方顯明，林榮榮，方 興，潘朝鋅，吳海珊，劉雪玲，伍業(yè)冬

左室射血分?jǐn)?shù)對心力衰竭的診斷價值研究

方顯明1，林榮榮1，方 興1，潘朝鋅2，吳海珊2，劉雪玲2，伍業(yè)冬2

目的 評價左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)對心力衰竭的診斷價值。方法 采用心力衰竭標(biāo)志物N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)作為金標(biāo)準(zhǔn)，用心臟超聲儀M型方法測定左室收縮功能(LVEF)值作為心力衰竭診斷試驗指標(biāo)，對134例心力衰竭住院患者分別進(jìn)行盲法檢測，并計算其敏感性、特異性、預(yù)測值與似然比。結(jié)果 該項診斷試驗敏感性和特異性分別為74.04%、73.33%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.59%、44.90%，陽性似然比和陰性似然比分別為2.78、0.35。結(jié)論 LVEF對心力衰竭有一定的輔助診斷價值，但存在一定的誤診(27%)和漏診(26%)。故不能單純依賴LVEF值進(jìn)行心力衰竭診斷，而應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級加以診斷。

心力衰竭；左室射血分?jǐn)?shù)；腦利鈉肽前體；診斷試驗

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中所采用的Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)所采用的心力衰竭程度的診斷和心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有基礎(chǔ)心臟病病史(冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病、肺心病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、老年瓣膜病等)；符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時心功能Ⅱ級～Ⅳ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)者；不愿意接受NT-proBNP檢測者。

1.3 臨床資料 共入選134例心力衰竭患者，均為2013年1月—2013年10月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的患者。其中男74例，女60例；年齡40歲～49歲4例，50歲～59歲16例，60歲～69歲20例，70歲～79歲56例，≥80歲38例；原發(fā)?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病83例，風(fēng)濕性心臟病11例，擴(kuò)張型心肌病15例，先天性心臟病3例，肺心病1例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例，老年瓣膜病7例。其中有的2種或3種心臟病相兼。心功能分級：Ⅱ級8例(5.97%)，Ⅲ級80例(59.70%)，Ⅳ級46例(34.33%)。

1.4 研究方法

1.4.1 NT-proBNP測定 用電化學(xué)發(fā)光法，入院心力衰竭患者即時取肘靜脈血2 mL，采用411型電化學(xué)發(fā)光儀(美國羅氏公司生產(chǎn))，嚴(yán)格按NT-proBNP試劑盒說明進(jìn)行檢測。正常值分年齡段，<50歲者≤450 pg/mL，50歲～70歲者≤900 pg/mL，>70歲者<1 800 pg/mL。

1.4.2 心功能測定 對入院診斷為心力衰竭的患者進(jìn)行心功能測定(入院1 d～3 d內(nèi)測量)。方法：采用美國GE-ViVid E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭M5S頻率2 MHz～5 MHz，于胸骨旁左室長軸切面，應(yīng)用M型超聲測量LVEF，連接同步心電圖。以LVEF值≤50%為診斷界值，≤50%為陽性，>50%為陰性。

1.4.3 質(zhì)量控制 臨床檢驗中心檢驗質(zhì)量控制達(dá)衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)；心臟超聲儀檢測由具有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或以上的醫(yī)師操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用PEMS3.1版統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心功能測定 本組134例中，LVEF值≤50%者85例，>50%者49例。

2.2 NT-proBNP測定 按不同年齡段正常參考值計算，<50歲者NT-proBNP>450 pg/mL，50歲～70歲者NT-proBNP >900 pg/mL，>70歲者NT-proBNP≥1 800 pg/mL為陽性，反之為陰性。本組134例中陽性者104例，陰性者30例。

2.3 診斷試驗指標(biāo)測量與計算[2]診斷試驗測量結(jié)果詳見表1。

表1 診斷試驗測量結(jié)果 例

2.3.1 敏感性(真陽性率) 病例組中LVEF陽性者與NT-proBNP總陽性數(shù)的比例。本組中LVEF陽性者77例，按公式：敏感性=a/(a+c)=77/104=74.04%。

