鄭東鵬

·心血管病臨床觀察/研究·

社區(qū)綜合干預(yù)高尿酸血癥對代謝綜合征各組分的影響

鄭東鵬

目的 通過前瞻性社區(qū)綜合干預(yù)高尿酸血癥(HUA)患者對代謝綜合征各組分的變化情況，探索以家庭醫(yī)生服務(wù)為平臺的綜合干預(yù)模式。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對象分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組：進(jìn)行6個(gè)月綜合干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行低嘌呤飲食，并嚴(yán)格實(shí)施降尿酸的藥物治療。對照組：進(jìn)行6個(gè)月社區(qū)慢性病常規(guī)管理，不特別強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食。觀察指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前期、后期的對照評估。結(jié)果 干預(yù)組干預(yù)后尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)值與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后UA、TG、FPG、SBP、DBP與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腰圍(WS)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 基于家庭醫(yī)生制服務(wù)平臺，對高尿酸血癥患者進(jìn)行綜合干預(yù)的模式，能及時(shí)、有效地控制高尿酸血癥患者的尿酸水平，并對代謝綜合征各組分產(chǎn)生影響，為家庭醫(yī)生慢性病管理提供借鑒。

高尿酸血癥；代謝綜合征；社區(qū)綜合干預(yù)

高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)是一種嘌呤代謝障礙性疾病，因嘌呤代謝終產(chǎn)物在體內(nèi)堆積所引起的一種疾病，是一種和年齡與生活方式密切相關(guān)的疾病。隨著生活水平和營養(yǎng)條件的改善及我國人民平均壽命的逐漸延長，人群中高尿酸血癥的患病率日漸升高。代謝綜合征(metabolic myndrome，MS)是以胰島素抵抗為中心的、多種代謝異常聚集在一起的綜合征，已由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在2005年提出了全球統(tǒng)一的定義[1]。近年來，許多研究表明，高尿酸血癥與代謝綜合征同為心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)危險(xiǎn)因素[2-4]，二者有許多成分密切相關(guān)。研究表明，尿酸(UA)在體內(nèi)可進(jìn)行一系列的反應(yīng)，通過多種機(jī)制導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[5]，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且血尿酸水平升高與肥胖、血脂異常、血糖升高相互影響，增加心腦血管病變的危險(xiǎn)性[6]，已成為危害健康的重要危險(xiǎn)因素。越來越多的資料表明，血尿酸值與多種導(dǎo)致冠心病、卒中、死亡等的因素具有顯著相關(guān)，而且HUA與心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，如：高血糖、高血壓、肥胖、高脂血癥等代謝指標(biāo)密切相關(guān)，已作為危害健康的一種代謝性疾病[7，8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法，通過本社區(qū)居民體檢篩查及門診、病房診療，收集符合研究標(biāo)準(zhǔn)的華涇鎮(zhèn)社區(qū)常住居民中高尿酸血癥患者160例，其中男83例，女77例，年齡65歲～85歲(71.5歲±6.5歲)?；颊咄夂献鳈z查，視力和聽力允許完成測試，試驗(yàn)期間有人陪伴。符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的160例HUA患者采用隨機(jī)表法分為干預(yù)組和對照組各80例，兩組年齡、性別、病程、伴發(fā)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究過程中干預(yù)組失訪3例，完成試驗(yàn)77例，對照組失訪4例，完成試驗(yàn)76例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 華涇鎮(zhèn)社區(qū)常住居民，年齡為55歲～70歲；根據(jù)國際診斷標(biāo)準(zhǔn)定義，采用尿酸氧化酶法檢測，血尿酸男性以≥420 μmol/L、女性以≥357/μmol/L為高尿酸血癥；糖尿病、高血壓患者，需近3個(gè)月未曾調(diào)整治療藥物，且血糖、血壓控制穩(wěn)定；高脂血癥患者，需近3個(gè)月未曾調(diào)整治療藥物或未服藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高尿酸血癥；難治性高血壓和繼發(fā)性高血壓、糖尿病、肥胖；確診心腦血管嚴(yán)重疾病或肢體癱瘓臥床患者；并發(fā)腎功能損害者；具有不良生活習(xí)慣(如嗜酒、熬夜、不規(guī)律飲食等)者；因病情需要長期服用降尿酸藥物治療的患者。

