王飛舟

56例肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析

王飛舟

目的探究與分析肺動(dòng)脈血栓栓塞猝死的病因及臨床病理學(xué)特點(diǎn)。方法選取自2010年3月～2015年3月作者收集本地區(qū)由肺動(dòng)脈栓塞引起的猝死患者56例，回顧性分析引起肺動(dòng)脈栓塞猝死的誘發(fā)因素以及肺動(dòng)脈栓塞的栓塞部位。結(jié)果肺動(dòng)脈栓塞可由多種因素誘發(fā)引起，其中以骨折等外科手術(shù)患者以及長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率最高，發(fā)病率分別為33．9%、32．1%；其他心肺疾病以及高齡因素同時(shí)具有肺動(dòng)脈栓塞猝死的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率分別為28．6%、5．4%。肺動(dòng)脈栓塞部位主要位于肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈分支處，肺動(dòng)脈總干發(fā)病率為32．1%，雙側(cè)肺動(dòng)脈分支的發(fā)病率為33．9%，左、肺動(dòng)脈分支的發(fā)病率分別為21．5%和12．5%。結(jié)論肺動(dòng)脈栓塞可由多種因素引起，明確肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素、栓子來(lái)源、臨近事件以及病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞猝死、降低患者病死率具有價(jià)值。

肺動(dòng)脈栓塞；猝死；病理學(xué)分析

肺動(dòng)脈栓塞作為目前臨床工作中常見(jiàn)的猝死原因正受到廣泛關(guān)注，肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈，通過(guò)人體血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)以及相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓等其他心血管疾病的發(fā)病率，其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死患者[1]。現(xiàn)隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞患者的預(yù)后需求逐漸增高，這就使得預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞，降低肺動(dòng)脈栓塞的病死率開(kāi)始逐漸成為現(xiàn)在臨床工作中較為重要的組成部分。據(jù)相關(guān)資料顯示，肺動(dòng)脈栓塞猝死通常具有特定的栓塞部位，因此明確肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素、栓子來(lái)源、臨近事件情況以及病理學(xué)特點(diǎn)，可有效降低肺栓塞的發(fā)病率?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年3月～2015年3月作者收集本地區(qū)由肺動(dòng)脈栓塞引起的猝死患者56例，其中男25例，女21例，男女比例1.2∶1，年齡在32～72歲之間，平均年齡為51歲。

1.2 研究方案

觀察患者猝死前的臨床表現(xiàn)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，特別是患者病例中記載的心動(dòng)、呼吸、低血壓、發(fā)熱等情況要重點(diǎn)注意,此外對(duì)于臨床診斷為心絞痛、心肌梗死、心功能不全、急性肺部疾病、胸膜病變、慢性阻塞性肺部疾病與心包疾病者，應(yīng)向肺動(dòng)脈血栓栓塞疾病考慮，綜合病例診治情況對(duì)患者猝死前的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，歸納總結(jié)引起肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素。對(duì)每例肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行病理學(xué)解剖，行大體檢驗(yàn)時(shí)先進(jìn)行尸檢常規(guī)取材,石蠟包埋及10%福爾馬林固定，并注意原位剪開(kāi)心臟，對(duì)肺動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行解剖和詳細(xì)檢查，同時(shí)對(duì)心臟、盆腔進(jìn)行檢查，以明確患者的栓塞部位和栓子來(lái)源。在尸體解剖中，如發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈血栓栓塞存在，應(yīng)原位檢查，盡量不要破壞栓子,并在檢查完畢后將全肺完整取出，并用紗布包裹及支氣管內(nèi)注射福爾馬林固定后取材，同時(shí)對(duì)患者的下肢深靜脈系統(tǒng)進(jìn)行篩查，以綜合分析肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素以及栓塞的部位。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析引起患者肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素，統(tǒng)計(jì)誘發(fā)因素的發(fā)病情況。通過(guò)對(duì)患者的法醫(yī)學(xué)鑒定，明確患者肺動(dòng)脈栓塞的好發(fā)部位及栓子來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素