2.3.2 特異性(真陰性率) 即非病例組中，LVEF陰性者與NT-proBNP總陰性數(shù)的比例。本組中LVEF陰性者22例，按公式：特異性= d/(b+d)=22/30×100%=73.33%。

2.3.3 陽性預(yù)測值 即真陽性數(shù)與試驗陽性總?cè)藬?shù)之比，按公式：陽性預(yù)測值=a/(a+b)=77/85×100%=90.59%。

2.3.4 陰性預(yù)測值 即真陰性數(shù)與試驗陰性總?cè)藬?shù)之比，按公式：陰性預(yù)測值=d /(c+d)=22/49×100%=44.90%。

2.3.5 陽性似然比(+LR) 即真陽性率與假陽性率之比，按公式：陽性似然比=a/(a+c)∶b/(b+d)=0.740 4/0.266 7=2.78。

2.3.6 陰性似然比(-LR) 即假陰性率與真陰性率之比，按公式：陰性似然比=c/(a+c)∶d /(b+d)=0.259 6/0.733 3=0.35。

3 討 論

3.1 NT-proBNP測定的臨床意義 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)又稱之為B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide)，作為心力衰竭診斷和預(yù)后評估的獨立危險因子已得到廣泛認(rèn)同，是國內(nèi)外公認(rèn)的心力衰竭標(biāo)志物。BNP主要分布于心、肺、腦、脊髓、血漿和腦脊液中，以心臟的BNP含量最高，其次是腦[3]。Berger等[4]研究發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平是心臟猝死的獨立預(yù)測因子，在左心室肥大和心功能不全時，其血漿濃度可顯著升高。NT-proBNP是BNP激素原(pro-BNP)分裂后產(chǎn)生的無活性的N端片段，主要在心肌細(xì)胞受到的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增高時由左心室分泌。心肌細(xì)胞首先合成含108個氨基酸的pro-BNP，之后在內(nèi)切酶的作用下切割為N端含76個氨基酸的NT-proBNP和C端含32個氨基酸的BNP，二者來源相同并且等摩爾分泌，檢測NT-proBNP可以反映體內(nèi)心肌細(xì)胞受到的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的大小。研究表明，盡管NT-proBNP沒有BNP的生物活性，但由于其具有血半衰期長、濃度高、個體變異小和體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點，在評定心功能不全方面較BNP更為敏感。作為一項新的心力衰竭診斷標(biāo)志物，NT-proBNP穩(wěn)定性好，敏感度、特異度高，在早期診斷和鑒別心力衰竭有十分重要的臨床價值，故本研究以此作為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 LVEF測定的診斷價值 LVEF指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。LVEF與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，LVEF也越大。一般成人50%以上屬于正常范圍，人體安靜時的LVEF值為55%～70%，它是目前臨床上最常用的心臟收縮功能指標(biāo)。本研究采用心臟超聲儀M型方法測量LVEF值作為心力衰竭的診斷試驗指標(biāo)，并與世界公認(rèn)的心力衰竭標(biāo)志物NT-proBNP作平行對照和盲法比較。結(jié)果表明，LVEF敏感性和特異性分別為74.04%和73.33%。敏感性是反映該試驗檢出患病的能力，敏感性越高，漏診病例就越少。而特異性則是反映該試驗排除未患病的能力，特異性越高，誤診病例就越少。提示該試驗指標(biāo)對診斷心力衰竭有較好的敏感性和特異性。預(yù)測值(preditive value，PV)分為陽性預(yù)測值(+PV)和陰性預(yù)測值(-PV)，PV是指當(dāng)試驗獲陽性試驗結(jié)果時，其確定真正有病的把握度。而-PV是指當(dāng)試驗獲陰性結(jié)果時，其排除真正無病的把握度。本組PV和-PV分別為90.59%和44.90%，提示該試驗確診心力衰竭的把握度較大，而排除無心力衰竭的把握度不大。似然比(likelihood ratio，LR)是判斷有病或無病正確與否可靠程度的指標(biāo)，分為陽性似然比和陰性似然比是指當(dāng)該試驗獲陽性結(jié)果時，其正確診斷真正有病的可能性，是錯誤地將無病診為有病的可能性的多少倍，它反映了判斷正確的程度。-LR是指當(dāng)該試驗獲陰性結(jié)果時，其錯誤地將有病診為無病的可能性，是正確有診為無病的可能性的多少倍，它反映了判斷錯誤的程度。故+LR越大或-LR越小，此診斷試驗的價值就越高。本組+LR和-LR分別為2.78和0.35，提示該試驗為陽性結(jié)果時，其判斷心力衰竭正確程度是誤判的2.78倍，而該項試驗為陰性結(jié)果時，其誤判是正確判斷的0.35倍，也就是說仍有35%的可能性不能排除心力衰竭。

