馮英妮　王景斌　李如凱

[摘要] 目的 探討布比卡因與國產(chǎn)羅哌卡因用于腋路臂叢阻滯對心臟的毒性作用。方法 選擇擇期上肢手術(shù)患者60例，ASAI～Ⅱ級.隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）及布比卡因組（B組）各30例，分別于麻醉前、麻醉后30 min，麻醉后2 h抽取靜脈血3 mL，測定血清心肌肌鈣蛋白cTnI及心肌酶學(xué)的變化。結(jié)果 R組在麻醉前的cTnI 、CK-MB 、CK值分別為（0.062±0.018）ug/L、（6.340±1.723）U/L、（44.000±12.000）U/L，B組在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分別為（0.073±0.034）ug/L、（6.876±2.357）U/L、（48.000±14.000）U/L。比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。R組在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB 、CK值分別為（3.482±1.892）ug/L、（32.684±9.842）U/L、（314.00± 47.000）U/L，B組在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB 、CK值分別為（6.842±2.147）ug/L、（46.960±8.792）U/L、（429.00±50.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。R組在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB 、CK值分別為（5.546±0.032）ug/L、（38.724±8.686）U/L、（378.00±45.000）U/L，B組在麻醉后2 h的cTnI 、CK-MB 、CK值分別為（9.278±0.065）ug/L、（57.789±9.240）U/L、（466.00± 47.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前比較過兩組患者相應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后兩組患者相應(yīng)指標(biāo)均較麻醉前有所提高，B組較R組相應(yīng)指標(biāo)增高顯著，比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 羅哌卡因及布比卡因臂叢阻滯后均出現(xiàn)cTnI及心肌酶增高，兩藥均有抑制心肌影響，但國產(chǎn)羅哌卡因?qū)π呐K毒性小于布比卡因，可安全用于臂叢腋路阻滯。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；布比卡因；心肌肌鈣蛋白；心肌酶；臂叢腋路阻滯

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（c）-0001-03

[Abstract] Objective To compare the toxicity between bupivacaine and homemade ropivacaine applied to axillary brachial plexus block on the heart. Methods 60 patients with ASAI～Ⅱ grade underwent selective upper limb operation were selected and divided into the ropivacaine group（（R group） and the bupivacaine group（B group） with 30 patients in each. Blood samples were taken from veins of the patients for determine the serum cardiac troponin （cTnI） and myocardial enzymes before anesthesia， 30min and 2 hours after the anesthesia. Results Before anesthesia， the cTnI， CK-MB， CK value of group R was （0.062±0.018） ug / L， （6.340±1.723） U/L， （44.000±12.000） U/L， respectively， and that of group B was （0.073±0.034） ug/L， （6.876±2.357） U/L， （48.000±14.000） U/L， respectively. The differences between the two groups were not statistically significant （P>0.05）. 30min after the anesthesia， the cTnI， CK-MB， CK value of group R was （3.482±1.892） ug/L， （32.684±9.842） U/L， （314.00±47.000） U/L， and that of group B was （6.84 ±2.147） ug/L， （46.960±8.792） U/L， （429.00±50.000） U/L， respectively. The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. 2h after the anesthesia， the cTnI， CK-MB， CK value of group R was （5.546±0.032） ug/L， （38.724 ± 8.686） U/L， （378.00 ± 45.000） U/L， respectively， and that of group B was （9.278±0.065） ug/L， （57.789±9.240） U/L， （466.00 ± 47.000） U/L， respectively. The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia the differences in the corresponding indexes between the two groups were not statistically significant （P>0.05）， after anesthesia， the values of the corresponding indexes of both groups increased as compared with those before anesthesia， and the increase in group B was more obvious， the differences between the groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Increase of cTnI and cardiac enzymes occurs after application of ropivacaine and bupivacaine for axillary brachial plexus block， both the drugs can inhibit the myocardium， but homemade ropivacaine has less toxicity， so it can be used for axillary brachial plexus block safely.

