劉 新戚小航吳 昊蔣 蘋楊軼楠

（1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市撫寧縣疾病預防控制中心，河北 秦皇島 066000）

綜合康復訓練治療偏癱后肩痛的臨床觀察*

劉 新1戚小航1吳 昊2蔣 蘋1楊軼楠1

（1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市撫寧縣疾病預防控制中心，河北 秦皇島 066000）

目的研究綜合康復治療對腦卒中偏癱后肩痛的療效觀察。方法將80例腦卒中后肩痛患者隨機分為兩組，對照組40例，采用運動療法訓練；治療組40例，在對照組的基礎上加用超短波、溫熱磁及中藥熏洗進行治療，在治療前和治療4周后，通過疼痛的視覺模擬評分法（VAS）、Fugl-Meyer（FMA）上肢功能評估量法對兩組患者患肩的疼痛程度及上肢運動功能進行評估。結(jié)果治療4周后，治療組在減輕肩痛程度上明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），F(xiàn)MA上肢功能評分顯著高于治療前（P＜0.05），亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的87.50%（P＜0.05）。結(jié)論綜合康復訓練治療腦卒中后偏癱患者肩痛療效滿意。

腦卒中 肩痛 運動療法 中藥熏洗

肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥．多數(shù)患者在發(fā)病后2~3個月會出現(xiàn)肩痛［1］，常表現(xiàn)為患側(cè)肩關節(jié)和手腕部腫脹、疼痛，活動受限以及血管運動障礙，重者可出現(xiàn)關節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮或攣縮［2］。卒中后肩痛不僅給患者帶來痛苦，而且嚴重影響患者上肢功能的恢復及生活質(zhì)量，從軀體及精神上造成嚴重的傷害，影響患者的整體康復。筆者采用綜合康復治療方法改善偏癱后肩痛，取得顯著療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷依據(jù)1995年全國第4屆腦血管學術會議制定的診斷標準［3］，既往無肩周炎及其他肩痛病史，無明顯認知障礙，發(fā)病后出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛、主動及被動活動受限等癥狀為入選病例。

1．2 病例資料 選取2012年10月至2014年4月本院收治的腦卒中后肩痛的患者80例，隨機分為對照組和治療組各40例。治療組男性24例，女性16例；年齡35~78歲；腦梗死22例，腦出血18例；左肩疼痛22例，右肩疼痛18例。對照組男性22例，女性18例；年齡33~75歲；腦梗死25例，腦出血15例，左肩疼痛16例，右肩疼痛24例。兩組病程均≤3個月，兩組患者年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1．3 治療方法 1）運動療法。（1）肩關節(jié)良肢位擺放。（2）肩關節(jié)被動及主動訓練，根據(jù)Brunnstrom功能分期，采用以Bobath方法為主，配合Rood療法、Brunnstrom促通法等，進行偏癱肢體功能鍛煉。（3）關節(jié)松動術。主要手法有①分離牽引：患者仰臥，治療師立于患側(cè)，雙手握住肱骨近端向肩外側(cè)作遠離軀干方向的牽引，分離關節(jié)面。②前后向滑動：患者仰臥，治療師雙手緊握患肩肱骨近端，由肩前向肩后方用力，使盂肱關節(jié)前后向滑動。③長軸牽引：患者仰臥，治療師用雙手握住患者的上臂，利用身體后傾的力量將手臂沿肱骨長軸方向牽拉，可在不同外展角度分別作長軸牽引。④向足側(cè)滑動：患者仰臥位，患側(cè)肩關節(jié)外展，肘關節(jié)伸直，治療師一手握住肘關節(jié)，一手握住肱骨近端向足側(cè)滑動。⑤肩胛骨松動：患者仰臥位，治療師先按摩肩關節(jié)周圍肌肉，然后一手握住患肢上臂，一手拇指與其余4指分開，托住患側(cè)肩胛下緣，向上、下、前后及旋轉(zhuǎn)活動肩胛骨10～15遍。以上手法，每次治療45 min，每日1次，4周為1個療程。2）超短波治療。采用日本產(chǎn)SW-101型臺式超短波電療機治療，超短波頻率為27.12 mHz，最大輸出功率80 W，2個10 cm×15 cm的電極板于患肩對置，根據(jù)患者病情的輕、重程度，選擇無熱量或微熱量進行治療，每次治療15 min，每日1次，10 d為1個療程。3）溫熱磁治療。采用日本產(chǎn)溫熱磁場治療儀（HM-2SC-A），將20 cm×15 cm的長方形電極置于患肩，中溫（約50℃）劑量輸出，每次治療20 min，每日1次，10 d為1個療程。4）中藥熏洗。采用中藥熏洗治療機治療，其藥墊為宋氏寶元貼（咸陽同福園保健品有限公司）治療，其中藥成份為穿山甲、紅花、川芎、血竭、延胡索、威靈仙、透骨草，將藥墊貼在患肩上，將治療機（北京同福園科貿(mào)有限公司）加熱器放在藥墊上，每次治療90 min，每日1次，10 d為1個療程。兩組均采用運動療法，治療組加用超短波、溫熱磁及中藥熏洗的綜合康復治療。兩組均于治療前及治療4周后評定療效。

