張鵬，解強(qiáng)，程穎，卓裕豐，黃冰生，馮燕玲

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 511400)

血栓抽吸及替羅非班預(yù)處理罪犯血管后延遲支架植入術(shù)治療急性心肌梗死30例

張鵬，解強(qiáng)，程穎，卓裕豐，黃冰生，馮燕玲

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 511400)

目的觀察冠脈內(nèi)血栓抽吸及替羅非班預(yù)處理罪犯血管達(dá)到心肌梗塞溶栓(TIMI)3級(jí)血流后行延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心肌灌注的影響及意義。方法臨床診斷急性ST段抬高型心肌梗死的患者，常規(guī)給予藥物治療，經(jīng)急診冠脈造影證實(shí)罪犯血管完全閉塞TIMI血栓分級(jí)≥2級(jí)的STEMI患者，于罪犯血管內(nèi)行血栓抽吸、冠狀動(dòng)脈內(nèi)及全身使用替羅非班治療后，罪犯血管血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，隨機(jī)分為直接PCI組(32例)及延遲(7～10 d后)PCI組(30例)，對(duì)兩組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況，住院期間心血管事件發(fā)生率，術(shù)后4周左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行比較。結(jié)果延遲PCI組TIMI 3級(jí)血流的比例為93.3%，直接PCI組為78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中無/慢血流發(fā)生率：直接PCI組為6.25%，延遲PCI組無一例發(fā)生(P<0.05)。住院期間心血管事件發(fā)生率/MBG/TCFC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4周兩組患者LVEF及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。直接PCI組有1例死亡，延遲PCI組無死亡。結(jié)論對(duì)于經(jīng)血栓抽吸及使用替羅非班預(yù)處理后顯示有TIMI 3級(jí)血流、臨床情況穩(wěn)定的STEMI患者行延遲PCI較直接PCI有更好的臨床療效，且安全性較高。

替羅非班；溶栓3級(jí)血流，心肌梗死；血管，罪犯；心肌梗死，ST段抬高型；介入術(shù)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈，直接

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)特點(diǎn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈(infaction related artery，IRA)血管內(nèi)富含大量紅色血栓，致使血管完全閉塞或次全閉塞。而急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)易造成慢血流，甚至無復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道直接PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率為5%～25%，遠(yuǎn)高于延遲PCI術(shù)，顯然與急診介入操作導(dǎo)致血栓和斑塊碎片堵塞遠(yuǎn)端血管有密切關(guān)系[1]。目前在一部分醫(yī)院STEMI的治療方法是冠脈內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合或不聯(lián)合替羅非班，然后予直接PCI處理，但無復(fù)流現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。因此本研究旨在觀察STEMI患者血栓抽吸及使用替羅非班治療恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈前向心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)血流后，采取延遲PCI是否比直接PCI能獲得更好的心肌灌注和臨床益處。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過后，選擇廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科2013年1月—2014年1月收住院的STEMI患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①急性胸痛持續(xù)時(shí)間超過30 min，含服硝酸甘油不能緩解；②癥狀發(fā)生不超過12 min；③標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV)；④冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)相關(guān)動(dòng)脈急性閉塞；罪犯血管血栓負(fù)荷重。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①新近發(fā)生的腦卒中；②并發(fā)嚴(yán)重外傷；③心肺復(fù)蘇術(shù)后；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克；⑤嚴(yán)重室性心律失常；⑥心功能Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；⑦術(shù)前及術(shù)中植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；⑧左主干+三支血管病變；⑨年齡>80歲。所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在簽署知情同意書。兩組間性別、年齡、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心功能Killip分級(jí)、從發(fā)病到穿刺時(shí)間等構(gòu)成之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 所有入選患者嚼服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片300～600 mg(賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130083)，在發(fā)病12 h內(nèi)從橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影證實(shí)罪犯血管急性閉塞，血栓負(fù)荷重，經(jīng)指引導(dǎo)管，用血栓抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸，而后冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041165)5 μg·kg-1，3 min內(nèi)注射完畢，繼以0.1 μg·kg-1·min-1的小劑量靜脈維持24～72 h。患者罪犯血管血流恢復(fù)3級(jí)，生命體征穩(wěn)定者入組。共納入患者62例。隨機(jī)數(shù)字表法分為直接PCI組(32例)和延遲PCI組(30例)。直接PCI組32例實(shí)施同臺(tái)PCI，對(duì)梗塞相關(guān)血管的罪犯病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張和必要時(shí)支架植入，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg·d-1；硫酸氫氯吡格雷片75 mg·d-1；鹽酸替羅非班氯化鈉注射液靜脈維持24～72 h；其他輔助藥物尚可能包括他汀類、β受體阻斷藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥和硝酸酯類藥物。延遲PCI組30例完成造影后給予上述的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+替羅非班靜脈維持24～72 h，7～10 d后行第2次冠脈造影檢查，若病變適宜，則行PCI治療，若造影顯示罪犯血管管腔狹窄<50%可不行PCI治療。