[Key words] Ropivacaine； Bupivacaine； Cardiac troponin； Cardiac enzymes； Axillary brachial plexus block

羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第3位氮原子被丙基所代替的產(chǎn)物，為不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9[1]。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：即運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離。與硬膜外阻滯對比，羅哌卡因在臂叢吸收較慢且變化較快[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)表明，鹽酸羅派卡因（耐樂品）對中樞神經(jīng)及心血管毒性較低。我國研制的國產(chǎn)羅派卡因?yàn)榧谆撬崃_派卡因，動(dòng)物試驗(yàn)研究表明甲磺酸羅派卡因與鹽酸羅派卡因在藥效、一般藥理與藥代動(dòng)力學(xué)等方面均相似[3-4]，但對人體的心臟毒性研究少見。該研究2011年8月—2014年8月對比布比卡因與羅派卡因用于腋路臂叢阻滯時(shí)患者圍術(shù)期cTnI及心肌酶學(xué)的變化，比較兩者對心肌代謝影響的差異，為國產(chǎn)甲磺酸羅派卡因的臨床安全應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例擇期行上肢手術(shù)患者，ASA I～Ⅱ級，隨機(jī)分為0.25%布比卡因組（B組）和0.375%甲磺酸羅派卡因組（R組），每組30例。B組有男性16例，女性14例，年齡為24～65歲，平均年齡（45.3±11.8）歲，ASAI級患者11例，ASAⅡ級患者19例。R組有男性17例，女性13例，年齡為23～67歲，平均年齡（46.9±9.3）歲，ASAI級患者17例，ASAⅡ級患者13例。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

由同一位麻醉醫(yī)師操作行腋路臂叢阻滯，容量為0.5 mL/kg。于麻醉前、麻醉后30 min， 2 h后抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝后送該院檢驗(yàn)科進(jìn)行cTnI，CK，CKMB的檢測。B組患者給予20～30 mL的0.25%布比卡因（批號：04012132）。R組患者給予10 mL的0.375%甲磺酸羅派卡因（批號：05072012）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有計(jì)數(shù)資料以（x±s）表示， 組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)包處理。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉前后cTnI 、CK-MB 、CK 均較麻醉前明顯增高（P<0.05）， 組間對比，B 組較R組麻醉后相應(yīng)指標(biāo)增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，見表1。

3 討論

局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標(biāo)。而腋路臂叢阻滯是將局麻藥物直接注入腋動(dòng)脈鞘進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥物容易吸收入血，除引起明顯的呼吸抑制及驚厥外，還有嚴(yán)重的心臟毒性，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮力下降。布比卡因脂溶性強(qiáng)，心臟毒性大，可導(dǎo)致室性心律失常及致命性室頗、心跳驟停， 且對各種治療的反應(yīng)較差， 復(fù)蘇困難。我國研制的甲磺酸羅派卡因是一種新型的純S（-）型鏡像體結(jié)構(gòu)的長效的酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，均為26-哌啶酰胺，布比卡因是“S”（左旋）和“R”（右旋）型的混合體，1位氮原子羅哌卡因?yàn)楸急瓤ㄒ驗(yàn)槎』Ａ_哌卡因分子量為274，布比卡因?yàn)?88。兩藥pKa相似而脂溶性較低。cTnI 是僅存于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，在橫紋肌中起主要調(diào)節(jié)作用。當(dāng)心肌橫紋細(xì)胞出現(xiàn)可逆性心肌缺血，細(xì)胞膜受到損傷，胞漿中的cTnT可短暫釋放入血，濃度增高， 是目前發(fā)現(xiàn)對心肌損傷診斷特異性和敏感性的標(biāo)志物之一[5]。

