董春燕

(江蘇省徐州市礦物集團第一醫(yī)院 221131)

體外沖擊波碎石(ESWL)是采用水下高電壓電容器發(fā)生電火花，使局部水汽化而產(chǎn)生高能沖擊波，經(jīng)反射聚焦而擊碎結(jié)石，使之隨排泄液排出體外，可用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。中醫(yī)認為該病主要是腎氣虛為熱所乘，膀胱氣化失常，氣血瘀滯，濕熱郁結(jié)下焦，尿中雜質(zhì)聚為礫石，阻塞尿道，氣機不暢則痛。同時熱邪傷及血絡，日久將損害腎功能。對碎石后病人的指導長期以來西醫(yī)幾乎僅僅是經(jīng)常變換體位，適當活動，多飲水等內(nèi)容比較籠統(tǒng)，不利于提高排石效果。通過臨床觀察，根據(jù)不同位置結(jié)石的移動特征和水利尿的規(guī)律，制訂了相對完整的碎石后體位指導措施輔助中藥制劑應用護理方案。2012年8月～2013年8月對60例行體外震波碎石術的住院病人進行碎石后體位運動指導和排石顆粒應用，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2012年7月～2013年8月我科收治的上尿路結(jié)石病人，同時具備以下條件:首次發(fā)病，病程不超過3個月;單發(fā)結(jié)石，結(jié)石長徑不超過2cm;碎石前無明顯腎及輸尿管積水或僅有輕度積水;單次碎石成功，B超下最大顆粒不超過3mm;無體外震波碎石術禁忌癥。選取符合上述條件者120例，所有病人均經(jīng)B超或腹部平片確診，按結(jié)石的部位劃分為:腎上極及上段輸尿管結(jié)石52例;腎中極結(jié)石14例;腎下極及腎下盞結(jié)石12例;中段輸尿管結(jié)石28例;下段輸尿管結(jié)石14例。將120例病人按結(jié)石部位隨機平分為實驗組和對照組各60例。實驗組60例，男的36，女的24例;年齡20至49歲。對照組:男22例，女38例;年齡45～19歲。兩組病人在性別年齡體重身高等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2 方法

1.1 實施方法

1.1.1 運動和體位指導體外震波碎石術后，實驗組由護士根據(jù)病人的具體情況制訂體位改變、運動配合使用排石顆粒。向病人說明原理及其重要性，告知排石顆粒用法，并對具體動作進行示范，激發(fā)病人執(zhí)行計劃的積極性，使計劃轉(zhuǎn)化為病人的自覺行動。對照組對體位改變、運動方式、運動時間等不做具體要求，只囑其多運動、多飲水。學位、按摩、倒立排石等以利于結(jié)石的排出。實驗組和對照組均按照常規(guī)執(zhí)行。碎石后由專職護士根據(jù)結(jié)石情況進行連續(xù)變換體位方式的指導。具體方法為(1)對于腎上盞及輸尿管上段處結(jié)石的患者和腎盂處結(jié)石患者給予指導其先叩擊再跳躍。腎盂及輸尿管上段結(jié)石患者應少彎腰，避免結(jié)石返回腎內(nèi)。(2)對于腎中盞處結(jié)石的患者予指導其采取先健側(cè)臥位并叩擊患腎區(qū)后再進行跳躍運動。(3)對于實驗組腎下盞處結(jié)石的患者指導采取頭低腳高健側(cè)臥位，同時間斷叩擊患側(cè)腎區(qū)。輸尿管中段結(jié)石病人，指導其進行患側(cè)單腳跳躍運動。輸尿管下段結(jié)石病人，指導其進行健側(cè)單腳跳躍運動。(4)較大輸尿管結(jié)石采取平臥位2～3天。使結(jié)石緩慢排出，防止排石過快導致“石街”的形成。(5)膀胱結(jié)石1～2天采取側(cè)臥位排尿。腎盞結(jié)石行ESWL2～3天后，開始行體位與運動排石。以上排石均在患者服用排石顆粒后實行。

1.1.2 運動方式指導 實驗組病人在采取連續(xù)體位變化后進行運動指導。由護士制定運動時間和運動次數(shù)。每天3～5次。其它試驗組患者日間每小時1次，每次5min～10min，每天不少于10次。以上運動均在患者飲水后進行。

1.1.3 飲水方式指導 實驗組病人每日3餐餐時攝水量依據(jù)病人平時習慣不做限制，其余時段的飲水量及時間安排按計劃執(zhí)行。使病人每日餐外飲水量達3000ml，即每日06:00點晨起飲排石顆粒沖劑1000ml;;每日15:00點飲排石顆粒沖劑1000ml;每晚睡前20:00點飲排石顆粒沖劑1000ml。

