徐驍然,唐修俊,魏在榮,王 波,祁建平,孫廣峰,王達(dá)利

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科,貴州遵義 563000)

雙V-Y推進(jìn)皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

徐驍然,唐修俊△,魏在榮,王 波,祁建平,孫廣峰,王達(dá)利

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科,貴州遵義 563000)

目的 總結(jié)分析拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺損修復(fù)創(chuàng)面、重建指腹的臨床應(yīng)用。方法因所有入選患者均拒絕行游離拇甲瓣移植，采用拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面重建指腹，瓣切取范圍為(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×2.5 cm),供瓣區(qū)直接縫合。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活,指端有保護(hù)性感覺(jué)，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后1例患者指間關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)康復(fù)鍛煉后恢復(fù)正常功能?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均20個(gè)月。皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹逐漸恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，手指功能恢復(fù)滿意。術(shù)后按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)價(jià)試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手指功能：優(yōu)17例，良1例。結(jié)論臨床采用拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣在拇指SⅠ、SⅡ度指端缺損修復(fù)創(chuàng)面、重建指腹，最大程度保留手指長(zhǎng)度及功能，皮瓣修復(fù)效果好，操作簡(jiǎn)便，血供可靠。

外科皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；拇指SⅠ、SⅡ度指端缺損

拇指占手功能的40%～50%，拇指的長(zhǎng)度與功能成正相關(guān)，拇指缺損較多，以外傷性拇指缺損最常見(jiàn)損傷，拇指長(zhǎng)度、外形及功能的缺失嚴(yán)重影響手功能，拇指缺損的修復(fù)與功能重建及保留長(zhǎng)度是整形外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[1]，尤其指端皮膚缺損伴骨外露需用皮瓣修復(fù)[2]。指端缺損修復(fù)方式很多[3]，如殘端修整、復(fù)合移植、游離拇甲瓣等[4]。各種皮瓣修復(fù)均有其優(yōu)點(diǎn)和不足之處,最好的方式是恢復(fù)拇指的長(zhǎng)度及功能。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，斷指再植技術(shù)現(xiàn)已成熟，對(duì)指端粉碎性骨折、挫傷嚴(yán)重、軟組織缺損者不能采用[5]。目前，對(duì)于指尖缺損最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)患者局部受傷的條件及術(shù)者本身的顯微外科技術(shù)選擇合適的方式進(jìn)行修復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，具有損傷小、皮瓣血運(yùn)可靠、術(shù)后指腹感覺(jué)恢復(fù)好，缺點(diǎn)為修復(fù)的面積和范圍較小，移動(dòng)后V形瓣尖端局部會(huì)產(chǎn)生凹陷畸形。雙V-Y皮瓣推進(jìn)皮瓣增加修復(fù)面積及皮瓣的移動(dòng)度，使得指腹的重建更加平順和飽滿，不影響皮瓣血運(yùn)。2009年10月至2013年10月本科按顧玉東拇指缺損方法分類，采用拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)拇指SⅠ、SⅡ度指端缺損重建指腹及感覺(jué)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，其中，男11例，女7例；年齡12～58歲，平均43歲。機(jī)器切割傷10例，重物壓傷2例，機(jī)器絞傷2例，銳器切割傷4例；拇指SⅠ度缺損12例，SⅡ度缺損6例?；颊呔芙^行游離拇甲瓣移植，采用拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面重建指腹，瓣切取范圍為(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×2.5 cm),供瓣區(qū)直接縫合。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)用肥皂或洗手液洗手，采用指根阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后測(cè)量拇指指端缺損面積及長(zhǎng)度，將拇指指骨遠(yuǎn)端銼平，盡可能保留指骨長(zhǎng)度。皮瓣設(shè)計(jì)：先行第一個(gè)V形皮瓣設(shè)計(jì)，使其推進(jìn)時(shí)能夠修復(fù)拇指遠(yuǎn)端指骨外露部分，再在第1個(gè)V形皮瓣近端距離0.5 cm處設(shè)計(jì)第2個(gè)V形皮瓣，使其增加皮瓣推進(jìn)程度，并使得皮瓣推進(jìn)后避免單個(gè)V形瓣推進(jìn)太多后導(dǎo)致V瓣尖端處的凹陷及繼發(fā)性皮膚缺損，第2個(gè)V形瓣的使用可以避免以上缺點(diǎn)，使其術(shù)后拇指腹側(cè)更加豐滿和平順。設(shè)計(jì)好皮瓣后沿設(shè)計(jì)線全程切開(kāi)皮膚，保留筋膜及淺表靜脈，眼科剪徹底松解皮瓣，將影響皮瓣推進(jìn)的纖維剪斷，將皮瓣向指端推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，去除推進(jìn)后多余的皮膚組織并將甲溝重塑，對(duì)合表皮縫合皮瓣，查看皮瓣血供良好后包扎。若皮瓣太緊影響血運(yùn)則需進(jìn)一步松解皮瓣后再次縫合。本組皮瓣范圍為(1 cm×2 cm)～(1.5 cm×3 cm)，拇指軸線方向推進(jìn)1.0～2.0 cm。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予活血化瘀擴(kuò)血管治療，適時(shí)清潔換藥，避免血痂影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后禁煙，室溫保持在22～25 ℃，皮瓣可用40～60 W燈保暖，距離為30～40 cm為宜。術(shù)后2周拆線，拆線后早期進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后1例患者因疼痛拒絕早期功能鍛煉遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)康復(fù)鍛煉后恢復(fù)正常功能?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均20個(gè)月。皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹飽滿外形滿意，有保護(hù)性感覺(jué)。指端指腹無(wú)接觸痛覺(jué)。指端兩點(diǎn)辨別10～12 mm；拇指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0～75°屈伸功能均恢復(fù)滿意。術(shù)后按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)價(jià)試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手指功能：優(yōu)17例，良1例。