比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與馬永輝等人[5]的研究結(jié)果相同，這表明兩組患者臂叢腋路阻滯麻醉后，cTnI、CK-MB、CK的濃度顯著增高，但應(yīng)用羅哌卡因阻滯組濃度增高較應(yīng)用布比卡因組水平較低。說明甲磺酸羅哌卡因?qū)π募〖?xì)胞毒性作用較低。其機(jī)制可能為：第一， 抑制離子通道是長效類局麻藥毒性的主要機(jī)理。鈉離子內(nèi)流是神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)和心肌細(xì)胞去極化的主要電流。羅哌卡因與布比卡因均呈濃度依賴性抑制快鈉通道，使心肌細(xì)胞去極化的最大速度和幅度下降，興奮性與傳導(dǎo)性降低[6]。消旋型布比卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，慢速離開”，而羅哌卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，快速離開”，故羅哌卡因?qū)π募∨d奮抑制較小。第二，布比卡因與羅哌卡因均能減少心肌收縮期鈣峰值電流及張力，布比卡因約為羅哌卡因的2倍。兩藥對心室肌L型鈣電流有抑制作用[7]，使肌漿網(wǎng)攝取Ca2+減少，心肌興奮收縮偶聯(lián)受到抑制，可能是局麻藥導(dǎo)致心肌負(fù)性肌力作用的主要機(jī)制[8]。第三，兩藥干擾線粒體能量代謝，可抑制線粒體呼吸酶鏈的活性，尤其是NADH合成酶，使高能質(zhì)子的產(chǎn)生減少，心肌細(xì)胞內(nèi)供能物質(zhì)ATP和ADP生成顯著下降。兩種局麻藥物均不同程度抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性及收縮力，導(dǎo)致心肌微環(huán)境的改變及心肌代謝障礙，也是臨床上局麻藥心臟毒性的基礎(chǔ)[9]。

綜上所述， 國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因與布比卡因相比影響心臟毒性較小，用于臂叢阻滯較布比卡因安全性能提高，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎比熙.羅哌卡因的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，2（23）：81-84.

[2] 沙江波，范龍.甲磺酸羅哌卡因用于頸臂叢阻滯效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息 2011（8）：2305-2306.

[3] 肖小華，劉穎菊，丁敏.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因的生物等效性分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，10（19）：1968-1970.

[4] 曲紅梅.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，2（7）：145-146.

[5] 馬永輝，由寶華.左旋布比卡因與甲磺酸羅比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（2）：57-58.

[6] 楊照新，常鵬環(huán)，董站玲.cTnI、AST及CK在鑒別診斷大鼠骨骼肌與心肌損傷應(yīng)用價(jià)值的比較[J].江西醫(yī)藥，2013（5）：392-393.

[7] 祝偉，張宏，羅蕓.比較布比卡因和羅哌卡因?qū)Υ笫笮氖壹〖?xì)胞Ca2+移動(dòng)的影響[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，2（5）：8-10.

[8] 劉一冰，鐘聲華，周宇峰，等.低濃度羅哌卡因?qū)夏旯晒穷^置換患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013（19）：78-79.

[9] 杜玉恒，胡明玉.不同劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在肛周手術(shù)中的效果評價(jià)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014（16）：104-106.

（收稿日期：2014-08-16）

[Key words] Ropivacaine； Bupivacaine； Cardiac troponin； Cardiac enzymes； Axillary brachial plexus block

羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第3位氮原子被丙基所代替的產(chǎn)物，為不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9[1]。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：即運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離。與硬膜外阻滯對比，羅哌卡因在臂叢吸收較慢且變化較快[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)表明，鹽酸羅派卡因（耐樂品）對中樞神經(jīng)及心血管毒性較低。我國研制的國產(chǎn)羅派卡因?yàn)榧谆撬崃_派卡因，動(dòng)物試驗(yàn)研究表明甲磺酸羅派卡因與鹽酸羅派卡因在藥效、一般藥理與藥代動(dòng)力學(xué)等方面均相似[3-4]，但對人體的心臟毒性研究少見。該研究2011年8月—2014年8月對比布比卡因與羅派卡因用于腋路臂叢阻滯時(shí)患者圍術(shù)期cTnI及心肌酶學(xué)的變化，比較兩者對心肌代謝影響的差異，為國產(chǎn)甲磺酸羅派卡因的臨床安全應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例擇期行上肢手術(shù)患者，ASA I～Ⅱ級，隨機(jī)分為0.25%布比卡因組（B組）和0.375%甲磺酸羅派卡因組（R組），每組30例。B組有男性16例，女性14例，年齡為24～65歲，平均年齡（45.3±11.8）歲，ASAI級患者11例，ASAⅡ級患者19例。R組有男性17例，女性13例，年齡為23～67歲，平均年齡（46.9±9.3）歲，ASAI級患者17例，ASAⅡ級患者13例。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

