蔡偉　左文山

[摘要] 目的 對應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式對創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者實施治療的臨床效果進(jìn)行研究。方法 選擇在我院就診的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組43例。采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式對對照組患者實施治療；采用顯微外科手術(shù)方式對治療組患者實施治療。對兩組受損部位血運恢復(fù)正常時間、手術(shù)操作總時間、術(shù)后住院治療時間、治療效果、術(shù)中出血量、圍術(shù)期不良反應(yīng)情況進(jìn)行比較。結(jié)果 治療組患者受損部位血運恢復(fù)正常時間（41.38±3.23）d、手術(shù)操作總時間（75.60±8.93）min、術(shù)后住院治療時間（12.16±2.54）d明顯短于對照組（68.48±3.14）d，（114.73±10.72） min，（17.65±3.29d）；創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷治療效果（總有效率88.4%）明顯優(yōu)于對照組（總有效率67.4%）；手術(shù)操作期間出血量（57.20±4.53）mL明顯低于對照組（186.46±23.58）mL；在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)（2例）明顯少于對照組（11例）。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式對創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者實施治療的臨床效果明顯，出血量低，治療時間短，恢復(fù)速度快，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 顯微外科手術(shù)；創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷；治療

[中圖分類號] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（c）-0083-03

四肢主干血管損傷是目前臨床上較為常見的一種創(chuàng)傷，大出血、休克是該病患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)[1]。如果手術(shù)治療不能夠保證做到及時有效，將導(dǎo)致患者受損肢體的血供出現(xiàn)嚴(yán)重的障礙，進(jìn)而出現(xiàn)肢體缺血性肌攣縮或殘廢等，病情程度嚴(yán)重者甚至還會出現(xiàn)肢體壞死、腎衰等癥狀，進(jìn)而危及到廣大患者的生命安全[2-4]。該次研究選取2010年1月—2014年6月間創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例作為研究對象，對創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式治療的效果進(jìn)行研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院就診的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組43例。對照組患者血管損傷疾病時間1～7 h，平均受傷時間（2.4±0.7）h；男性患者28例，女性患者15例；有手術(shù)治療史患者13例，無手術(shù)治療史患者30例；患者年齡21～86歲，平均年齡（45.8±1.1）歲；患者體重43～79 kg，平均體重（53.6±1.4）kg；治療組患者血管損傷受傷時間1～8 h，平均受傷時間（2.3±0.8）h；男性患者26例，女性患者17例；有手術(shù)治療史患者12例，無手術(shù)治療史患者31例；患者年齡22～85歲，平均年齡（45.7±1.0）歲；患者體重42～77 kg，平均體重（53.8±1.3）kg。兩組上述五項自然指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式對對照組患者實施治療；采用顯微外科手術(shù)方式對治療組患者實施治療，采用我院現(xiàn)有的顯微外科器械包、手術(shù)顯微鏡、5-0至7-0無創(chuàng)尼龍線，手術(shù)操作過程中采用止血帶對出血情況進(jìn)行控制。對發(fā)生損傷的血管近遠(yuǎn)端實施仔細(xì)的游離處理，安放好無創(chuàng)血管夾之后，對血管外膜進(jìn)行充分牽拉后， 再對血管的斷端實施修剪處理，使血管內(nèi)膜能夠略顯突出，并將部分血管的外膜剝除。采用顯微血管鉗對血管斷端實施器械擴(kuò)張?zhí)幚恚?擴(kuò)張的具體程度應(yīng)該以略大于血管原口徑為宜。將兩斷端血管夾微微松開，將斷端微血栓沖開， 采用無創(chuàng)縫線作兩定點間斷等分外翻縫合法對血管實施吻合處理，血管吻合針距的邊距應(yīng)該控制在1 mm左右。血管吻合操作過程中應(yīng)該采用濃度為12.5%的肝素生理鹽水對血管斷端實施反復(fù)的沖洗處理。血管吻合操作結(jié)束之后，按照靜、動脈順序?qū)⑽挥谶h(yuǎn)端的血管夾及近端血管夾依次松開，使血流狀態(tài)得以恢復(fù)。對吻合處理后血管的充盈情況進(jìn)行觀察，沒有血管痙攣現(xiàn)象，證明患肢的血供情況已經(jīng)恢復(fù)，對傷口實施縫合處理。對動靜脈、神經(jīng)損傷的患者，吻合修復(fù)按照順序進(jìn)行。血管缺損程度超過2 cm的患者實施大隱靜脈橋接移植操作?？剐菘撕脱芪呛现委熯^程中，可以通過靜脈滴注方式給予500 mL的低分子右旋糖酐，并于手術(shù)治療后連用5 d。通過口服途徑給予阿斯匹林和地巴唑等抗凝擴(kuò)管藥物且持續(xù)用藥1個星期。術(shù)后傷肢處于功能位固定處理3個星期左右， 對傷肢動脈搏動情況和末稍血循環(huán)等進(jìn)行監(jiān)測，積極預(yù)防血管危象的出現(xiàn)[5-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇受損部位血運恢復(fù)正常時間、手術(shù)操作總時間、術(shù)后住院治療時間、創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療效果、手術(shù)操作期間出血量、在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)等作為觀察指標(biāo)。

