張國(guó)剛

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

參附注射液治療30例膿毒癥患者的臨床觀(guān)察

張國(guó)剛

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

目的觀(guān)察參附注射液對(duì)膿毒癥患者的臨床療效并探討其對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的作用機(jī)制。方法將60例診斷為膿毒癥的患者按隨機(jī)法分成兩組各30例。其中治療組采用SSC拯救膿毒癥戰(zhàn)役經(jīng)典治療+參附注射液，對(duì)照組采用SSC推薦的經(jīng)典治療。在入選當(dāng)天和療程結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、并抽取靜脈血測(cè)定觀(guān)察指標(biāo)，觀(guān)察治療前后各指標(biāo)，包括CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、血清白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、IgG、IgM等的變化。結(jié)果兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、IL-6水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，治療后治療組APACHEⅡ評(píng)分、IL-6、CRP、IgM水平均明顯下降，而IgG CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論參附注射液能夠維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能，從而對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后具有較好的臨床療效。

膿毒癥 參附注射液 免疫紊亂

膿毒癥是指因感染或有高度可疑感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是危重病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克及多臟器功能障礙綜合征而威脅患者生命［1-2］。膿毒癥以全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)，現(xiàn)代研究認(rèn)為免疫細(xì)胞的凋亡引起的免疫功能紊亂（主要表現(xiàn)為抑制）亦是導(dǎo)致膿毒癥患者預(yù)后差的重要原因。國(guó)外研究也表明，膿毒癥發(fā)生時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)狀態(tài)處于免疫細(xì)胞過(guò)度激活和淋巴細(xì)胞受抑制的紊亂狀態(tài)［3］。膿毒癥時(shí)機(jī)體的特點(diǎn)主要是特異性免疫功能受到抑制而非特異性免疫系統(tǒng)卻高度活躍，因此對(duì)膿毒癥時(shí)機(jī)體免疫狀態(tài)的調(diào)控成為目前治療的熱點(diǎn)［4］。研究表明參附注射液對(duì)慢性再生障礙性貧血、腫瘤化療后等患者具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，但它在膿毒癥治療中是否具有調(diào)節(jié)患者免疫功能的作用尚不明確?；诖?，本研究通過(guò)觀(guān)察參附注射液對(duì)30例膿毒癥患者的治療，觀(guān)察患者免疫學(xué)指標(biāo)的變化，初步探討參附注射液通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能而改善膿毒癥患者預(yù)后的機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~80歲；符合膿毒癥中醫(yī)證候陽(yáng)氣暴脫診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療者；3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑者；患有免疫系統(tǒng)疾病的患者；對(duì)參附注射液過(guò)敏的患者。

1.2 臨床資料 選取2012年10月至2013年10月在本院ICU住院治療的膿毒癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。其中治療組男性14例，女性16例；平均年齡（50.50±17.20）歲；平均體質(zhì)量（68.30±16.50）kg；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（22.56±2.65）分；中醫(yī)癥狀積分（15.44±2.65）分。對(duì)照組男性18例，女性12例；平均年齡（50.50±17.25）歲；平均體質(zhì)量（65.20± 15.10）kg；急性生理學(xué)及APACHEⅡ評(píng)分（25.10±2.82）分；中醫(yī)癥狀積分（15.46±2.82）分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者常規(guī)治療參照《2012年成人嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》［7］，包括原發(fā)病的治療、積極抗感染、液體復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物及各臟器支持等對(duì)癥支持治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用SSC推薦的經(jīng)典治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液150 mL，靜脈滴注，速度為100 mL/h，每日1次。兩組患者療程均為2周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 分別于治療前后進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和中醫(yī)證候積分，并抽取靜脈血進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，觀(guān)察治療前后各指標(biāo)的變化，包括白細(xì)胞、T細(xì)胞亞群、血清白介素水平、免疫球蛋白系列、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。

1.5 中醫(yī)癥狀療效評(píng)定 以自擬中醫(yī)癥狀評(píng)分表得分為參考指標(biāo)，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P為雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較治療后治療組、對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分分別為（18.62± 6.16）分、（18.81±5.80）分，均顯著低于治療前 （P＜0.01），治療組下降更明顯（P＜0.05）。

2.2 兩組膿毒癥患者治療后中醫(yī)癥狀療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組中醫(yī)癥狀改善總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組膿毒癥患者治療后中醫(yī)癥狀療效比較（n）

2.3 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組CD8+、IL-6、CRP、IgG、IgM水平均較治療前改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較亦有明顯差異（P＜0.05）。治療組治療組CD4+水平較治療前明顯改善（P＜0.05），對(duì)照組無(wú)改善（P＞0.05）。