由同一位麻醉醫(yī)師操作行腋路臂叢阻滯，容量為0.5 mL/kg。于麻醉前、麻醉后30 min， 2 h后抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝后送該院檢驗(yàn)科進(jìn)行cTnI，CK，CKMB的檢測。B組患者給予20～30 mL的0.25%布比卡因（批號：04012132）。R組患者給予10 mL的0.375%甲磺酸羅派卡因（批號：05072012）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有計(jì)數(shù)資料以（x±s）表示， 組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)包處理。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉前后cTnI 、CK-MB 、CK 均較麻醉前明顯增高（P<0.05）， 組間對比，B 組較R組麻醉后相應(yīng)指標(biāo)增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，見表1。

3 討論

局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標(biāo)。而腋路臂叢阻滯是將局麻藥物直接注入腋動(dòng)脈鞘進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥物容易吸收入血，除引起明顯的呼吸抑制及驚厥外，還有嚴(yán)重的心臟毒性，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮力下降。布比卡因脂溶性強(qiáng)，心臟毒性大，可導(dǎo)致室性心律失常及致命性室頗、心跳驟停， 且對各種治療的反應(yīng)較差， 復(fù)蘇困難。我國研制的甲磺酸羅派卡因是一種新型的純S（-）型鏡像體結(jié)構(gòu)的長效的酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，均為26-哌啶酰胺，布比卡因是“S”（左旋）和“R”（右旋）型的混合體，1位氮原子羅哌卡因?yàn)楸急瓤ㄒ驗(yàn)槎』?。羅哌卡因分子量為274，布比卡因?yàn)?88。兩藥pKa相似而脂溶性較低。cTnI 是僅存于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，在橫紋肌中起主要調(diào)節(jié)作用。當(dāng)心肌橫紋細(xì)胞出現(xiàn)可逆性心肌缺血，細(xì)胞膜受到損傷，胞漿中的cTnT可短暫釋放入血，濃度增高， 是目前發(fā)現(xiàn)對心肌損傷診斷特異性和敏感性的標(biāo)志物之一[5]。

比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與馬永輝等人[5]的研究結(jié)果相同，這表明兩組患者臂叢腋路阻滯麻醉后，cTnI、CK-MB、CK的濃度顯著增高，但應(yīng)用羅哌卡因阻滯組濃度增高較應(yīng)用布比卡因組水平較低。說明甲磺酸羅哌卡因?qū)π募〖?xì)胞毒性作用較低。其機(jī)制可能為：第一， 抑制離子通道是長效類局麻藥毒性的主要機(jī)理。鈉離子內(nèi)流是神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)和心肌細(xì)胞去極化的主要電流。羅哌卡因與布比卡因均呈濃度依賴性抑制快鈉通道，使心肌細(xì)胞去極化的最大速度和幅度下降，興奮性與傳導(dǎo)性降低[6]。消旋型布比卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，慢速離開”，而羅哌卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，快速離開”，故羅哌卡因?qū)π募∨d奮抑制較小。第二，布比卡因與羅哌卡因均能減少心肌收縮期鈣峰值電流及張力，布比卡因約為羅哌卡因的2倍。兩藥對心室肌L型鈣電流有抑制作用[7]，使肌漿網(wǎng)攝取Ca2+減少，心肌興奮收縮偶聯(lián)受到抑制，可能是局麻藥導(dǎo)致心肌負(fù)性肌力作用的主要機(jī)制[8]。第三，兩藥干擾線粒體能量代謝，可抑制線粒體呼吸酶鏈的活性，尤其是NADH合成酶，使高能質(zhì)子的產(chǎn)生減少，心肌細(xì)胞內(nèi)供能物質(zhì)ATP和ADP生成顯著下降。兩種局麻藥物均不同程度抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性及收縮力，導(dǎo)致心肌微環(huán)境的改變及心肌代謝障礙，也是臨床上局麻藥心臟毒性的基礎(chǔ)[9]。