組別例數(shù)年齡/歲男性例%吸煙例%高血壓例%高脂血癥例%糖尿病例%Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)例%Ⅱ級(jí)例%發(fā)病到穿刺時(shí)間/h直接PCI組3262．75±13．732475．001546．881753．121546．88825．001753．121546．887．5±2．9延遲PCI組3063．82±12．582480．001446．671343．331550．00930．001653．331446．677．9±3．5χ2或t-1．0082．3430．7430．9980．2380．6340．8200．1240．498P0．1820．1050．3970．2020．4530．4130．3110．4740．450

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 心血管事件觀察 住院期間及術(shù)后90 d主要心血管事件，包括任何原因引起的死亡，再次心肌梗死，心肌缺血需血運(yùn)重建治療，急性左心力衰竭。

1.3.2 左室功能評(píng)價(jià) 采用彩色多普勒超聲技術(shù)，在PCI術(shù)后4周用超聲心動(dòng)圖(美國PHILIPS IE-33超聲診斷系統(tǒng))計(jì)算兩組左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.3 心肌染(呈)色分級(jí)(myocardial blush grad，MBG) 0級(jí)：無造影劑進(jìn)入心?。?級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈毛玻璃樣，或梗死相關(guān)血管供應(yīng)區(qū)心肌的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)(間隔30 s)仍然存在；2級(jí)：造影劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消失或僅有稍許密度減低；3級(jí)：造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常[2]。

1.3.4 慢血流/無復(fù)流事件的發(fā)生率 慢血流/無復(fù)流定義是指冠狀動(dòng)脈狹窄解除，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢(TIMI 2級(jí)，慢血流)或喪失(TIMI 0或1級(jí)，無復(fù)流)，并排除管壁撕裂、急性血栓形成、夾層、大動(dòng)脈痙攣或高度殘余狹窄[3]。

1.3.5 TIMI血流計(jì)幀數(shù)(TIMI frame count，TFC) 使用冠脈造影機(jī)內(nèi)專用冠狀動(dòng)脈造影圖像處理系統(tǒng)，采用GIBSON等[4]提出的TFC來計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況比較

2.2 兩組患者主要不良心血管事件的比較 見表3。

2.3 兩組PCI治療后左心室功能比較 PCI術(shù)后4周行超聲心動(dòng)圖檢查示，直接PCI組與延遲PCI組比較LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。直接PCI組為52.81%，延遲PCI組為55.53%。

3 討論

急診PCI的開展為急性心肌梗死的治療開辟了新的篇章，但隨之而來的各種并發(fā)癥的發(fā)生，也在一定程度上抵消了急診PCI帶來的臨床獲益。目前STEMI的首選治療方法為直接PCI，通過介入操作、球囊擴(kuò)張及支架植入達(dá)到開通閉塞血管的目的，但在狹窄、閉塞的血管管徑恢復(fù)的同時(shí)，缺血的心肌卻沒有恢復(fù)完全的血液灌注，臨床上稱之為“無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象”。一旦發(fā)生無復(fù)流，這部分患者早期梗死后并發(fā)癥(心律失常、心包積液、心包填塞和早期充血性心力衰竭)，左室重構(gòu)，晚期因心力衰竭而再次住院率以及短期和長期死亡率均顯著高于再灌注良好者[5]，因此無復(fù)流是直接PCI術(shù)的“最大天敵”。研究表明遠(yuǎn)端栓塞、缺血損傷、再灌注損傷、冠脈微循環(huán)損傷的易感性等均是造成無復(fù)流或慢血流的原因[6-8]，因此如何改善STEMI患者介入治療過程中的無復(fù)流或慢血流問題顯得至關(guān)重要。

