符國(guó)良 孟志斌 李 俊

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科 海口 570102

·醫(yī)療技術(shù)·

顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床應(yīng)用及效果觀察

符國(guó)良 孟志斌 李 俊

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科 ?？?570102

目的 觀察顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的效果，并探討其臨床應(yīng)用前景。 方法 選取我院2007-01—2012-01收治的155例CSR患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，分別接受顯微鏡輔助頸前路手術(shù)及保守治療，對(duì)比2組患者的臨床療效。 結(jié)果 2組治療后JOA評(píng)分均顯著上升，觀察組JOA評(píng)分上升更為顯著；觀察組優(yōu)良率93.5％，對(duì)照組73.1％，觀察組RIS優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；2組患者治療后VAS評(píng)分均顯著下降，觀察組下降程度更為顯著；隨訪(fǎng)中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療可有效改善CSR患者神經(jīng)根壓迫癥狀，且安全性良好，對(duì)于臨床癥狀明顯、病程較長(zhǎng)等存在手術(shù)指征的患者建議及時(shí)采取該方法 治療，以改善患者的預(yù)后，保證其生活質(zhì)量。

顯微鏡；頸前路手術(shù)；神經(jīng)根型頸椎??；臨床效果

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervicalspondylotic radiculopathy，CSR）是由單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受刺激、受壓導(dǎo)致的疾病，占頸椎病發(fā)病率的65％以上，主要表現(xiàn)為脊神經(jīng)根分布區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射障礙［1］。目前臨床針對(duì)CSR主要以手術(shù)治療為主，保守治療對(duì)病程短的患者效果較好，但對(duì)病程較長(zhǎng)的患者療效較差。近年來(lái)，有學(xué)者指出，經(jīng)頸前路實(shí)施椎間盤(pán)切除及減壓可取得確切的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。為進(jìn)一步降低患者的并發(fā)癥，選取我院2007-01—2012-01收治的77例CSR患者實(shí)施了顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療，現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)論 報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007-01—2012-01收治的155例CSR患者，均出現(xiàn)麻木、疼痛等典型根性癥狀，且經(jīng)X線(xiàn)平片、MRI檢查確診［3］，排除：（1）合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器官疾病；（3）合并其他類(lèi)型頸椎?。唬?）有頸椎手術(shù)史。在患者簽署知情同意書(shū)后，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組及對(duì)照組，其一般資料對(duì)比見(jiàn)表1。2組患者年齡、性別、病程、病變節(jié)段等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療：對(duì)照組患者接受保守治療，治療方案包括：①絕對(duì)臥床：囑患者保持絕對(duì)臥床，日常全部生活活動(dòng)均在病床上進(jìn)行；②頸椎牽引：選擇仰臥位枕頜牽引法，按照患者體質(zhì)量的8％選擇牽引物重量，每次牽引持續(xù)3h，每日早晚各1次；③藥物治療，半個(gè)月為一療程：10mg地塞米松靜推，加250mL 20％甘露醇注射液靜滴，1次／d，；30mL丹參注射液加入250mL 10％葡萄糖注射液中靜滴，1次／d。時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.2 顯微鏡輔助頸前路手術(shù)：觀察組患者接受顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療：①術(shù)前準(zhǔn)備：行氣管插管，給予吸入麻醉，仰臥位，頸部后仰、頭面部向左側(cè)傾斜；②術(shù)中操作：取右頸前路切口，鈍性分離血管鞘及內(nèi)臟鞘間隙，用自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)，使頸椎體前緣暴露；在C型臂下對(duì)頸椎側(cè)位進(jìn)行透視定位；顯微鏡下清除突出之椎間盤(pán)組織至后縱韌帶，磨除椎間盤(pán)上、下終板組織，并實(shí)施后側(cè)方潛行減壓；確認(rèn)椎間盤(pán)取出完整、椎管無(wú)壓迫后，使用撐開(kāi)器將病變間隙撐開(kāi)，植入合適的髂骨塊或鈦籠植骨支撐椎體，前路再用鈦板固定；留置引流管，縫合切口；③術(shù)后處理：術(shù)后2d可拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物1d，術(shù)后3d佩戴頸托下地行走。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者治療后6個(gè)月對(duì)其治療效果進(jìn)行觀察：（1）采用JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率（RIS）對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］：RIS＝（治療后JOA-治療前JOA）／（17-治療前JOA）×100％，優(yōu)：RIS＞75％，良：50％＜RIS≤75％，中：25％＜RIS ≤50％，差：RIS≤25％，優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）／總例數(shù)×100％；（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)其疼痛改善程度進(jìn)行比較［6］，VAS評(píng)分共分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛；（3）復(fù)查觀察組患者術(shù)后CT及MRI圖像，并與術(shù)前圖像進(jìn)行對(duì)比。

1.4 隨訪(fǎng) 對(duì)2組患者進(jìn)行1a的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)中觀察其不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效判定 觀察組治療前JOA評(píng)分13.1±1.7，治療后15.9±1.5；對(duì)照組治療前JOA評(píng)分13.3±1.9，治療后14.2±2.0，2組患者治療后JOA評(píng)分均顯著上升，觀察組JOA評(píng)分上升更為顯著（P＜0.05）。觀察組RIS優(yōu)58例，良14例，中4例，差1例，優(yōu)良率93.5％；對(duì)照組RIS優(yōu)30例，良27例，中16例，差5例，優(yōu)良率73.1％，觀察組RIS優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（χ2＝7.054，P＜0.05）。