綜上所述， 國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因與布比卡因相比影響心臟毒性較小，用于臂叢阻滯較布比卡因安全性能提高，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎比熙.羅哌卡因的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，2（23）：81-84.

[2] 沙江波，范龍.甲磺酸羅哌卡因用于頸臂叢阻滯效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息 2011（8）：2305-2306.

[3] 肖小華，劉穎菊，丁敏.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因的生物等效性分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，10（19）：1968-1970.

[4] 曲紅梅.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，2（7）：145-146.

[5] 馬永輝，由寶華.左旋布比卡因與甲磺酸羅比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（2）：57-58.

[6] 楊照新，常鵬環(huán)，董站玲.cTnI、AST及CK在鑒別診斷大鼠骨骼肌與心肌損傷應(yīng)用價(jià)值的比較[J].江西醫(yī)藥，2013（5）：392-393.

[7] 祝偉，張宏，羅蕓.比較布比卡因和羅哌卡因?qū)Υ笫笮氖壹〖?xì)胞Ca2+移動(dòng)的影響[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，2（5）：8-10.

[8] 劉一冰，鐘聲華，周宇峰，等.低濃度羅哌卡因?qū)夏旯晒穷^置換患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013（19）：78-79.

[9] 杜玉恒，胡明玉.不同劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在肛周手術(shù)中的效果評價(jià)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014（16）：104-106.

（收稿日期：2014-08-16）

[Key words] Ropivacaine； Bupivacaine； Cardiac troponin； Cardiac enzymes； Axillary brachial plexus block

羅哌卡因?yàn)椴急瓤ㄒ蜻哙きh(huán)的第3位氮原子被丙基所代替的產(chǎn)物，為不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9[1]。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)也形成該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)：即運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離。與硬膜外阻滯對比，羅哌卡因在臂叢吸收較慢且變化較快[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)表明，鹽酸羅派卡因（耐樂品）對中樞神經(jīng)及心血管毒性較低。我國研制的國產(chǎn)羅派卡因?yàn)榧谆撬崃_派卡因，動(dòng)物試驗(yàn)研究表明甲磺酸羅派卡因與鹽酸羅派卡因在藥效、一般藥理與藥代動(dòng)力學(xué)等方面均相似[3-4]，但對人體的心臟毒性研究少見。該研究2011年8月—2014年8月對比布比卡因與羅派卡因用于腋路臂叢阻滯時(shí)患者圍術(shù)期cTnI及心肌酶學(xué)的變化，比較兩者對心肌代謝影響的差異，為國產(chǎn)甲磺酸羅派卡因的臨床安全應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例擇期行上肢手術(shù)患者，ASA I～Ⅱ級，隨機(jī)分為0.25%布比卡因組（B組）和0.375%甲磺酸羅派卡因組（R組），每組30例。B組有男性16例，女性14例，年齡為24～65歲，平均年齡（45.3±11.8）歲，ASAI級患者11例，ASAⅡ級患者19例。R組有男性17例，女性13例，年齡為23～67歲，平均年齡（46.9±9.3）歲，ASAI級患者17例，ASAⅡ級患者13例。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

