吳曉杰，劉 霞，陶躍平，王 潔

（嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興314051）

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對(duì)胰島素樣生長因子-1的影響與預(yù)防盆腔炎的相關(guān)性研究

吳曉杰，劉 霞，陶躍平，王 潔

（嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興314051）

目的：研究左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜組織胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的影響及預(yù)防盆腔炎療效分析。方法：選取2010―2013年在嘉興市婦幼保健院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者450例進(jìn)行隨機(jī)分組，研究組術(shù)后子宮內(nèi)即時(shí)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，而對(duì)照組不予放置。分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月子宮內(nèi)膜組織IGF-1的表達(dá)情況進(jìn)行對(duì)比，且隨訪2年，了解患者盆腔炎發(fā)生情況。結(jié)果：所有手術(shù)均成功，研究組子宮內(nèi)膜組織IGF-1表達(dá)術(shù)后明顯低于術(shù)前，對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜組織IGF-1表達(dá)變化無差異，二組相比，術(shù)后IGF-1表達(dá)差異有顯著性。隨訪2年對(duì)照組224例患者中39例發(fā)生盆腔炎，復(fù)發(fā)率為10.89%，而研究組184例發(fā)生盆腔炎12例，差異有顯著性；研究組子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后明顯小于術(shù)前，差異有顯著性，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后與術(shù)前變化無差異性。結(jié)論：左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜的IGF-1表達(dá)存在抑制作用，可能是其抑制子宮內(nèi)膜增生并減少盆腔炎發(fā)生的機(jī)制之一。

左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)；胰島素樣生長因子；盆腔炎

1 前言

盆腔炎是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織與盆腔腹膜組織慢性炎癥的總稱，是臨床常見病、多發(fā)病，但徹底治愈尚無有效方案，目前以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為診療原則，常見治療方法有抗生素抗炎、中藥灌腸、理療和盆腔介入[1]。婦科盆腔炎癥基本上因感染所致，因此如何通過減少感染來預(yù)防盆腔炎癥的發(fā)生比治療盆腔炎顯得更為重要，但目前對(duì)于盆腔炎預(yù)防的研究尚不多。本研究針對(duì)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）的人群進(jìn)行跟蹤，對(duì)其預(yù)防盆腔炎癥的效果進(jìn)行分析，并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行研究，以便為臨床推廣應(yīng)用提供技術(shù)指導(dǎo)。

2 材料與方法

2.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為減少系統(tǒng)誤差，研究對(duì)象選取2010―2013年在嘉興市婦幼保健院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者，所有患者僅存在子宮內(nèi)膜息肉病變，無其他子宮病變，均能堅(jiān)持隨訪2年。共選取住院患者450例，按就診順序排列，奇數(shù)為研究組、偶數(shù)為對(duì)照組隨機(jī)分組，研究組內(nèi)不愿放置左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)者進(jìn)入對(duì)照組。共總結(jié)研究組198例，對(duì)照組252例。兩組均隨訪2年，研究組失訪19例，失訪率為9.59%，對(duì)照組失訪24例，失訪率為9.52%，兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±S）Table 1 Two groups of patients with general information（±S）

表1 兩組一般資料比較（±S）Table 1 Two groups of patients with general information（±S）

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2.2 方法

2.2.1 手術(shù)方法

對(duì)照組：術(shù)前B超觀察患者子宮內(nèi)膜厚度（雙層），無手術(shù)禁忌癥下，手術(shù)取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放入陰道窺器，探宮腔位置及大小，放入10 mm宮腔鏡進(jìn)行觀察，組織鉗鉗取部分正常內(nèi)膜組織，換美國強(qiáng)生雙極電切鏡予子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)，內(nèi)膜組織與息肉組織分送病理學(xué)檢查，免疫組化法測胰島素樣生長因子-1（IGF-1）表達(dá)。

研究組：術(shù)前及手術(shù)方法同對(duì)照組，在手術(shù)結(jié)束時(shí)放入德國拜耳公司生產(chǎn)的左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，組織處理同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后6月門診B超觀察子宮內(nèi)膜厚度（雙層），并行宮腔鏡檢查，手術(shù)取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放入陰道窺器，探宮腔位置及大小，放入10 mm宮腔鏡進(jìn)行觀察，鏡下組織鉗鉗取部分內(nèi)膜組織，組織送病理學(xué)檢查，免疫組化法測IGF-1表達(dá)。

