茹淑瑛 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700)

基于德爾菲法的慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)證候診斷標準的調(diào)查分析

茹淑瑛 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700)

目的：運用德爾菲法進行專家咨詢,探討慢性乙型肝炎(ALT≥2ULN)的常見證候診斷標準。方法：在1 003例臨床資料基礎上,通過數(shù)據(jù)挖掘，對全國肝病專家進行4輪咨詢調(diào)查,從慢乙肝常見證型、主次癥、診斷標準等方面進行咨詢。結果:專家積極系數(shù)為100%，專家權威程度分別為0.94、0.945。結論：該病常見的單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。各證型的診斷標準有3～4種主次癥的不同組合。

慢性乙型肝炎;德爾菲法;診斷標準

慢性乙型肝炎是嚴重危害人類健康的常見傳染病，目前西醫(yī)療效還不夠理想，中醫(yī)藥防治該病雖具有一定優(yōu)勢，但存在臨床辨證證型多、證型不規(guī)范等問題，要提高臨床療效，證候診斷是關鍵，為此本研究對“十五”攻關項目1 003例病例資料進行數(shù)據(jù)分析與挖掘，初步取得慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)證候特征，通過德爾菲法4輪專家咨詢修正、補充，制定完成慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中醫(yī)證候診斷標準，為實現(xiàn)慢性乙型肝炎證候的規(guī)范化、標準化提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 遵循代表性與權威性相結合、多學科相結合的原則，根據(jù)專家的知識結構、職稱等遴選專家40人，所選專家符合以下任一選項：1)具有高級職稱的中醫(yī)臨床肝病方面的專家；2)具有高級職稱的中醫(yī)診斷方面的專家；3)具有高級職稱的中醫(yī)科研方面的專家。本研究所選專家均為省級或全國肝病學會理事。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢表的制定 通過對“十五”攻關項目在文獻研究、專家論證基礎上制定量表，前瞻性、多中心收集完成的1 003例病例資料進行數(shù)據(jù)分析與挖掘，擬定專家問卷調(diào)查表。專家問卷采用半封閉類型、自填方式，請專家根據(jù)自己的專業(yè)知識、實踐經(jīng)驗、對本行業(yè)的了解等方面對有關問題作出判斷、備選指標重要性程度，問卷設計附加欄，讓專家充分發(fā)表自己的意見和建議。咨詢表中術語規(guī)范主要參考《中醫(yī)藥基本名詞》《中醫(yī)證候的國家標準》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》等書對文獻資料中的癥狀用語進行術語規(guī)范。

1.2.2 專家咨詢 通過四輪問卷調(diào)查征求慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)中醫(yī)證候規(guī)范化意見，調(diào)查表通過電子郵件方式發(fā)放、回收。每一輪問卷回收后，通過對各位專家的評估意見進行統(tǒng)計分析、歸類整理，完成下一輪調(diào)查表。其中第四輪專家咨詢請專家組中的9位權威專家對第三輪結果進行進一步評價，最終確定證候診斷標準終稿。

1.2.3 統(tǒng)計指標量化方法 專家對于各項指標、條目的重要性量化為指標重要程度依據(jù)李克5分量表法(5-Likert scale)賦值?？紤]到每位專家對不同問題的權威程度不同，需了解專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為5個等級，熟悉程度系數(shù)分別是0.2～1.0。判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)文獻、參考國外文獻、對國內(nèi)外有關進展的了解、直覺6類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件,進行均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等統(tǒng)計。

表1 第1輪專家一級指標意見集中程度及變異系數(shù)

表2 第1輪專家二級指標意見集中程度及變異系數(shù)

表3 第2輪專家一級指標意見集中程度及變異系數(shù)

2 結果

2.1 研究的可靠性評價

2.1.1 專家基本情況 共有40名專家參與了問卷調(diào)查，年齡最小37歲，最大86歲，平均年齡53歲；從事本專業(yè)工作年限最短8年，最長48年，平均23年。其中全國肝病學會理事31人。

2.1.2 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)即專家問卷調(diào)查表的回收率,其大小說明專家對該項目研究的關心程度。前三輪發(fā)送調(diào)查問卷40份，回收40份；第四輪發(fā)送調(diào)查問卷9份，回收9份。四輪咨詢的專家積極系數(shù)為100%，說明專家對本項研究給予了高度重視。

2.1.3 專家的權威程度 專家的權威程度(Cr)一般由專家評價指標的判斷依據(jù)(Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)2個因素決定。因前三輪調(diào)查專家基本相同,故取第一輪及第四輪專家進行統(tǒng)計即可說明問題。第一輪調(diào)查專家平均權威程度：Cr=0.94。第四輪調(diào)查專家平均權威程度Cr=0.945。說明專家在本專業(yè)的理論和實踐均具有較高水平。

表4 第2輪專家二級指標意見集中程度及變異系數(shù)

表5 第3輪專家對診斷標準的評價

2.2 研究指標評價

2.2.1 專家意見集中程度 專家意見包括三類,一為對慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)常見證型(即確定一級指標)的評價;二為對各證型主次癥(即確定二級指標)的評價，三為對證候診斷標準的評價。專家意見的集中程度主要為均數(shù)，均數(shù)越大，其對應指標的重要性越高；“滿分比”是指:認為該指標給滿分的專家占專家總數(shù)的百分比，滿分比作為均數(shù)的補充指標，滿分比越大，說明該指標也越重要。第1輪一級指標評價見表1(僅列出均數(shù)≥3.0，變異系數(shù)≤0.4的指標)，二級指標評價見表2(僅列出均數(shù)排在前七的指標，由于復合證較復雜，指標放寬至11項)。第2輪一級指標評價見表3(僅列出均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.4的指標)，二級指標評價見表4(僅列出均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.4的指標，在滿足上述要求前提下，主癥取3個，次癥取4～5個)。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)(CV)說明專家對各指標相對重要性的波動程度，或者說是協(xié)調(diào)程度，相互比較，變異系數(shù)越小，專家的協(xié)調(diào)程度越高。詳見表1-表4。