由同一位麻醉醫(yī)師操作行腋路臂叢阻滯，容量為0.5 mL/kg。于麻醉前、麻醉后30 min， 2 h后抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝后送該院檢驗(yàn)科進(jìn)行cTnI，CK，CKMB的檢測。B組患者給予20～30 mL的0.25%布比卡因（批號：04012132）。R組患者給予10 mL的0.375%甲磺酸羅派卡因（批號：05072012）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有計(jì)數(shù)資料以（x±s）表示， 組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)包處理。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉前后cTnI 、CK-MB 、CK 均較麻醉前明顯增高（P<0.05）， 組間對比，B 組較R組麻醉后相應(yīng)指標(biāo)增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，見表1。

3 討論

局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標(biāo)。而腋路臂叢阻滯是將局麻藥物直接注入腋動(dòng)脈鞘進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥物容易吸收入血，除引起明顯的呼吸抑制及驚厥外，還有嚴(yán)重的心臟毒性，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮力下降。布比卡因脂溶性強(qiáng)，心臟毒性大，可導(dǎo)致室性心律失常及致命性室頗、心跳驟停， 且對各種治療的反應(yīng)較差， 復(fù)蘇困難。我國研制的甲磺酸羅派卡因是一種新型的純S（-）型鏡像體結(jié)構(gòu)的長效的酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，均為26-哌啶酰胺，布比卡因是“S”（左旋）和“R”（右旋）型的混合體，1位氮原子羅哌卡因?yàn)楸急瓤ㄒ驗(yàn)槎』?。羅哌卡因分子量為274，布比卡因?yàn)?88。兩藥pKa相似而脂溶性較低。cTnI 是僅存于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，在橫紋肌中起主要調(diào)節(jié)作用。當(dāng)心肌橫紋細(xì)胞出現(xiàn)可逆性心肌缺血，細(xì)胞膜受到損傷，胞漿中的cTnT可短暫釋放入血，濃度增高， 是目前發(fā)現(xiàn)對心肌損傷診斷特異性和敏感性的標(biāo)志物之一[5]。

比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與馬永輝等人[5]的研究結(jié)果相同，這表明兩組患者臂叢腋路阻滯麻醉后，cTnI、CK-MB、CK的濃度顯著增高，但應(yīng)用羅哌卡因阻滯組濃度增高較應(yīng)用布比卡因組水平較低。說明甲磺酸羅哌卡因?qū)π募〖?xì)胞毒性作用較低。其機(jī)制可能為：第一， 抑制離子通道是長效類局麻藥毒性的主要機(jī)理。鈉離子內(nèi)流是神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)和心肌細(xì)胞去極化的主要電流。羅哌卡因與布比卡因均呈濃度依賴性抑制快鈉通道，使心肌細(xì)胞去極化的最大速度和幅度下降，興奮性與傳導(dǎo)性降低[6]。消旋型布比卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，慢速離開”，而羅哌卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，快速離開”，故羅哌卡因?qū)π募∨d奮抑制較小。第二，布比卡因與羅哌卡因均能減少心肌收縮期鈣峰值電流及張力，布比卡因約為羅哌卡因的2倍。兩藥對心室肌L型鈣電流有抑制作用[7]，使肌漿網(wǎng)攝取Ca2+減少，心肌興奮收縮偶聯(lián)受到抑制，可能是局麻藥導(dǎo)致心肌負(fù)性肌力作用的主要機(jī)制[8]。第三，兩藥干擾線粒體能量代謝，可抑制線粒體呼吸酶鏈的活性，尤其是NADH合成酶，使高能質(zhì)子的產(chǎn)生減少，心肌細(xì)胞內(nèi)供能物質(zhì)ATP和ADP生成顯著下降。兩種局麻藥物均不同程度抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性及收縮力，導(dǎo)致心肌微環(huán)境的改變及心肌代謝障礙，也是臨床上局麻藥心臟毒性的基礎(chǔ)[9]。

綜上所述， 國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因與布比卡因相比影響心臟毒性較小，用于臂叢阻滯較布比卡因安全性能提高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-16）