楊 新?？谑腥嗣襻t(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院海港門(mén)診 海口 570311

88例腦外傷患者急診救治及護(hù)理效果

楊 新
?？谑腥嗣襻t(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院海港門(mén)診 ?？?570311

目的 觀察我院88例腦外傷患者急診救治及護(hù)理效果，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 2013-02—2013-10收治的88例腦外傷患者，納入觀察組，并選取我院2012-10—2013-02收治的88例腦外傷患者，納入對(duì)照組，均實(shí)施急診救治，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組接受循證護(hù)理，比較2組患者生存情況。 結(jié)果 觀察組72例（81.8％）接受急診手術(shù)治療，對(duì)照組75例（85.2％）接受急診手術(shù)治療；觀察組治愈率為51.1％，顯著高于對(duì)照組的11.4％，其病死率、重殘率、中殘率及植物生存率均低于后者（P＜0.05）。12例病死患者均死于多器官功能衰竭、循環(huán)衰竭或呼吸衰竭。 結(jié)論 完善的院前急救、院內(nèi)救治策略和全面的循證護(hù)理能夠縮短患者的急救時(shí)間、促進(jìn)患者的恢復(fù)，對(duì)降低腦外傷患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善其生存質(zhì)量具有重要意義。

腦外傷；急診救治；護(hù)理

腦外傷由外力導(dǎo)致，隨著交通的發(fā)展和建筑施工量的增加，該病發(fā)病率不斷增加，其病情多變，并發(fā)癥和病死率均較高，因此，及時(shí)的臨床急救和有效的護(hù)理是保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。循證護(hù)理是遵循證據(jù)的臨床護(hù)理，近年來(lái)在急診病例的護(hù)理中得到了廣泛應(yīng)用［2］。為探討腦外傷的急診救治及護(hù)理策略，筆者對(duì)我院2012-10—2013-10收治的176例腦外傷患者進(jìn)行了對(duì)照研究，并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012-10—2013-10收治的176例腦外傷患者，均經(jīng)X線平片、頭顱CT及MRI掃描確診［3］，按照其入院后護(hù)理方案分為觀察組及對(duì)照組，其中觀察組接受循證護(hù)理，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。觀察組男49例，女39例；年齡16～68歲，平均（42.5±6.4）歲；致傷原因：車(chē)禍傷48例，跌落傷9例，鈍器傷17例，其他14例，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分（10.2±3.3）分；受傷至就診時(shí)間（152.0±25.8）min；病理分型：顱內(nèi)血腫33例，硬膜下及硬膜外血腫35例，腦挫裂傷20例。對(duì)照組男51例，女37例，年齡17～71歲，平均（41.9±5.2）歲；致傷原因：車(chē)禍傷45例，跌落傷13例，鈍器傷16例，其他14例；GCS評(píng)分（10.1±4.0）分；受傷至就診時(shí)間（155.2±27.1）min；病理分型：顱內(nèi)血腫35例，硬膜下及硬膜外血腫29例，腦挫裂傷24例。2組患者年齡、性別、GCS評(píng)分、致傷原因等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 急診救治

1.2.1 院前急救：接診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即進(jìn)行病情詢(xún)問(wèn)及判斷，對(duì)患者致傷原因、受傷時(shí)間等情況進(jìn)行初步了解，并按照其表現(xiàn)初步鑒別損傷部位［4］：①昏迷后曾出現(xiàn)清醒期，考慮硬膜下及硬膜外血腫；②頭痛、對(duì)光反應(yīng)遲緩、嘔吐、雙瞳散大，考慮顱內(nèi)血腫；③若出現(xiàn)②中癥狀并伴發(fā)熱，考慮腦挫裂傷。針對(duì)患者損傷部位，在常規(guī)包扎、止血、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、補(bǔ)液支持的基礎(chǔ)上，給予針對(duì)性緊急處理，并保護(hù)外露腦組織，防止二次受傷，必要時(shí)可實(shí)施氣管插管、鎮(zhèn)靜劑，若出現(xiàn)腦疝指征則及時(shí)預(yù)防性應(yīng)用甘露醇。1.2.2 院內(nèi)急救：患者被送至醫(yī)院后立即接受急診檢查、CT掃描，確定損傷部位，并對(duì)其他部位的合并傷進(jìn)行科室協(xié)調(diào)處理。若患者有手術(shù)指征，則在確診后立即送入手術(shù)室，對(duì)血腫和壞死腦組織進(jìn)行清除，若存在明顯腦組織腫脹則酌情實(shí)施去骨瓣減壓或引流；若患者無(wú)明顯手術(shù)指征，則送至重癥監(jiān)護(hù)（ICU）病房，行常規(guī)對(duì)癥支持治療和遲發(fā)型血腫預(yù)防治療［5］，并對(duì)其生理指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.3 護(hù)理方案