典型病例：患者左手拇指SⅠ度缺損拒絕行游離拇甲瓣，創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后，采用雙V-Y皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面重建指腹。術(shù)后皮瓣成活，術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，指腹飽滿外形滿意，未見(jiàn)明顯瘢痕，局部觸摸時(shí)無(wú)疼痛不適，指端兩點(diǎn)辨別10～12 mm；拇指指間關(guān)節(jié)0～75°拇指功能不受影響，指甲生長(zhǎng)好(圖1)。

A：術(shù)前創(chuàng)面；B：皮瓣設(shè)計(jì)；C：術(shù)后即刻；D、E：術(shù)后6個(gè)月，未見(jiàn)明顯瘢痕，指甲生長(zhǎng)好，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)好。

圖1 左手拇指SⅠ度缺損行雙V-Y皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面重建指腹

3 討 論

拇指指端缺損的修復(fù)不僅滿足創(chuàng)面覆蓋，而且不影響關(guān)節(jié)功能及審美學(xué)觀點(diǎn)。保留手指長(zhǎng)度及其功能尤為重要，末節(jié)指骨截肢帶來(lái)嚴(yán)重后果[6]，拇指再造是修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損的最好方法，但受到手術(shù)醫(yī)師顯微外科技術(shù)、社會(huì)因素及患者對(duì)手指功能恢復(fù)的不同要求的影響，若條件允許最好行拇指再造如游離第二足趾、轉(zhuǎn)移正常示指再造拇指、轉(zhuǎn)移鄰近殘指再造拇指等，最大程度的恢復(fù)手指功能，若患者拒絕行拇指再造和再植，那么手指功能重建方式及皮瓣修復(fù)方法的篩選尤為重要。本組采用拇指掌側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面重建指腹。保留手指長(zhǎng)度，其外形接近正常指腹并且重建手指指端皮膚感覺(jué)符合整形外科原則[7]。

皮瓣選擇原則和要求：一般臨床根據(jù)拇指缺損分度、缺損的范圍及功能的要求，選擇合適的皮瓣。在選擇應(yīng)用皮瓣時(shí)應(yīng)全面考慮，應(yīng)根據(jù)拇指SⅠ、SⅡ度缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)權(quán)衡應(yīng)用，若能用非主干血管皮瓣修復(fù)的，則不用主干血管皮瓣修復(fù)，若能用局部皮瓣修復(fù)的，則不用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)。拇指捏持功能有賴于指腹飽滿、耐磨及良好的感覺(jué)功能，局部島狀皮瓣修復(fù)后供瓣區(qū)需要植皮[8]或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[9]，采用單個(gè)V-Y推進(jìn)若移動(dòng)距離較大則可能出現(xiàn)血供障礙，而且移動(dòng)后V型瓣尖端局部會(huì)產(chǎn)生凹陷畸形，局部瘢痕靠瘢痕愈合，術(shù)后可能出現(xiàn)觸痛等。因此，對(duì)拇指SⅠ、SⅡ度缺損的修復(fù)，選用局部指腹側(cè)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)較好，這些皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性均良好，無(wú)需吻合的神經(jīng)，特別是拇指指腹的感覺(jué)恢復(fù)非常重要。不影響虎口的外形和拇指內(nèi)收外展及對(duì)掌功能。

手術(shù)注意事項(xiàng)：V-Y皮瓣切取指掌側(cè)淺靜脈可向近端松解，不影響皮瓣的推進(jìn)時(shí)，盡量保留淺表靜脈避免皮瓣靜脈回流受阻；當(dāng)修復(fù)長(zhǎng)度在1．5～2.0 cm時(shí)，盡可能多攜帶周圍軟組織避免血管、神經(jīng)損傷，或者將指間關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲進(jìn)行修復(fù)；術(shù)后需早期進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉；修復(fù)長(zhǎng)度大于2 cm時(shí)應(yīng)慎重使用V-Y皮瓣，指端軟組織挫傷嚴(yán)重則改用指固有動(dòng)脈皮瓣或其他修復(fù)方式[10]。

雙V-Y皮瓣手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)：(1)雙V-Y皮瓣擴(kuò)大應(yīng)用范圍，增加創(chuàng)面修復(fù)面積；(2)皮瓣血供豐富、安全可靠，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相同，外觀自然、耐磨；(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，取材方便，創(chuàng)傷小且無(wú)需斷蒂、吻合神經(jīng)；(4)皮瓣以皮下筋膜為蒂，不損傷主干血管。皮瓣選擇注意事項(xiàng)及皮瓣缺點(diǎn)：(1)V-Y皮瓣適用于指腹組織量較多且無(wú)挫傷的患者，皮瓣修復(fù)面積有限，只適合修復(fù)長(zhǎng)度在1．5～2 cm以內(nèi)、面積在2 cm×1.5 cm以內(nèi)的指端軟組織缺損；(2)不適用于拇指以側(cè)方缺損為主的創(chuàng)面；(3)拇指SⅢ、SⅣ度以上缺損不宜使用上述方法。

本組病例經(jīng)門診、電話、信訪隨訪后，所有患者均能從事體力勞動(dòng)及本職工作，皮瓣感覺(jué)與健康手指無(wú)明顯差別，皮瓣外形可、指腹飽滿，術(shù)后無(wú)直線瘢痕形成，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，該方法是修復(fù)拇指指端缺損及指腹重建理想方法之一。

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驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.09.032

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？苹鹳Y助項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。

徐驍然(1988-)，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事整形與創(chuàng)面修復(fù)研究。

△通訊作者，Tel：13688526767；E-mail：xiujunsszx@163.com。

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1671-8348(2015)09-1249-03

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