1.4 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) MS組分根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟在2005年提出的全球統(tǒng)一的定義：中心性肥胖(華人男性腰圍大于或等于90 cm，女性腰圍大于或等于80 cm)；三酰甘油(TG)水平升高大于150 mg/dL(1.7 mmol/L)，或已接受相應(yīng)治療；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低，男性小于40 mg/dL(0.9 mmol/L)，女性小于50 mg/dL(1.1 mmol/L)，或已接受相應(yīng)治療；血壓升高，收縮壓(SBP)大于或等于130 mmHg或舒張壓(DBP)大于或等于85 mmHg，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓；空腹血糖(FPG)升高，F(xiàn)PG≥5.6 mmol/L，或此前已診斷2型糖尿病或已接受相應(yīng)治療。

1.5 質(zhì)量控制 采用國際統(tǒng)一方法測定身高、體重、腰圍。清晨空腹抽血2 mL檢測血尿酸、血糖、TG、高密度膽固醇等指標(biāo)。采用日立全自動(dòng)生化分析儀708測定，尿酸試劑為日本世諾公司生產(chǎn)的尿酸測定試劑盒(尿酸氧化酶法)，檢測儀器經(jīng)統(tǒng)一校驗(yàn)，并對樣本隨機(jī)采取小樣本進(jìn)行復(fù)測。所有生化指標(biāo)的測定都有專人在固定儀器上進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控血清進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.6 方法 干預(yù)組：進(jìn)行6個(gè)月綜合干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行低嘌呤飲食，并嚴(yán)格實(shí)施降低尿酸的藥物治療。對照組：進(jìn)行6個(gè)月社區(qū)慢性病常規(guī)干預(yù)管理，不特別強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，實(shí)施日常藥物治療。根據(jù)中國居民膳食指南結(jié)合HUA發(fā)生的相關(guān)因素，設(shè)計(jì)健康行為問卷評估表，包括行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)狀況，采用模擬法進(jìn)行干預(yù)前期、后期的評估。觀察指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前期、后期的對照評估。

1.7 社區(qū)綜合干預(yù)措施 將干預(yù)組對象名單按所在居委發(fā)放至所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，課題組的家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士共同參與管理。所有研究對象采用集體教育、同伴教育、定期上門、電話訪視督導(dǎo)，確?；颊呓邮芨深A(yù)的依從性。

1.7.1 開展健康教育 采用集中健康講座、健康資訊發(fā)送、電話宣教、定期上門和電話訪視等方式。主要講解高尿酸血癥的誘因、危害、可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及治療的預(yù)后，并宣教合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式。使居民對高尿酸血癥及其并發(fā)癥的危害性有足夠的認(rèn)識，提高居民預(yù)防高尿酸血癥的知識水平和自我保健意識，開展自我管理、同伴教育，提高其對本次研究的依從性。

1.7.2 個(gè)體化干預(yù) 以書面的形式制定飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)計(jì)劃，落實(shí)到每個(gè)研究對象，并動(dòng)員和培訓(xùn)家屬共同協(xié)作干預(yù)?？傇瓌t是戒煙、戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制總熱量，低嘌呤、低脂低鹽飲食、多食堿性食物，多飲水。根據(jù)中國居民膳食指南，結(jié)合HUA的營養(yǎng)管理目標(biāo)，具體量為嘌呤類食物每日<0.15 g，每日低脂限蛋白飲食(脂肪<50 g，蛋白質(zhì)50 g～75 g)，低鹽飲食(<6 g)，低碳水化合物飲食(男性350 g～400 g，女性250 g～300 g)，多食蔬菜及大量飲水，每日食蔬菜>400 g，飲水≥2 000 mL，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)量計(jì)劃。