表2 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間C D 4+C D 8+I L -6（p g / m L）W B C（× 1 09/ L）I g G I g M C R P（m g / L）治療組 治療前（n = 3 0） 治療后對(duì)照組 治療前3 0 2 ± 1 9 7 2 0 8 ± 1 0 3 8 6 . 8 9 ± 2 5 . 6 7 3 7 8 ± 2 8 4*△2 7 8 ± 1 2 0*△5 4 . 2 5 ± 2 8 . 7 2*△2 8 9 ± 1 9 0 2 0 5 ± 1 0 8 8 7 . 3 7 ± 2 5 . 2 7 1 5 . 2 9 ± 2 . 4 9 8 . 7 8 ± 1 . 8 8*△1 5 . 9 0 ± 2 . 6 1 1 1 . 6 7 ± 3 . 3 4 2 5 . 8 0 ± 5 . 4 9*△1 2 . 2 4 ± 3 . 1 4 2 . 6 6 ± 0 . 7 2 1 2 3 . 7 1 ± 4 3 . 0 2 1 . 0 3 ± 0 . 1 6*△7 9 . 5 0 ± 4 9 . 2 2*△2 . 7 3 ± 0 . 7 2 1 1 0 . 3 9 ± 3 0 . 0 8（n = 3 0） 治療后3 2 0 ± 2 3 3 2 3 0 ± 1 3 8*7 3 . 4 5 ± 3 1 . 0 4*9 . 5 5 ± 2 . 2 4*1 7 . 4 8 ± 2 . 8 4*1 . 6 4 ± 0 . 4 0*9 6 . 8 7 ± 8 0 . 0 5*

3 討 論

膿毒癥是由嚴(yán)重感染引起的，嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)受到細(xì)菌內(nèi)毒素的刺激，進(jìn)而引起多種生物級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致。這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)過(guò)程，此過(guò)程中有各種細(xì)胞因子、趨化因子的參與，因此早期表現(xiàn)為促炎介質(zhì)過(guò)度釋放的炎癥反應(yīng)［8］。正常情況下，機(jī)體在釋放促炎介質(zhì)的同時(shí)產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，來(lái)抵制促炎介質(zhì)過(guò)度釋放而對(duì)機(jī)體各組織細(xì)胞的損傷，使促炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)維持平衡在狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境才能保持穩(wěn)定狀態(tài)，從而減少對(duì)組織細(xì)胞損傷。在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，而促炎與抗炎是否處于平衡狀態(tài)決定了患者的預(yù)后［9］。膿毒癥的這種獨(dú)特的級(jí)聯(lián)反應(yīng)還有凝血-纖溶系統(tǒng)改變［10-11］以及細(xì)胞凋亡等變化。隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的越來(lái)越重視，在對(duì)膿毒癥更深入的研究中，發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者的機(jī)體中出現(xiàn)較多有免疫抑制作用的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損傷，出現(xiàn)免疫功能抑制或“麻痹”，具體表現(xiàn)為殺菌抑菌能力下降，抗原功能減弱等對(duì)感染的免疫防御能力明顯降低。本臨床觀(guān)察結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了在膿毒癥患者體內(nèi)，全身炎癥反應(yīng)和免疫抑制作用一直存在，具體表現(xiàn)為血清IL-6、IL-10和CRP水平明顯升高，CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞明顯降低。

參附注射液具有益氣溫陽(yáng)，振奮心陽(yáng)，回陰救逆，益氣固脫，溫通心脈等多種作用。臨床上主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證，或陽(yáng)氣虛所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹證。方中紅參性味甘溫，功能振奮元?dú)猓鏆夤堂?，回?yáng)救急，又善補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣生血，為扶正補(bǔ)虛之第一要藥，含有多種人參皂苷，能抗休克、抗疲勞、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。附子辛熱，純陽(yáng)燥烈，補(bǔ)火助陽(yáng)，可通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽(yáng)氣，上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，有“回陽(yáng)救逆第一藥”之稱(chēng)。因?yàn)槟摱景Y的臨床特點(diǎn)主要是炎癥反應(yīng)過(guò)程，發(fā)熱是其主要癥狀，因此中醫(yī)將膿毒癥歸為“外感熱病”“傷寒”“溫毒”范疇內(nèi)，姜良鐸等也認(rèn)為膿毒癥主要是由正氣不足、毒熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯、腑氣不通等引起［12］。劉清泉等［13］提出膿毒癥的基本病機(jī)是“正虛毒損，絡(luò)脈閉阻”，認(rèn)為膿毒癥發(fā)病多數(shù)由外來(lái)毒邪引起，毒邪侵入人體，集聚體內(nèi)，日久引發(fā)內(nèi)生毒邪大量產(chǎn)生并蓄積，造成機(jī)體的氣血運(yùn)行失調(diào)和臟腑功能的紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣機(jī)嚴(yán)重逆亂，陰陽(yáng)之氣驟然不相順接，陰陽(yáng)離決等脫證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“壯火氣衰”，故病程中亦可見(jiàn)發(fā)熱，甚至是高熱，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)煩躁、喘急，神昏，大汗，汗出肢冷，脈微欲絕等危侯，是陽(yáng)氣隨汗外泄而致，中醫(yī)將其歸為陽(yáng)氣暴脫證型?；诖耍P者選用參附注射液起到益氣溫陽(yáng)扶正、回陽(yáng)救逆的作用防治膿毒癥，以達(dá)到補(bǔ)氣通陽(yáng)，恢復(fù)絡(luò)脈通暢、充盈滿(mǎn)溢的正常狀態(tài)，有利于抵抗外邪，防止內(nèi)生毒邪聚集而進(jìn)一步損傷機(jī)體。

本研究中觀(guān)察兩組的患者經(jīng)治療后其APACHEⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候積分、IL-6、CRP水平及IgM均下降，而IgG、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，參附組較對(duì)照組對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的作用更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示參附注射液能夠促使膿毒癥患者體內(nèi)促炎/抗炎因子的水平達(dá)到平衡狀態(tài)，雙向調(diào)節(jié)膿毒癥免疫功能，減輕膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)程度，從而改善膿毒癥患者的總體病情及預(yù)后。

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1004-745X（2015）07-1268-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.056

2014-10-15）