2.2 疼痛改善情況 觀察組VAS評(píng)分治療前7.9±1.3，治療后3.2±0.8；對(duì)照組治療前7.6±1.7，治療后4.5±1.0，2組患者治療后VAS評(píng)分均顯著下降，觀察組下降程度更為顯著（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后復(fù)查結(jié)果 術(shù)前觀察組CT顯示病變椎間盤(pán)明顯向側(cè)后方突出，MRI顯示突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根管入口處存在明顯局限性壓迫，術(shù)后CT顯示上下椎間盤(pán)融合良好，MRI顯示頸髓壓迫消失，見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 術(shù)前水平位CT圖像

圖2 術(shù)前矢狀位MRI圖像

圖3 術(shù)后矢狀位CT圖像

圖4 術(shù)后水平位MRI圖像

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果 2組患者均獲得有效隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CSR是臨床發(fā)病率最高的頸椎病類(lèi)型，由于長(zhǎng)期頸椎勞損、增生導(dǎo)致的頸椎退行性變、髓核突出及脫出等病變極易壓迫刺激頸神經(jīng)根，使得患者出現(xiàn)一系列以神經(jīng)根壓迫為主要體征的功能障礙綜合征，且多數(shù)患者伴嚴(yán)重疼痛，對(duì)其正常生活造成了巨大影響，因此，及時(shí)、有效地緩解癥狀是所有患者的迫切訴求［7］。傳統(tǒng)保守治療以頸椎牽引、藥物治療及絕對(duì)臥床為主要環(huán)節(jié)，歷時(shí)較長(zhǎng)，且療效一般，無(wú)法有效控制患者的復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期保守治療進(jìn)一步延長(zhǎng)了患者的病程，使其神經(jīng)退行性變更為明顯，增加了治療的難度［8］。

自20世紀(jì)60年代頸前路手術(shù)應(yīng)用于CSR以來(lái)，其術(shù)式得到了諸多改進(jìn)，同時(shí)，頸前路手術(shù)在CSR的應(yīng)用也愈加廣泛［9］，但傳統(tǒng)頸前路手術(shù)創(chuàng)口較大，神經(jīng)根管減壓效果一般，易誘發(fā)鄰近節(jié)段退變加快及供骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后帶來(lái)一定的影響［10］。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和各項(xiàng)手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，顯微手術(shù)逐漸得到了廣泛開(kāi)展，筆者應(yīng)用顯微鏡輔助頸前路手術(shù)及保守治療分別對(duì)2組CSR患者進(jìn)行了治療，發(fā)現(xiàn)2組患者治療后JOA評(píng)分均顯著上升，觀察組JOA評(píng)分上升更為顯著，且RIS優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示患者癥狀體征得到了極大的改善。CSR手術(shù)的關(guān)鍵在于有效的神經(jīng)根減壓，筆者在治療前通過(guò)CT、MRI影像學(xué)檢查對(duì)神經(jīng)根受壓的原因進(jìn)行分析，在術(shù)中顯微鏡下亦可見(jiàn)神經(jīng)根受壓情況，有助于提高減壓的針對(duì)性，且羅劍等［11］指出，神經(jīng)根管下壁的術(shù)中處理可適當(dāng)增加神經(jīng)根活動(dòng)度，大幅度降低神經(jīng)根前方壓迫，筆者術(shù)中將突入椎管內(nèi)的頸椎間盤(pán)均進(jìn)行了全部切除，有效緩解了頸椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根癥狀。在疼痛情況的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后VAS評(píng)分均顯著下降，觀察組下降程度更為顯著，這主要是由于減壓后植骨及鋼板內(nèi)固定使其神經(jīng)機(jī)械壓力得到有效減小，促進(jìn)了血供的恢復(fù)［12］，從而有助于患者頸椎生理曲度、高度的改善，進(jìn)而大幅降低了疼痛癥狀。而在術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，觀察組患者并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提示近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的減壓效果已得到大幅改善［13］，此外，顯微鏡輔助下手術(shù)可保證內(nèi)固定物的高度穩(wěn)定性，從而防止骨塊滑動(dòng)、脫落，且有助于骨塊的早期融合［14］，提高了手術(shù)的安全性。因此，筆者認(rèn)為，顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療CSR存在多種優(yōu)勢(shì)，主要包括：（1）微創(chuàng)手術(shù)入路簡(jiǎn)單，顯微鏡下術(shù)野顯露更為精細(xì)，且手術(shù)時(shí)間短，出血少，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)；（2）減壓效果直接、可靠，可有效解除神經(jīng)根管壓迫，且能夠降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［15］；（3）對(duì)頸椎生理曲度、高度的恢復(fù)可使患者正常生活得到保證，改善了患者的預(yù)后質(zhì)量；（4）減壓后植骨穩(wěn)定，能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證了治療的安全性。

綜上所述，顯微鏡輔助頸前路手術(shù)治療可有效改善CSR患者神經(jīng)根壓迫癥狀，且安全性良好，對(duì)于臨床癥狀明顯、病程較長(zhǎng)等存在手術(shù)指征的患者建議及時(shí)采取該方法 治療，以改善患者的預(yù)后，保證其生活質(zhì)量。

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（收稿2014-03-26）

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