊肺栓塞、暴發(fā)性心肌炎及急性主動(dòng)脈夾層合并的破裂或心包填塞，這些類型的心源性休克患者由于與急性心肌梗死所致心源性休克有較大差別，其病死率的分析散見不同的文獻(xiàn)，缺乏準(zhǔn)確可靠的資料。

因此，如何展示在現(xiàn)階段心血管重癥病房心源性休克的整體面貌，并分析不同病因下心源性休克的院內(nèi)存活比率是一項(xiàng)有較多臨床價(jià)值的工作。本文觀察了不同病因類型心源性休克患者的院內(nèi)存活率，發(fā)現(xiàn)心血管科重癥病房心源性休克的平均存活率為52.7%，但不同病因組的存活率差異巨大，因此，籠統(tǒng)分析心源性休克的存活率有其局限性，在臨床實(shí)踐中需要具體分析心源性休克的具體病因類型，才能更好地把握其近期預(yù)后，為臨床提供有價(jià)值的信息。

由本研究可以看出，由于心源性休克患者的眾多病因存在顯著治療與預(yù)后的差異，如何在臨床實(shí)踐中及時(shí)識(shí)別并準(zhǔn)確分析其致病因素和發(fā)生機(jī)制，是改善其院內(nèi)存活的第一步。且如何進(jìn)一步采取積極有效的治療方法，也有較大提升的可能。本研究中涉及的人群采用的治療措施較為積極，治療急性心肌梗死心源性休克最主要的四類措施即正性肌力藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣及急診血運(yùn)重建治療等綜合治療[13-15]的使用比例均達(dá)較高比率，隨著這些措施的普及及更積極開展，心源性休克治療存活率可能還會(huì)有進(jìn)一步的改善。

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Analysis on hospitalization survival in patients with different etiologies of cardiogenic shock in current stage cardiovascular ICU*

WeiYumiao,ChenFen,YangShijun,ChengXiang,WangXiang,LiaoYuhua△

(ResearchInstituteofCardiology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430022,China)

ObjectiveTo explore the hospitalization survival rate of the patients with different etiologies of cardiogenic shock under the existing active medical measures in cardiovascular intensive care unit(ICU).Methodsone hundred and thiry-one patients with cardiogenic shock from cardiovascular ICU of our hospital were collected and divided into different groups according to the etiology.The constituent ratio of different etiologies and the hospitalization survival rate under active medical measures were recorded.The survival difference was analyzed.ResultsThe average survival rate of cardiogenic shock in cardiovascular ICU was 52.7%,but there were great differences in different etiology groups.The survival rate of the acute right ventricular infarction group,acute massive pulmonary embolism group and fulminant myocarditis group were significantly higher than the average survival rate,while which of the aortic dissection group,myocardial infarction with mechanical complications group,postcardiopulmonary resuscitation group was significantly lower than the average survival rate.ConclusionUnder the current active medical measures,the mortality rate of the patients with cardiogenic shock is still very high,but which in different etiology types has great differences.The careful analysis on the etiology in the patients with cardiogenic shock is useful to evaluate accurately the hospitalization survival.

cardiogenic shock;etiology type;hospitalization survival

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.014

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81470483)。

：魏宇淼(1974-)，博士，副教授，主要從事冠心病診治方面的研究?！?/p>

，E-mail:liaoyh27@163.com。

R441.9

A

1671-8348(2015)26-3644-03

2015-04-08

2015-06-17)