1.3.1 常規(guī)護(hù)理：對(duì)照組患者入院后或術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理方案包括：①生理體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及瞳孔狀況，對(duì)其脈搏、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度及顱內(nèi)壓進(jìn)行觀察，若上述體征出現(xiàn)明顯變化則及時(shí)呼叫醫(yī)生進(jìn)行處理；②肢體活動(dòng)觀察：觀察患者上下肢是否出現(xiàn)偏癱癥狀。

1.3.2 循證護(hù)理：觀察組患者入院后或術(shù)后接受循證護(hù)理，護(hù)理方案包括：①按時(shí)清理呼吸道：囑患者保持側(cè)臥位，每隔一定時(shí)間對(duì)患者呼吸道血塊、分泌物或嘔吐物進(jìn)行清理，防止呼吸道梗阻或嘔吐物誤吸；②補(bǔ)充血容量：建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止休克和腦細(xì)胞代謝受阻的發(fā)生，若患者出現(xiàn)血壓或顱內(nèi)壓升高，則給予20％甘露醇靜滴，以降低腦水腫的發(fā)生率［6］；③止血包扎：對(duì)患處進(jìn)行包扎，并將離體皮膚保留以備手術(shù)，保證出血處的清潔，防止感染；④心理護(hù)理：向患者及家屬講述該病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，解決突發(fā)傷害導(dǎo)致的心理防御反應(yīng)，使患者的情緒穩(wěn)定，減輕其焦慮、躁狂情緒，增加治療配合度；⑤其他護(hù)理：口腔護(hù)理2次／d，預(yù)防口腔或肺部感染；對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行定時(shí)膀胱沖洗，預(yù)防泌尿系感染；定時(shí)幫助患者翻身、受壓部位按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 于患者出院前進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，包括病死、重殘、中殘、治愈和植物生存狀態(tài)，并記錄其病死原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料以n（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組72例（81.8％）接受急診手術(shù)治療，對(duì)照組75例（85.2％）接受急診手術(shù)治療。觀察組治愈率為51.1％，顯著高于對(duì)照組的11.4％，其病死率、重殘率、中殘率及植物生存率均低于后者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。12例病死患者均死于多器官功能衰竭、循環(huán)衰竭或呼吸衰竭。

表1 2組患者臨床效果比較［n（％）］

3 討論

腦外傷是一種損害十分嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速的創(chuàng)傷，多遺留永久性神經(jīng)功能障礙，對(duì)患者生存、生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重危害［7］。研究表明，傷后60min內(nèi)進(jìn)行急診救治是保證患者生存率的關(guān)鍵，而隨著受傷時(shí)間的增加，患者病死率呈顯著上升趨勢(shì)［8］，因此，早期的準(zhǔn)確診斷和急診治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。同時(shí)，Sarani等［9］指出，腦外傷患者并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致其預(yù)后較差的重要因素，提示在治療期間預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理有助于患者預(yù)后的改善。

