姜寧

超早期和早期微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血療效對比研究

姜寧

目的探討比較超早期和早期小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血（H ICH）療效。方法72例H ICH患者根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間分為超早期組（≤ 6 h, n=30）和早期組（6～24 h, n=42）。采用格拉斯哥評分（GOS）評價近期療效。比較兩者患者術(shù)后再出血率、病死率、GOS評分優(yōu)良率。結(jié)果術(shù)后，早期組再出血率、病死率及GOS評分優(yōu)良率分別為14．3%、26．2%和69．0%，超早期組分別為13．3%、6．7%和90．0%。兩組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。與早期組相比，超早期組病死率下降，GOS評分優(yōu)良率提高，比較都有統(tǒng)計學差異（P均＜0．05）。結(jié)論超早期小骨窗開顱術(shù)可以降低HICH患者的病死率，提高近期療效，對符合微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)條件的患者是較為安全有效的手術(shù)時機。

手術(shù)時機；小骨窗開顱術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血（HICH）是臨床上常見的心腦血管疾病，起病急，病情進展快，病死率高，嚴重威脅患者健康及生命[1]。目前，臨床上常采用手術(shù)治療HICH，其中小骨窗開顱術(shù)是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)，取得了確切的療效[2]。但關(guān)于手術(shù)時機的選擇仍然存在爭議[3]。本研究旨在回顧性分析行小骨窗開顱術(shù)治療的HICH患者的臨床資料，比較不同手術(shù)時機對患者臨床療效的影響，以期提供更多的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月～2014年6月于我院行小骨窗開顱術(shù)治療的72例HICH患者作為研究對象，按手術(shù)時機分為超早期組（≤6 h，n=30）和早期組（6～24 h，n=42）。所有患者均有明確的高血壓病史，顱腦CT或MRI確診為腦出血，且出血位置在內(nèi)囊、外囊及丘腦，出血量30～70 ml，無昏迷、嚴重心肺、肝腎功能不全、手術(shù)禁忌。超早期組男20例，女10例，平均年齡（57.6±7.2）歲，平均出血量（58.2±10.1）ml；早期組男29例，女13例，平均年齡（58.1±8.1）歲，平均出血量（58.9±11.2）ml。組間在性別、年齡、出血量等一般資料方面比較大體一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者行小骨窗開顱術(shù)治療。手術(shù)操作：（1）切口選擇：以外側(cè)裂顱骨投影線-顳磷縫前部為中心，在顳淺動脈發(fā)出額顳支前為界，向上前且略微向后方向，將頭皮弧形切開，長度約10 cm，骨窗大小約3 cm×3 cm。（2）U形剪開硬腦膜，將側(cè)裂后肢分開，常約2 cm，即可見向外膨隆的島葉皮層，電凝切開島葉皮層，采用吸引器清除血腫，將出血細小豆紋動脈電凝，進行確切止血。最后縫合硬腦膜，復位骨瓣。常規(guī)尿激酶注入血腫腔，夾管2～4 h后開放進行引流，1次/d，2～4 d基本清除血腫。

1.2.2 觀察指標 比較兩者患者再出血率、病死率、反映近期療效的格拉斯哥評分（GOS評分）。GOS評分標準：5分：優(yōu)，患者術(shù)后恢復狀況良好，僅存在輕度神經(jīng)功能障礙，能夠正常生活；4分：良，術(shù)后患者中度殘疾，生活可以自理；3分：中，術(shù)后患者重度殘疾，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存狀態(tài)；1分：患者死亡。GOS評分優(yōu)良率指患者評分4分和5分患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 16.0對分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，以P＜0.05為標準，具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再出血率、病死率、GOS評分優(yōu)良率比較

術(shù)后，早期組再出血率、病死率及GOS評分優(yōu)良率分別為14.3%、26.2%和69.0%，超早期組分別為13.3%、6.7%和90.0%。兩組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與早期組相比，超早期組病死率下降，GOS評分優(yōu)良率提高，比較都有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后再出血率、病死率、GOS評分優(yōu)良率比較

3 討論

HICH是高血壓患者血壓長期控制不良時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命健康[4-5]。小骨窗開顱手術(shù)治療HICH創(chuàng)傷小、療效可靠并在臨床上推廣應用。然而，關(guān)于手術(shù)時機選擇尚無定論。有的學者認為[6]，發(fā)病6 h內(nèi)腦出血尚未完全停止，超早期手術(shù)將增加術(shù)后再出血風險，不利于預后，早期手術(shù)才是最佳選擇。而另外的學者認為[7]，血腫持續(xù)存在，顱內(nèi)高壓狀態(tài)不能夠得到及時緩解，腦神經(jīng)細胞長時間受壓狀態(tài)將顯著增加凋亡性細胞死亡，進行超早期手術(shù)更能提高患者治愈率。因此，選擇既減少術(shù)后出血率又減少腦細胞損傷的手術(shù)時機十分重要。