2.2.2 檢測方法

送檢子宮內(nèi)膜組織用免疫組化法測IGF-1，試劑選用北京中山公司的IGF-1抗體。根據(jù)組織切片免疫著色強(qiáng)度分為4級(jí)：O級(jí)為不著色，1級(jí)為輕度著色，2級(jí)為中度著色，3級(jí)為重度著色；O、1、2、3分別代表IGF-1的陰性、弱、中、強(qiáng)表達(dá)。分級(jí)按每張切片大多數(shù)細(xì)胞著色強(qiáng)度而定，即根據(jù)標(biāo)本的大小隨機(jī)選擇4～l0個(gè)視野觀察，用肉眼觀察每個(gè)400倍高倍視野，取每個(gè)級(jí)別著色細(xì)胞的百分比，所有視野的級(jí)別均值為該切片的級(jí)別。

2.2.3 隨訪

所有患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)恢復(fù)情況、腹痛情況、B超下子宮內(nèi)膜情況，術(shù)后6月加測子宮腔內(nèi)膜組織IGF-1表達(dá)情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

3 結(jié)果

患者手術(shù)全部成功，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪24個(gè)月，研究組失訪19例，失訪率為9.59%，對(duì)照組失訪24例，失訪率為9.52%，對(duì)照組發(fā)生盆腔炎44例，發(fā)生率為19.3%，其中多次發(fā)生盆腔炎比例占總發(fā)生數(shù)34.1%，研究組發(fā)生盆腔炎14例，發(fā)生率為7.8%，其中多次發(fā)生盆腔炎比例占總發(fā)生數(shù)16.6%，對(duì)照組明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

研究組放置LNG-IUS后，IGF-1在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)中的表達(dá)均較對(duì)照組顯著下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)前二組的IGF-1在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)中的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后比較（±S）Table 2 Two groups of patients before and after operation（±S）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后比較（±S）Table 2 Two groups of patients before and after operation（±S）

組別研究組對(duì)照組P值例數(shù)179 228術(shù)前IGF-1表達(dá)腺體1.8±0.8 1.8±0.9＞0.05間質(zhì)1.7±0.9 1.7±0.8＞0.05術(shù)后IGF-1表達(dá)腺體1.4±0.8 1.7±0.8＜0.01間質(zhì)1.3±0.7 1.7±0.7＜0.01內(nèi)膜/mm（雙層）術(shù)前11.7±0.9 11.4±0.7＞0.05 6月6.4±0.8 10.4±0.8＜0.01 24月5.8±0.7 10.5±0.6＜0.01盆腔炎發(fā)生/例1次12 29＜0.01≥2次2 15

研究組與對(duì)照組在術(shù)前B超提示子宮內(nèi)膜厚度分別為（11.7±0.9）mm和（11.4±0.7）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月B超提示：研究組子宮內(nèi)膜厚度為（6.4±0.8）mm，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度為（10.4±0.80）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后24個(gè)月B超提示：研究組子宮內(nèi)膜厚度為（5.8± 0.7）mm，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度為（10.5±0.6）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；可見，研究組放置LNGIUS后子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后明顯小于術(shù)前，與對(duì)照組相比差異有顯著性，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后與術(shù)前變化無差異，見表2。

4 討論

盆腔炎是婦科常見病、多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響育齡婦女的身心健康。外源性致病菌侵入是常見的病因，如經(jīng)期衛(wèi)生不潔、性生活不衛(wèi)生、宮腔手術(shù)操作感染都可導(dǎo)致炎性反應(yīng)的出現(xiàn)。目前，針對(duì)盆腔炎的治療有多種不同方法，中藥、西藥、理療、介入療法、手術(shù)都可以用在臨床上治療，但盆腔炎仍容易復(fù)發(fā)，徹底根治尚無有效方案，因此，預(yù)防盆腔炎的發(fā)生顯得比治療更為重要，但是對(duì)盆腔炎的預(yù)防研究并不多見，因此找到某些手段來預(yù)防或減少盆腔炎的發(fā)生顯得尤為迫切。

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)目前已廣泛用于婦科疾病治療之中，尤其是治療月經(jīng)量過多，臨床已經(jīng)進(jìn)行了深入的觀察和研究，其阻止子宮內(nèi)膜增生的特性值得關(guān)注[2～4]。LNG-IUS能每天穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮20 μg直接作用于子宮內(nèi)膜和肌層，子宮局部高濃度的孕酮抑制了子宮內(nèi)膜增殖，同時(shí)左炔諾孕酮入血極少，因此對(duì)卵巢生理功能不受影響，可使體內(nèi)激素保持正常水平。