表3 兩組患者不良心血管事件比較

血栓抽吸可吸出大部分血栓及斑塊碎片，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥可溶解微血栓并預(yù)防新血栓形成，改善相關(guān)血管的血流[9]，同時(shí)還可增加心肌灌注，有助于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的恢復(fù)[10]，因此兩者聯(lián)合使用可在一定程度上減少血栓栓塞遠(yuǎn)端血管造成的無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。STEMI的病理核心是血栓形成堵塞，而不是斑塊狹窄，因此采用延遲PCI方法，避免在急性炎癥階段擠壓斑塊，刺激血管壁痙攣，可以獲得更好的早期再灌注。

急診PCI術(shù)中粥樣斑塊機(jī)械性碎裂，斑塊成分如壞死核心碎屑、富脂巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等脫落與無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生明顯相關(guān)。脫落的斑塊成分導(dǎo)致微血管內(nèi)形成微栓子栓塞、血小板聚集并激活、氧自由基釋放、白細(xì)胞聚集、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載及微血管痙攣導(dǎo)致出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[11]，進(jìn)一步增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。而在心肌梗死急性期內(nèi)機(jī)體處于強(qiáng)應(yīng)激、高炎癥反應(yīng)、易凝階段，在此時(shí)間段內(nèi)行直接PCI術(shù)，使血栓形成、惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加。因此相比較而言對(duì)于已有TIMI3級(jí)血流的穩(wěn)定患者，延遲PCI較直接PCI心肌再灌注更好，更安全。

對(duì)于STEMI患者，延遲PCI較直接PCI具有更好的心肌灌注表現(xiàn)，這可能是因?yàn)橥ㄟ^血栓抽吸及冠脈內(nèi)使用替羅非班后，罪犯血管已基本上再通，而機(jī)械手段改善血管直徑對(duì)遠(yuǎn)端血管的心肌灌注影響并不大，且血管內(nèi)機(jī)械操作有可能使不穩(wěn)定的斑塊碎裂，血管出現(xiàn)痙攣，從而使遠(yuǎn)端灌注效果反而不如延遲PCI治療。

延遲PCI較直接PCI具有更好的安全性，可能與下列原因有關(guān)：①手術(shù)操作時(shí)間縮短；②冠脈內(nèi)操作減少，減少了對(duì)血管的刺激和損傷；③造影劑使用劑量減少。同時(shí)并未觀察到延遲PCI患者在等待支架植入過程中，心絞痛、再梗死發(fā)生率的升高，筆者認(rèn)為急性ST段抬高型心肌梗死造成一系列病理生理改變的根本是冠脈內(nèi)血栓形成致血管完全閉塞，心肌缺少血液供應(yīng)而壞死，因此通過血栓抽吸及溶栓已經(jīng)在最大程度上減少了血管的血栓負(fù)荷，達(dá)到了TIMI 3級(jí)血流，同時(shí)通過小劑量替羅非班的持續(xù)泵入，抑制新發(fā)血栓形成，進(jìn)一步溶解微小血栓，達(dá)到消除心肌梗死的目的，而抗凝和抗血小板藥物及他汀類藥物的聯(lián)用，進(jìn)一步穩(wěn)定了斑塊，減少了再次急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，對(duì)于出現(xiàn)罪犯血管前向TIMI3級(jí)血流的STEMI行直接PCI與延遲PCI相比，術(shù)后4周左室射血分?jǐn)?shù)比較無差異，但心血管事件發(fā)生率增高，支架植入成功率下降，慢血流或無復(fù)流發(fā)生率升高，這提示對(duì)于臨床情況穩(wěn)定，冠脈造影提示TIMI3級(jí)血流的STEMI患者，如果采取延遲PCI治療可能會(huì)更加安全，為臨床提供了一個(gè)新的選擇。

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2014-12-31

2015-04-22

張鵬(1980-)，女，山東文登人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病的介入診治研究。電話：020-39152128，E-mail：skybluebird1980@126.com。

解強(qiáng)(1962-)，男，山東青島人，主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事心血管急危重病的診治工作。電話：020-39152130，E-mail：ku1ku1@sohu.com。

R973.2；R541

B

1004-0781(2015)12-1606-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.12.015