綜上所述，采用心臟超聲儀M型方法所測LVEF值診斷心力衰竭雖有較好的敏感性和特異性，且當(dāng)試驗獲陽性結(jié)果時，有90%的把握度可診斷心力衰竭。但仍存在一定的誤診(27%)和漏診(26%)，其可能原因：傳統(tǒng)M型超聲心動儀是以幾何假設(shè)，采用Teichhohz提出的校正公式來計算左室射血分?jǐn)?shù)，當(dāng)心室形態(tài)不規(guī)則，心腔過大或過小以及心尖上翹時，M型超聲取樣線不能與室壁垂直，可高估及低估射血分?jǐn)?shù)。所以，心力衰竭患者的診斷不能單純依賴LVEF值，而應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和NYHA心功能分級加以診斷。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：79-80.

[2] 廖曉陽，金成勇.如何在診斷性試驗研究中正確應(yīng)用有關(guān)測量指標(biāo)[J].華西醫(yī)學(xué)，2000，15(2)：146-147．

[3] 郭剛.急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征62 例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(2)：6-7．

[4] Berger R，Huelsman M，Strecker K，et al.B-type natruretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure[J].Circulation，2002，105：2392-2397．

(本文編輯 郭懷印)

The Research of Diagnostic Value of Left Ventricular Ejection Fraction in Heart Failure

Fang Xianming，Lin Rongrong，F(xiàn)ang Xing，Pan Chaoxing，Wu Haishan，Liu Xueling，Wu Yedong

Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China

Objective To evaluate the diagnostic value of left ventricular ejection fraction (LVEF) in heart failure.Methods N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was measured by 411 type electrochemistry luminescence instrument for gold standard and LVEF was measured by B-ULTRASONIC with m type for diagnostic test indexs with blind method in 134 cases of patients with heart failure.Then the value of their sensibility，specificity，predicted and likelihood ratio were counted respectively.Results The value of sensibility and specificity were 74.04% and 73.33%，respectively.The positive predicted value and nagtive predicted value were 90.59% and 44.90%，respectively.The value of positive likelihood ratio and nagtive likelihood ratio were 2.78 and 0.35 respectively in the diagnostic test.Conclusion LVEF had certain assist diagnostic value in clinical practice， but there were some misdiagnosis (27%)and missing diagnosis(26%).LVEF could not diagnosed heart failure by alone.That clinical symptoms combined with NYNA cardiac function grading were necesary on diagnosis of heart failure.

heart failure；left ventricular ejection fraction；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；diagnosis test 心力衰竭(heart failure，HF)是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。目前臨床常用心臟超聲儀測量左心室功能，并以左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值作為心力衰竭輔助診斷的重要指標(biāo)。但經(jīng)常遇到與臨床心力衰竭分級(NYHA分級)不相符合的情況，引起臨床醫(yī)生對該診斷方法的質(zhì)疑。究竟該項診斷試驗是否有診斷價值，本研究以心力衰竭標(biāo)志物N-末端腦利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)作為金標(biāo)準(zhǔn)，對134例臨床診斷心力衰竭患者進(jìn)行了前瞻性研究，旨在明確該項診斷試驗的應(yīng)用價值。

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧 530001)，E-mail：fxm621@126.com；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

R541.6 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．14．004

1672-1349(2015)14-1593-03

2015-04-09)