谷 琦 曲甲由 李艷玲 毛 羽 張 雷

(黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院麻醉科 150056)

1 資料與方法

阿片類藥物誘導(dǎo)痛覺過敏與NMDA受體通路密切相關(guān)［1］。研究證明瑞芬太尼引起患者術(shù)后痛覺過敏呈劑量依賴性［2］，氟比洛芬酯和地佐辛均可以預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。但兩者聯(lián)合使用用于預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏效果尚未明確。我們觀察手術(shù)結(jié)束前20min靜脈滴注氟比洛芬酯50mg并靜脈注射地佐辛5mg預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏的效果，為預(yù)防和治療瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺過敏提供參考。

1.1 一般資料 本研究已獲得患者同意并簽署知情同意書。選取行肺大皰修補(bǔ)術(shù)患者52例。男30例，女22例，年齡15～50歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。身體狀況良好，無藥物過敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法把患者分成甲、乙、丙、丁四級，各13例。

1.2 方法 患者術(shù)前禁飲禁食6h，術(shù)前30min采用2.5mg咪唑安定和0.5mg阿托品肌肉注射。入室后監(jiān)測 NIBP、SpO2、HR、ECG等?；颊呗樽碚T導(dǎo)方法相同，均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、丙泊酚 1.5 ～2mg/kg、瑞芬太尼1ug/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg，氣管插管后設(shè)定氧流量2L/min，VT8 ～10ml/kg，吸呼比為 1:2，RR12 ～14 次/分，維持SpO298%以上。麻醉維持以瑞芬太尼0.2ug·kg－1﹒·min－1靜脈泵主，丙泊酚以 4 ～ 12mg·kg－1﹒·h－1持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前20min，甲組患者靜注生理鹽水5ml，乙組患者靜注氟比洛芬酯50mg，丙組靜注地佐辛5mg，丁組靜脈滴注氟比洛芬酯50mg并靜脈注射地佐辛5mg。所有患者縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，同時給予托烷司瓊5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后 1、2、6、12、24h 的 VAS 疼痛評分

1.4 統(tǒng)計與方法采用SAS19.0軟件進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

乙組、丙組、丁組患者在術(shù)后各時點VAS評分明顯低于甲組(P＜0.05)，丁組患者在術(shù)后各時點VAS評分明顯低于乙組和丙組(P＜0.05)。(見表1)

表1 四組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較(±s)

表1 四組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較(±s)

注:與甲組比較，P ＜0.05;與丁組比較，P ＜0.05

組別 例數(shù)1h 2h 6h 12h 24h甲組13 7.4 ±0.5 6.0 ±0.1 5.8 ±0.3 4.3 ±0.3 3.8 ±0.5乙組 13 4.7 ±0.4 4.2 ±0.4 4.0 ±0.4 1.5 ±0.4 1.4 ±0.5丙組 13 4.8 ±0.3 4.3 ±0.3 4.1 ±0.3 1.6 ±0.3 1.6 ±0.3丁組13 2.2 ±0.3 2.3 ±0.4 1.3 ±0.2 0.8 ±0.2 0.4 ±0.2

3 討論

3.1 瑞芬太尼通過激活阿片受體增強(qiáng)NMDA受體激活后的跨膜電流，使NMDA受體的亞基組合發(fā)生改變，NR2B亞基所占比例增加［4］。氟比洛芬酯作為非選擇性外周環(huán)氧合酶(COX)抑制劑，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A，導(dǎo)致前列腺素的合成減少，從而減少NMDA受體的激動，達(dá)到減弱痛覺過敏的作用。

3.2 地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬?，?zhèn)痛效果確切，主要激動k受體，對k受體作用較弱，對μ受體具有拮抗作用，成癮性?。?］。

綜上所述，由于誘發(fā)瑞芬太尼痛覺過敏機(jī)制復(fù)雜，單一藥物不能很好的預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生，我們的研究結(jié)果顯示氟比洛芬酯和地佐辛聯(lián)合應(yīng)用能夠很好的抑制瑞芬太尼引發(fā)的痛覺過敏，可能與NMDA受體密切相關(guān)。臨床麻醉中兩種藥物的使用劑量均在合理范圍內(nèi)，即能很好的預(yù)防痛覺過敏，同時又不增加術(shù)后躁動的發(fā)生，為我們多藥物聯(lián)合處理瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏提供了經(jīng)驗。

［1］OhnesorgeH，F(xiàn)engZ，ZittaK，et al.Influence of Clonidine and Ketamine on m－RNA Expression in a Model of Opioid － Induced Hyperalgesia in Mice.PloS One，2013，8(11):1212－1219.

［2］汪芳俊，萬勇，劉萍，等.雷米芬太尼導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏的劑量依賴關(guān)系。臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(11):937～939.

［3］劉曉宇，段滿林，王建華，等.地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(3):213 ～215.

［4］張衛(wèi)，周立君，闞全程，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺過敏的效果比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(5):435～438.