張皓等［10］指出，腦外傷患者接受手術(shù)治療后，其生存率可得到明顯改善，在急診救治中，筆者總結(jié)了如下體會(huì)：（1）重視院前急救。良好的院前急救措施和準(zhǔn)確的早期判斷有助于患者癥狀得到第一時(shí)間的控制，對(duì)防止病情惡化、提高生存率起到了有效保證，且能夠?yàn)樵簝?nèi)急救的檢查節(jié)省時(shí)間，縮短患者在各檢查環(huán)節(jié)消耗的時(shí)間；（2）遵循優(yōu)先保證生存原則。腦外傷患者往往伴有身體多處損傷［11］，此時(shí)正確判斷治療主次是降低其病死率的關(guān)鍵，首要措施是保證呼吸道的通暢，本例12例病死患者中，多數(shù)患者死于呼吸衰竭，提示及時(shí)有效的輔助呼吸、心肺復(fù)蘇是早期治療的關(guān)鍵；（3）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在急診救治中，可早期開(kāi)放2條或以上的大靜脈通道，并持續(xù)輸注高滲鹽水、林格氏液等液體［12］，以起到液體復(fù)蘇、預(yù)防腦繼發(fā)損傷的作用，同時(shí)，靜脈通道的開(kāi)放有助于患者體征變化時(shí)的及時(shí)輸液處理，對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的患者效果較好［13］；（4）并發(fā)癥的處理。在患者生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)對(duì)全身其他并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理，以防止全身各器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。在急診救治的前提下，合理、有效的循證護(hù)理有助于改善患者的預(yù)后質(zhì)量，以鞏固質(zhì)量效果、促進(jìn)患者恢復(fù)，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）循證應(yīng)用：針對(duì)腦外傷患者常出現(xiàn)的意識(shí)、體征變化，判斷患者病情嚴(yán)重程度，制定護(hù)理方案；（2）預(yù)防感染：由于術(shù)后鼻漏、耳漏等原因，患者往往自覺(jué)不適并自行擦拭，這極大的提高了患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［14］，而感染的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腦水腫的加重，因此，應(yīng)注重對(duì)患者的關(guān)注，囑其詳細(xì)表達(dá)不適情況，并保證創(chuàng)面清潔；（3）營(yíng)養(yǎng)支持：腦外傷患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等癥狀，加重體液流失［15］，應(yīng)進(jìn)行早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)其恢復(fù)。

綜上所述，完善的院前急救、院內(nèi)救治策略和全面的循證護(hù)理能夠縮短患者的急救時(shí)間、促進(jìn)患者的恢復(fù)，對(duì)降低腦外傷患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善其生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］Lucas MR.What Brain Tumor Patients and Their Families Have Taught Me［J］.Journal of Neuroscience Nursing，2013，45（3）：171-175.

［2］Hernandez AM，Roguski M，Qiu RS，et al.Surgeons＇Perspectives on Optimal Patient Positioning During Simultaneous Cranial Procedures and Exploratory Laparotomy［J］.Southern medical journal，2013，106（12）：679-683.

［3］趙明仙，高麗仙.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在顱腦外傷患者中應(yīng)用的效果分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2011，27（6）：20-21.

［4］王漢東，馬馳原.重視顱腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（11）：1 081-1 082.

［5］Brummel NE，Jackson JC，Girard TD，et al.A combined early cognitive and physical rehabilitation program for people who are critically ill：the activity and cognitive therapy in the intensive care unit（ACT-ICU）trial［J］.Physical therapy，2012，92 （12）：1 580-1 592.

［6］張明，馬寶俊，龔翔，等．急性重型顱腦外傷的院前急救分析研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，（5）：649-650.

［7］McClure J.The role of causal attributions in public misconceptions about brain injury［J］.Rehabilitation psychology，2011，56（2）：85.

［8］徐航．烏魯木齊市冬季嚴(yán)重腦外傷患者的急救及預(yù)后的回顧性病例對(duì)照分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（10）：2 406-2 408.

［9］Sarani B，Mehta S，Ashburn M，et al.Evolution of operative interventions by two university-based surgical teams in Haiti during the first month following the earthquake［J］.Prehosp Disaster Med，2011，26（3）：206-211.

［10］張皓，張小年，山磊，等．腦外傷患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)及康復(fù)療效分析［J］.中國(guó)康復(fù)，2010，25（2）：90-92.

［11］勵(lì)建安.腦外傷康復(fù)的現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（12）：1 095-1 097.

［12］Giacino J，F(xiàn)ins JJ，Machado A，et al.Central thalamic deep brain stimulation to promote recovery from chronic posttraumatic minimally conscious state：challenges and opportunities ［J］.Neuromodulation：Technology at the Neural Interface，2012，15（4）：339-349.

［13］鮮華，李捷，劉斌，等．遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在重型腦外傷院前救治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（8）：747-749.

［14］Chalya PL，Mabula JB，Dass RM，et al.Pattern of childhood burn injuries and their management outcome at Bugando Medical Centre in Northwestern Tanzania［J］.BMC research notes，2011，4（1）：485.

［15］王曉燕.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重度顱腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29 （1）：65-66.

（收稿2014-04-05）

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