1.4 治療效果評價方法

無效：大出血、休克等癥狀表現(xiàn)仍然存在，受傷肢體血管的血液供應(yīng)仍然存在明顯異常，或患者死亡；有效：大出血、休克等癥狀表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，受傷肢體血管的血液供應(yīng)情況有顯著改善；顯效：大出血、休克等癥狀徹底或基本消失，受傷肢體血管的血液供應(yīng)情況恢復(fù)正常，患者處于清醒狀態(tài)，生命體征指標(biāo)正常[10]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，并實施t檢驗，計數(shù)資料則實施χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療效果

對照組經(jīng)常規(guī)開放手術(shù)治療后，創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到67.4%；治療組經(jīng)顯微外科手術(shù)治療后，創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到88.4%。該項指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.68，P<0.05）。見表1。

2.3 手術(shù)操作期間出血量

對照組常規(guī)手術(shù)操作過程中患者共計出血（186.46±23.58）mL，治療組顯微外科手術(shù)操作過程中患者共計出血（57.20±4.53）mL，該項指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.440 2，P=0.039<0.05）。

2.4 在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)

對照組患者在圍手術(shù)期內(nèi)有11例出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱、患處腫脹等不良反應(yīng)，比例達(dá)到25.6%；治療組患者在圍手術(shù)期內(nèi)有2例出現(xiàn)切口感染不良反應(yīng)，比例達(dá)到4.7%。該項指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.17，P<0.05）。

3 討論

目前臨床上比較常見的典型動脈損傷體征主要包括以下幾種情況，動脈栓塞體征，主要包括無脈、肢端蒼白、肌肉麻痹、感覺能力減退、皮溫水平降低，大出血，血腫程度呈現(xiàn)快速增大狀態(tài)，血腫能夠可觸及到震顫或聽到雜音。存在上述表現(xiàn)的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷患者，應(yīng)該根據(jù)患者的實際病史、導(dǎo)致?lián)p傷的主要機(jī)制及局部癥狀表現(xiàn)，快速作出明確的臨床診斷，及時應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療方式對血管進(jìn)行修復(fù)，使肢體的血流在最大程度上得以恢復(fù)[11-14]。但是，在實際臨床工作中，大部分患者的臨床癥狀表現(xiàn)并不具有典型性，即所謂的軟指標(biāo)，在手術(shù)操作過程中常見血管內(nèi)膜破潰、游離或內(nèi)膜下出現(xiàn)血腫、血管發(fā)生痙攣等不良表現(xiàn)，血液仍然能夠維持肢體遠(yuǎn)端的正常血流灌注，動脈搏動通過部分連續(xù)的血管內(nèi)膜及新鮮血栓、斑塊向遠(yuǎn)端進(jìn)行傳導(dǎo)，當(dāng)觸診遠(yuǎn)端動脈搏動的時候會出現(xiàn)搏動正?；驕p弱現(xiàn)象，此時單純依賴臨床上的一些物理檢查技術(shù)在病情的早期階段實施診斷的難度較大，應(yīng)該選擇一種方便、快捷的方式進(jìn)行輔助檢查，目前大多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)對患者肢體脈搏改變處的血流情況進(jìn)行檢查，該項檢查方式可有效而準(zhǔn)確的計算出動脈壓力指數(shù)（APL）[15-16]。

目前臨床上公認(rèn)的血管損傷至血流重建的安全期是8 h以內(nèi)。對病情已經(jīng)得到明確診斷的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷患者，應(yīng)該盡早應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式實施血管端端吻合處理，自體靜脈移植對大隱靜脈或頭靜脈進(jìn)行選擇，也可以選擇實施人造血管移植治療。血管壁部分出現(xiàn)損傷的患者應(yīng)該實施修補(bǔ)術(shù)，有條件開展血管內(nèi)鏡治療的醫(yī)院，在微創(chuàng)技術(shù)的輔助條件下實施血管修補(bǔ)術(shù)。隨著血管介入治療學(xué)科的不斷發(fā)展，該項技術(shù)已經(jīng)被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性血管損傷的治療過程中， 孤立的腋動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈分支血管或股深動脈及小腿知名動脈的創(chuàng)傷性動脈瘤等疾病，可采用血管栓塞療法進(jìn)行治療[17]。不典型的病例可以通過非手術(shù)方式進(jìn)行治療， 采用物理或多普勒技術(shù)對肢體脈搏變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測，必要的時候可以實施手術(shù)探查。對于合并骨折疾病的患者，應(yīng)該首先選擇快捷、有效的方式對患肢進(jìn)行固定處理，必要的時候可以實施二期固定，以使血管修復(fù)時間和組織缺血狀態(tài)持續(xù)時間明顯縮短[18]。

該次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式治療的治療組患者的四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到88.4%，明顯高于接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的對照組患者67.4%，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果充分說明，顯微外科手術(shù)方式在四肢主干血管損傷疾病治療過程中所具有的優(yōu)勢，且此結(jié)論與昌泓等[19]所進(jìn)行相關(guān)方面的研究所得結(jié)論一致。在圍手術(shù)期內(nèi)治療組患者僅有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后迅速解決，而對照組患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)達(dá)到11例，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與李中鋒等[20]進(jìn)行的相關(guān)方面研究結(jié)論一致。此外該次研究還證明，該項手術(shù)治療方式可以明顯縮短臨床治療時間。顯微外科手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，應(yīng)該作為臨床今后研究的一個重點，該問題會對該項技術(shù)能否在臨床上進(jìn)一步拓展應(yīng)用，產(chǎn)生直接的影響。

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（收稿日期：2014-08-29）