專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)說明m個專家對全部指標的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好。χ2檢驗旨在評價結論的可信度。見表7。

2.2.3 評價指標篩選 經(jīng)2輪專家意見評價后，一級指標重要性平均得分在3.5分以上者共7項,占總條目的77.8%，7項中除復合證肝郁脾虛兼肝膽濕熱證外變異系數(shù)均<0.3，說明專家觀點趨于一致，結果表明,常見單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、濕熱中阻證、脾虛濕困證。結合第4輪專家意見評價，78%的專家認為肝膽濕熱證與濕熱中阻證應該合并。

從第2輪專家問卷評價結果來看，二級指標變異系數(shù)(CV)<0.4，說明專家觀點趨于一致，意見較為集中，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)0.305，χ2值179.172，P<0.05，說明專家意見協(xié)調(diào)性尚好，整體指標評價結果可取。

表6 第4輪專家對診斷標準的評價

第3、4輪專家意見評價后，取反對率在30%以下的作為診斷標準，結果參看表5-6。

表7 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分布表

注：P<0.05。

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來源于十五攻關項目，全國多中心臨床采集而來，在數(shù)據(jù)挖掘之后，進行4輪德爾菲法專家咨詢，采取匿名方式廣泛征求專家意見，經(jīng)反復多次的信息交流和反饋，使專家意見趨向一致，得出慢乙肝(ALT≥2×ULN)證候診斷標準。做到主觀和客觀的有效結合，既保證研究結果相對客觀，又充分考慮專家經(jīng)驗判斷。

3.1 慢乙肝(ALT≥2×ULN)證型方面 慢性乙型肝炎病機復雜，辨證標準至今尚未統(tǒng)一，業(yè)內(nèi)缺乏共識。從84年至今,國內(nèi)5次專業(yè)會議對該病的證型標準分為4～6型不等，文獻研究將該病的證型統(tǒng)計為70～299種不等[1-2]。存在臨床實際的靈活復雜性和理論的嚴重脫節(jié)，不利于指導臨床及科研。本研究經(jīng)4輪專家意見評價后得出該病常見的單一證型有肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝血瘀阻證、肝腎陰虛證、脾虛濕困證。關于復合證肝郁脾虛兼肝膽濕熱證，雖臨床常見，均數(shù)及滿分比也比較高，重要性不容懷疑，但較其他5型變異系數(shù)大，可見專家之間存在分歧，最終未能納入診斷標準中，考慮可能與以下兩點有關：1)涉及診斷標準，以簡單明了操作性強為主，復合證相對復雜，不便臨床操作；2)目前診斷標準以單一證型為主，臨床復合證雖常見，但兼證錯雜，組合較多，僅列出一種作為診斷標準，欠妥當。有待以后另作補充。

3.2 慢乙肝(ALT≥2×ULN)主次癥方面 4輪專家咨詢，除了對“十一五”的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行篩選，每一輪亦加入了部分專家的補充意見，參與下一輪的再評價，使結果更加全面，既不脫離臨床實際，又符合中醫(yī)經(jīng)驗辨證這一特色。主次癥的確立，大多數(shù)專家認可以均數(shù)高低排序，主癥控制在3個，次癥4～5個為宜。

3.3 慢乙肝(ALT≥2×ULN)診斷標準方面 大多數(shù)專家認為各證型具備所有主癥者，能確立該證型的診斷，而次癥條目雖多，但僅以全部次癥就能診斷該證型的占少數(shù)，可見主次癥在證候診斷上重要性是不同的。本研究基于臨床客觀數(shù)據(jù)，結合專家咨詢，用相對簡單的主次癥組合方式明確了慢乙肝(ALT≥2×ULN)的常見證候診斷標準，更適合于臨床應用。

通過4輪的專家咨詢，慢性乙型肝炎(ALT≥2×ULN)診斷標準基本得到確定，其有效性有待于進一步的臨床驗證。

[1]葉永安,江鋒,趙志敏,等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(3):256-258.

[2]王天芳,吳秀艷,趙燕,等.基于經(jīng)驗辨證的抑郁癥、慢性乙型肝炎及慢性腎功能衰竭證候與證候要素分布特點的研究[J].云南中醫(yī)學院學報,2008,31(3):13-20.

(2015-08-20收稿 責任編輯：洪志強)

Research on Syndrome Diagnosis Criteria for Chronic Hepatitis B (ALT≥2ULN) by Delphi Approach

Ru Shuying, Ye Yong'an

(DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Objective: This study aims to investigate the common syndromes diagnosis criteria for chronic hepatitis B (ALT≥2ULN) in Delphi approach. Methods: Based on 1 003 previous cases that were publicized in “National 15 Major Pesearch Projects” in China, the study collected data and used Delphi approach to consult liver experts all over the country, including chronic hepatitis B common syndromes, primary and secondary symptoms, diagnostic criteria, etc. Results: Active coefficient of the experts was 100%, and their authority coefficient were 0.94 and 0.945. Conclusion: The common single syndromes of chronic hepatitis B includes liver stagnation and spleen deficiency, dampness-heat of liver and gallbladder, liver blood stasis, yin deficiency of liver and kidney, spleen deficiency and dampness. The diagnostic criteria of each syndrome combines 3 to 4 main and secondary symptoms.

Chronic hepatitis B; Delphi approach; Diagnostic criteria

國家“十一五”重大傳染病防治專項課題(編號：2008ZX10005-006)

葉永安，教授，博士研究生導師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.008