本研究中，超早期手術(shù)組的再出血率為13.3%，早期手術(shù)組的為14.3%，兩組比較無統(tǒng)計學差異，可能與治療過程中，盡量采取平穩(wěn)降壓，嚴格控制初次血腫引流量及引流速度的等多種措施有關(guān)，從而能夠最大限度降低術(shù)后再出血率。在病死率及GOS評分優(yōu)良率方面，與早期組相比，超早期組病死率下降，GOS評分優(yōu)良率提高，這可能與盡早清除血腫，有效緩解顱內(nèi)高壓，減少腦組織受壓時間相關(guān)。結(jié)果表明，超早期在HICH患者病死率、提高近期療效方面較早期手術(shù)具有更顯著的優(yōu)勢，而且可以通過預防措施不增加術(shù)后再出血率，因此對于符合小骨窗開顱手術(shù)條件的患者應當選取超早期手術(shù)。

[1]鄭毅.高血壓腦出血病理及病理生理研究進展[J].重慶醫(yī)學，2012，41(4)：385-387．

[2]涂明，鄭偉明，蘇志鵬，等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血74例體會[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(17)：2929-2931．

[3]宋廣福，楊宏偉，遇常紅，等.不同手術(shù)時機治療基底節(jié)內(nèi)側(cè)型腦出血患者療效比較[J].中國老年學雜志，2014(19)：5590-5591．

[4]徐廷偉，周毅，秦永芳，等.高血壓合并腦出血的臨床診治分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13(2)：195-196．

[5]李建，高覺民.小骨窗顯微手術(shù)時機對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血療效的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（7）：29-30．

[6]郭孝龍，程小兵.不同手術(shù)時機治療基底節(jié)內(nèi)側(cè)型腦出血的效果比較[J].中華實驗外科雜志，2014，31(4)：884-886．

[7]李斌，譚衛(wèi)，馮屹，等.小骨窗開顱手術(shù)時機選擇對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血預后的影響[J].中國臨床神經(jīng)科學，2014(5)：563-566．

撰寫醫(yī)學論文的基本要求

一、科學性，指論文所介紹的方法、論點，是用科學方法來證實，經(jīng)得起實踐的考驗。這就要求：

（1）進行科研設計時有周密的考慮，排除可能干擾結(jié)果的不利因素；

（2）設立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實驗和觀察的數(shù)據(jù)，要進行統(tǒng)計學處理；

（4）無論是理論研究或?qū)嶒炑芯?，對結(jié)果的分析要從本課題資料出發(fā)，得出恰當?shù)慕Y(jié)論，切忌離題空談設想和抽象推理。

二、先進性（創(chuàng)造性），是指論文是否達到一定的科學水平，一篇論文盡管具備了科學性，但不一定是先進的，因為這個工作可能在數(shù)年前甚至十幾年前已被別人證實過了。醫(yī)學論文的先進性，可以從兩個方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機制等是否有新的突破；

（2）是實踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術(shù)操作是否特別先進；但不論是實踐水平或是理論水平的衡量，均應與同類成果現(xiàn)時的水平相比較，如與國外的、國內(nèi)的、本地的同類課題水平比較才能給予評價。

三、實用性（應用性）：一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復性。

Comparison of Curative Efficacy Between Super-early and Early Minimally Invasive Small Bone Flap Craniotomy in Patients With Hypertensive Intracerebral Hem orrhage

JIANG Ning, Suqian People's Hospital, Nanjing Gulou Hospital Group, Suqian 223800, China

Ob jectiveTo compare curative efficacy between super-early and early minimally invasive small bone flap craniotomy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH).Methods72 cases of HICH were divided into the super-early group (＜6 h, n=30) and early group(6～ 24 h, n=42) according to the period time from the onset of the disease to the operation. Glasgow Outcome Scale (GOS) was employed to appreciate short-term curative efficacy. After the operation, curative efficacy between the two groups were compared.ResultsA fter the operation, the rate of rehaemorrhagia, mortality and the excellent rate of GOS scores were 14.3%, 26.2%, 69.0% in the early group and 13.3%, 6.7% 90.0% in the super-early group. There was no statistical difference in the rate of rehaemorrhagia in the two groups (P＞0.05). In comparison w ith the early group, the rate of mortality was statistically lower and the excellent rate of GOS scores was statistically higher in the super-early group (both P＜0.05).ConclusionFor HICH, super-early minimally invasive small bone flap craniotomy can significantly decrease mortality rate and improve short-term curative efficacy, which is relative safe and effective for the eligible patients.

Operation tim e, Minim ally invasive sm all bone flap craniotomy, Hypertensive intracerebral hemorrhage

R 743．34

B

1674-9308（2015）15-0097-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．082

223800 江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院