2 結(jié)果

2.1 觀察排石情況囑患者每次排尿都在清潔的痰盂內(nèi)，注意有無碎石顆粒。限制鈣的攝入，適當飲食調(diào)節(jié)，可以預防結(jié)石的再生，建議2周復診。

2.2 治療效果評價 病人于碎石后第7天拍腹部平片，并與碎石前腹部平片對照以判斷治療效果。結(jié)石完全排凈為治愈;殘余結(jié)石小于原結(jié)石的50%，伴或不伴有位置下移為顯效;殘余結(jié)石大于原結(jié)石的50%，肉眼可分辨出體積減小或有明顯的位置下移位有效;結(jié)石較前無明顯變化者為無效。結(jié)果(見表1)

表1 兩組第7天療效比較例

3 討論

3.1 體位運動療法的影響 選擇運動方式的原則是使結(jié)石受到盡可能大的震動，使結(jié)石相互分離，并借助自身重力順利排出。運動方案應根據(jù)不同部位結(jié)石的受力特點以及尿路自然走行的曲線特征，應用科學的運動方式來促進結(jié)石的排出。有研究者認為，腎上盞及輸尿管上段結(jié)石在ESWL后應堅持直立跳躍，腎下盞結(jié)石在倒立位時有利于結(jié)石順利通過盞頸，而腎中盞結(jié)石則要求病人保持側(cè)臥位，使結(jié)石位于盞頸的正上方，從而借助自身重力順利排出。

通過觀察實驗組與對照組在ESWL后第7天的排石情況，發(fā)現(xiàn)實驗組效果明顯優(yōu)于對照組，提示碎石后采取科學的運動方式和飲水方式能夠提高排石效率。分析原因，認為主要與以下有關(1)運動量的差異，對照組病人雖被鼓勵多活動，但由于為自主隨意活動，其運動時間和強度因人而異，而實驗組則是由護士制訂運動計劃，病人按照計劃完成每次運動，運動的時間和強度可以得到保證。(2)運動質(zhì)量的差異，對照組運動方式是根據(jù)個人對疾病的理解而采取的，缺乏科學性，運動效率低下，而實驗組病人由于得到科學的指導，每種運動都是針對各自結(jié)石的位置、受力方向以及上尿路的情況所設計，因此運動質(zhì)量明顯提高。(3)鼓勵患者多進行跳躍運動，叩擊腰背，以促進碎石排出，指導患者采用正確的排石體位，腎結(jié)石碎石后，臥向健側(cè)以利于結(jié)石排出。結(jié)石較大，1次粉碎較多，為了避免碎石在短期內(nèi)積聚于輸尿管內(nèi)形成石街，應指導患者多休息，臥向患側(cè)以減慢碎石排出速度，減少碎石堆積機會。腎下盞結(jié)石采用頭低腳高或倒立體位，馬蹄腎結(jié)石采用俯臥位，以利結(jié)石盡快排出。

3.2 指導病人飲水的影響 指導病人服用排石顆粒根據(jù)中藥中通淋利尿藥物應用配合大量飲水，可使尿液沖刷力增強。通過觀察實驗組與對照組在碎石后第七天的排石情況，發(fā)現(xiàn)實驗組效果明顯優(yōu)于對照組。提示碎石后采取科學的運動方式和配合中藥制劑能夠提高排石效率。分析原因認為主要與以下有關:運動量的差異。對照組病人雖被鼓勵多活動，但由于為自主隨意活動，其運動時間和強度因人為宜。而實驗組則是由護士制訂運動計劃，病人按照計劃完成每次運動，運動的時間和強度能夠得到保障。運動質(zhì)量的差異。對照組運動方式是根據(jù)個人對疾病的理解而采取的，缺乏科學性，運動效率低下。而實驗組病人由于得到科學的指導，每種運動都是針對各自及時的位置受力方向以及上尿路的情況所設計，因此運動治療明顯提高。藥物的差異。對照組病人雖被鼓勵多飲水但對于多少是多的問題，由于個體差異的存在，不同病人可能有不同的理解，飲水量得不到保障。而實驗組病人每次配合中藥制劑，水利尿功效明顯，增強尿液對結(jié)石的沖刷率。

我們認為運動指導配合排石顆粒應用對提高體外震波碎石術后病人的排石效果具有較好的臨床價值。