肺動(dòng)脈栓塞可由多種因素誘發(fā)引起，其中以骨折等外科手術(shù)患者以及長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率最高，發(fā)病率分別為33.9%、32.1%；其他心肺疾病以及高齡因素同時(shí)具有肺動(dòng)脈栓塞猝死的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率分別為28.6%、5.4%。見(jiàn)表1。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞的好發(fā)部位

肺動(dòng)脈栓塞部位主要位于肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈分支處，肺動(dòng)脈總干發(fā)病率為32.1%，雙側(cè)肺動(dòng)脈分支的發(fā)病率為33.9%，左、肺動(dòng)脈分支的發(fā)病率分別為21.5%和12.5%。見(jiàn)表2。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是近年來(lái)臨床上引起患者猝死的常見(jiàn)原因之一，該病的臨床表現(xiàn)輕重不一，有的患者可無(wú)明顯的自覺(jué)反應(yīng)，有的患者卻可表現(xiàn)為明顯的血液高凝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、咯血或痰中帶血、暈厥等，故在臨床上對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，極易造成臨床工作中的誤診和漏診，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全和生活質(zhì)量。肺動(dòng)脈栓塞多由于各種原因誘發(fā)栓子形成，堵塞肺動(dòng)脈干及其分支引發(fā)循環(huán)衰竭甚至猝死的病理生理綜合征，其高發(fā)病率、高死亡率嚴(yán)重威脅著患者的生命[2]。我們通過(guò)回顧性分析引起肺動(dòng)脈栓塞猝死的誘發(fā)因素以及肺動(dòng)脈栓塞的栓塞部位，取得了顯著的臨床效果。

表1 肺動(dòng)脈栓塞的誘發(fā)因素

表2 肺動(dòng)脈栓塞的好發(fā)部位

肺動(dòng)脈栓塞常由多種誘發(fā)因素引起，凡可導(dǎo)致血流停滯、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮損傷的因素，例如外傷、手術(shù)、高齡、肥胖、精神疾患、惡性腫瘤以及臥床制動(dòng)等，都可成為誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的致病因素或高危因素。在進(jìn)行尸體解剖前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)主治醫(yī)生關(guān)于患者的相關(guān)病情，記錄患者發(fā)病前的臨床原發(fā)病診斷及處置，以及誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的直接原因。臨床研究數(shù)據(jù)表明，肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)自于下肢深靜脈血栓，且通常以左側(cè)下肢多見(jiàn)，并以近端大腿靜脈尤為明顯[3]。另外還有文獻(xiàn)提示，在下肢深靜脈的回流系統(tǒng)中，由于比目魚(yú)肌靜脈、腓靜脈、脛后靜脈以及腘靜脈逐級(jí)減少，故在相應(yīng)的在非回流系統(tǒng)中，如腓腸肌靜脈，栓子出現(xiàn)率相對(duì)較低，而在栓子出現(xiàn)率較高的比目魚(yú)肌，D-二聚體檢出率較高，究其原因考慮為比目魚(yú)肌及其下肢深靜脈在下肢制動(dòng)時(shí)血液易停滯以及踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少有關(guān)[4]。由于D-二聚體是機(jī)體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的主要降解代謝產(chǎn)物，臨床是許多疾病及生理狀態(tài)可引起其血漿濃度不同程度的升高，故此項(xiàng)檢查在診斷肺動(dòng)脈栓塞的特異性較低，但在治療骨折等外科手術(shù)的過(guò)程中，仍要注意防治血栓形成，監(jiān)測(cè)D-二聚體等指標(biāo)、降低血栓形成的高危因素，以預(yù)防發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞而猝死。與此同時(shí)，通過(guò)法醫(yī)病理學(xué)解剖，明確栓塞的好發(fā)部位，是臨床預(yù)防和治療肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵。在進(jìn)行尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓子后，應(yīng)原位檢查，保持栓子的完整性，檢查完畢后將全肺取出，用福爾馬林固定后取材。筆者在行尸體常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈栓塞部位主要位于肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈分支處，其他部位包括左、右肺動(dòng)脈分支[5]。此外，尸檢結(jié)果表明血栓的大小、部位、數(shù)量以及患者的抵抗能力也是引起肺動(dòng)脈栓塞猝死的重要原因。因此，對(duì)于發(fā)生肺動(dòng)脈的患者，出現(xiàn)疼痛、無(wú)脈、面色蒼白、感覺(jué)異常、肌肉麻痹等癥狀時(shí)，在擴(kuò)管、抗凝溶栓的基礎(chǔ)上積極手術(shù)，根據(jù)臨床好發(fā)部位利用Fogarty球囊導(dǎo)取栓或者直接切開(kāi)動(dòng)脈，以及時(shí)防止猝死的發(fā)生[6]。肺動(dòng)脈栓塞引起患者猝死的機(jī)制尚未完全清楚,但臨床上一般認(rèn)為與肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)械性阻塞和相關(guān)神經(jīng)反射息息相關(guān)[7]。當(dāng)患者的肺動(dòng)脈主干或大分支出現(xiàn)栓子而發(fā)生栓塞時(shí),肺動(dòng)脈內(nèi)阻力增加,可造成患者急性右心衰竭,并迅速發(fā)生冠狀動(dòng)脈灌流不足,從而引發(fā)各重要臟器組織缺血、缺氧而導(dǎo)致急性猝死。同時(shí)，肺動(dòng)脈栓塞還可刺激迷走神經(jīng)異常性興奮，從而引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及支氣管平滑肌痙攣，并進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心衰甚至窒息死亡[8]。由此，對(duì)于臨床上有明顯肺動(dòng)脈栓塞高危因素的患者，應(yīng)予以高度警惕，并預(yù)計(jì)及時(shí)的原發(fā)病治療和積極地護(hù)理干預(yù)，從而有效預(yù)防臨床不良事件的發(fā)生。