有人認(rèn)為，LNG-IUS可以通過抑制增生過長的子宮內(nèi)膜IGF-I表達(dá)，上調(diào)IGF-II的表達(dá)，抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增生效應(yīng)并使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣變，這可能是LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜增生過長的重要機(jī)制之一，而且宮內(nèi)放置LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜IGF系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用較口服炔諾酮顯著[5]。多篇報(bào)道也證實(shí)LNG-IUS在治療功能失調(diào)性子宮出血中取得良好效果[6～8]。形態(tài)計(jì)量學(xué)研究表明LNGIUS有慢性的抗子宮內(nèi)膜增殖作用，其對(duì)子宮內(nèi)膜增殖抑制程度顯著大于口服炔諾酮治療[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)中標(biāo)本以及手術(shù)后6個(gè)月宮腔鏡復(fù)查時(shí)子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本通過免疫組化對(duì)比，發(fā)現(xiàn)研究組中IGF-1的表達(dá)術(shù)后標(biāo)本明顯低于術(shù)中標(biāo)本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組中IGF-1的表達(dá)術(shù)后標(biāo)本與術(shù)中標(biāo)本無明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與以上文獻(xiàn)報(bào)道的觀察結(jié)果基本符合；研究組與對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月的B超結(jié)果顯示，研究組放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后明顯小于術(shù)前，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度術(shù)后與術(shù)前變化無差異，二組相比差異有顯著性（P＜0.01）；同時(shí)，研究組在宮腔內(nèi)放置LNG-IUS后，通過術(shù)后24個(gè)月的隨訪，患者發(fā)生盆腔炎的機(jī)會(huì)明顯少于未放置LNG-IUS的對(duì)照組，尤其是多次發(fā)生盆腔炎的幾率更為降低，二者差異有顯著性（P＜0.01），說明LNG-IUS可以明顯減少盆腔炎的形成。

筆者認(rèn)為，LNG-IUS減少盆腔炎的機(jī)制可能是：通過LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜的IGF-l表達(dá)的抑制作用，上調(diào)IGF-II的表達(dá)，抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的的增生效應(yīng)，產(chǎn)生慢性的抗子宮內(nèi)膜增殖作用，使月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，避免過長月經(jīng)期內(nèi)因?qū)m頸松弛引起的上行性感染；LNG-IUS所含的左炔諾孕酮，可使宮頸粘液量減少而粘稠，形成屏障作用防止細(xì)菌上行性感染。

通過長達(dá)兩年的隨訪觀察，研究組無環(huán)位異常、放環(huán)不適或其他因素而取環(huán)者，也無類似服用孕激素產(chǎn)生的副反應(yīng)，一致反映良好。因此，筆者認(rèn)為LNG-IUS作為一種低風(fēng)險(xiǎn)、高效率的技術(shù)手段，對(duì)預(yù)防盆腔炎的發(fā)生有較大的正相關(guān)作用，有臨床推廣價(jià)值。

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Effect of levonorgestrel intrauterine system on IGF-1 and the dependablity study of prevention pelvic inflammatory disease

Wu Xiaojie，Liu Xia，Tao Yueping，Wang Jie
（Maternal and Children Health Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314051，China）

Objective：To study the effect of levonorgestrel intrauterine system on insulin-like growth factor-l（IGF-1）and the result of levonorgestrel intrauterine system prevention pelvic inflammatory disease.Methods：The 450 cases of hysteroscopic resection for endometrial polyps divided to study group（198 cases）who were placed levonorgestrel intrauterine system in uterus after hysteroscopic electroresection，and control group（252 cases）who were not placted at random.The IGF-1 expression of endometrial biopsy specimens during intraoperative and rechected after 6 months were check out by immunohis to chemistry.Patients were followed up for 2 years to analyse the effluence of pelvic inflammatory disease.Results：All patients had successful surgery.intraoperative specimens compared with afteroperation specimens of the IGF-1 expression，there was a significant differences in study group but control group.Followed up for 2 years，14 cases has pelvic inflammatory disease in study group，39 cases has pelvic inflammatory disease in control group，there was a significant differences.The thickness of endometrium after operation is lower than before operation in study group but control group. Conclusions：It may be the main mechanism of prevention pelvic inflammatory disease and inhibition endometrium that levonorgestrel intrauterine system can prevent endometrial IGF-1 expression.

levonorgestrel；intrauterine system insulin-like growth factor-1；pelvic inflammatory disease

R6

A

1009-1742（2015）06-0004-04

2015-04-27

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2010KYB108）

吳曉杰，1970年出生，男，浙江嘉興市人，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橛?jì)劃生育、生殖內(nèi)分泌；E-mail：wxjie2007@163.com