1.7.3 藥物干預(yù) 對于高血壓、糖尿病、高脂血癥患者，維持研究前相應(yīng)治療方案6個(gè)月不調(diào)整。如研究期間發(fā)生病情改變，需調(diào)整高血壓、糖尿病、高脂血癥的治療藥物，該研究對象的相應(yīng)指標(biāo)不計(jì)入統(tǒng)計(jì)樣本。干預(yù)組給予苯溴馬隆50 mg，每日1次，早餐后服藥，同時(shí)保證每日飲水量不少于1 500 mL。中期評估如發(fā)現(xiàn)血尿酸降低不明顯者，加用別嘌呤醇50 mg，每日2次。

1.7.4 對照組管理 經(jīng)初期評估后，僅進(jìn)行社區(qū)慢性病常規(guī)的健康教育干預(yù)及實(shí)施常規(guī)藥物治療。

2 結(jié) 果

干預(yù)組干預(yù)后UA、腰圍(WS)、TG、HDL-C、FPG、SBP、DBP值與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組干預(yù)后TG、FPG、SBP、DBP值與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，UA、WS、HDL-C值與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后UA、TG、FPG、SBP、DBP與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WS、HDL-C與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

本研究通過對照臨床觀察，對高尿酸血癥患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)管理，將人的生理、病理、心理和社會管理干預(yù)融為一體，對高尿酸血癥患者的心理、行為和生活方式進(jìn)行積極綜合干預(yù)，能調(diào)動(dòng)患者的積極因素，使被干預(yù)者有較好的依從性，從而取得良好的干預(yù)效果。

近年來已有多項(xiàng)研究表明，高尿酸血癥可與胰島素抵抗、高血壓、肥胖、高脂血癥、糖耐量異常(IGT)等一個(gè)或多個(gè)因素協(xié)同作用，可以逐步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，最終促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生[9，10]。同時(shí)，因?yàn)楦吣蛩嵫Y與血糖及血脂代謝存在顯著相關(guān)性，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可作為冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)警因子[11]。

本研究中干預(yù)組采取嚴(yán)格低嘌呤飲食和藥物治療措施，干預(yù)后血尿酸與TG改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Leyva等[12]研究發(fā)現(xiàn)在高尿酸血癥患者體內(nèi)3-磷酸甘油醛脫氫酶的活性受到抑制，使尿酸及三酰甘油合成增加，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸和三酰甘油水平明顯的上升。體內(nèi)尿酸水平的升高可導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低，三酰甘油分解減少，使血中三酰甘油水平升高。

本研究中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組TG水平變化尤為顯著，可能機(jī)制為HUA伴高TG存在載脂蛋白E2等位基因，該基因可介導(dǎo)腎臟尿酸分泌減少，在干預(yù)過程中可促使尿酸排泄增加，血尿酸隨之降低，同時(shí)可降低TG水平；研究中也發(fā)現(xiàn)降低尿酸對TG的影響大于膽固醇，推測可能嘌呤飲食富含TG，減少嘌呤類飲食，更有助于降低脂質(zhì)過氧化，降低TG水平。由此說明在肥胖、高TG的干預(yù)中降低血尿酸可作為程序干預(yù)及研究的重要切入點(diǎn)。對高尿酸血癥患者進(jìn)行綜合干預(yù)的模式，改變了既往單一藥物治療的觀念，將人的生理、病理、心理和社會管理干預(yù)融為一體，調(diào)動(dòng)了患者與家屬參與的積極性。社區(qū)綜合干預(yù)高尿酸血癥，可以提高患者參與綜合防治的依從性，能及時(shí)、有效地控制高尿酸血癥患者的尿酸水平，并對代謝綜合征各組分產(chǎn)生影響，減低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的幾率，從而有效地促進(jìn)人體的健康，提高生活、生命質(zhì)量，為社區(qū)綜合干預(yù)高尿酸血癥，探索出可行、有效的模式。

本研究為家庭醫(yī)生慢性病管理提供借鑒，為控制高尿酸血癥和代謝綜合征組分、防治心腦血管疾病、減輕社會醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)提供一個(gè)新的途徑。

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(本文編輯 郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．019

1672-1349(2015)14-1640-03

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