綜上所述，通過(guò)對(duì)法醫(yī)鑒定中心證明由肺動(dòng)脈栓塞引起的56例猝死患者進(jìn)行臨床回顧性分析，明確肺動(dòng)脈栓塞的多種誘發(fā)因素以及病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)預(yù)防和治療肺動(dòng)脈栓塞猝死、降低病死率具有價(jià)值。

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Forensic Pathology Analysis on 56 Cases of Sudden Death in Pulmonary Thromboembolism

WANG Feizhou, Sishui Police, Jining 273200, China

ObjectiveTo explore and analyze the cause of the sudden death of pulmonary thromboembolism and clinicopathological features.MethodsOur hospital in March 2014 to 2015, three menstrual forensic center proved by the sudden death in patients with pulmonary embolism caused 56 cases retrospectively analyzed the predisposing factors causing pulmonary embolism and sudden death from pulmonary embolism embolization.ResultsPulmonary embolism induced by a variety of factors caused the occurrence of fractures among surgical patients and bedridden patients the highest incidence of pulmonary embolism, the incidence rate was 33.9%, 32.1% respectively, other cardiovascular diseases and elderly factor also has pulmonary embolism sudden death risk, the incidence rate was 28.6%, 5.4%, respectively. Pulmonary embolism sites are mainly located in the main pulmonary artery and pulmonary artery branches, and pulmonary artery incidence rate of 32.1%, the incidence of bilateral pulmonary artery was 33.9% of the left, the incidence of pulmonary artery were 21.5% and 12.5%, respectively.ConclusionPulmonary embolism can be caused by many factors, predisposing factors clearly pulmonary embolism and pathological features of pulmonary embolism prevention of sudden death and reduce mortality is of great significance.

Pulmonary embolism, Sudden death, Pathology analysis

R364．1+5

B

1674-9308（2015）15-0019-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．015

273200 山東省濟(jì)寧市泗水縣公安局