1.4 功能評定 治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度對患側(cè)肩關節(jié)活動進行評分［4］。同時采用Fugl-Meyer（FMA）上肢功能評估量表對患上肢運動功能進行評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12.O軟件處理患者治療前后的VAS、FMA上肢功能評分資料，計量資料以（±s）表示，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS及FMA上肢功能評分比較 見表1。兩組在治療4周后VAS及FMA上肢功能評分均明顯改善（P＜0.05）；治療組的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組綜合療效比較 見表2。治療組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 安全性評價 整個治療過程中所采納的病例均未出現(xiàn)燙傷、感染等不良情況，治療過程中未出現(xiàn)明顯血壓升高、心慌氣短等影響治療的情況。

表1 兩組患者治療前后VAS及FMA上肢功能評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后VAS及FMA上肢功能評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 V A S評分 F M A評分治療組 治療前 6 . 8 7 ± 1 . 4 3 1 7 . 0 3 ± 3 . 0 2（n = 4 0） 治療后 2 . 3 2 ± 1 . 4 4*△3 8 . 4 1 ± 3 . 2 5*△對照組 治療前 6 . 6 7 ± 1 . 6 8 1 5 . 4 1 ± 4 . 2 9（n = 4 0） 治療后 4 . 4 1 ± 1 . 0 5*2 6 . 0 2 ± 2 . 7 8*

表2 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

腦卒中偏癱后肩痛國外報道發(fā)生率為16%～72%，國內(nèi)報道的發(fā)生率為5%～84%［5］。肩痛嚴重影響卒中的預后，可引起患者嚴重抑郁，影響夜間睡眠，妨礙日常生活護理，降低日常功能活動（如進食、穿衣、洗漱、活動等），導致行動和轉(zhuǎn)移困難等［6-7］。故在腦卒中的康復過程中治療肩痛十分重要。由于肩痛發(fā)病機制不同，目前未有最佳治療方法，本研究采用綜合康復治療手段，包括運動療法、超短波、溫熱磁及中藥熏洗治療腦卒中偏癱后肩痛取得滿意療效。

綜合康復功能訓練有利于誘發(fā)來自皮膚、關節(jié)深淺感受器的大量信息的傳入性活動及來自大腦中樞的大量神經(jīng)沖動的傳出，促進大腦皮質(zhì)功能的重組，最終達到促進肢體功能恢復的目的［8］。在偏癱后肩痛的早期，患者僅出現(xiàn)肩關節(jié)局部疼痛，隨著病程的延長及不正確的擺放姿勢、異?；顒拥惹闆r的發(fā)生，患者疼痛越來越明顯，并且引起肩關節(jié)活動范圍受限，肩關節(jié)受限后隨著時間的延長使肩關節(jié)粘連、肩部周圍肌肉廢用性萎縮，到后期可出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征等一系列并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，妨礙其日常生活能力，甚至影響患者的睡眠、情緒；同時肩痛可抑制肌肉活動，使主動活動更加困難，這種惡性循環(huán)阻礙了腦卒中后偏癱側(cè)肢體的功能康復，給患者帶來極大的痛苦［9］。本研究顯示，對照組常規(guī)進行運動療法，包括肩關節(jié)良肢位擺放，肩關節(jié)被動、主動訓練及關節(jié)松動術，故其肩痛癥狀有所緩解，日常生活能力也有所提高但不如治療組顯著，說明在理療的基礎上進行康復訓練改善肩痛的效果更顯著，兩者有機地結(jié)合在一起，通過對局部肩關節(jié)及周圍肌肉血管的刺激或持續(xù)牽伸來緩解疼痛和增加關節(jié)活動范圍，糾正肩關節(jié)的異常模式，恢復其正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，對緩解癥狀、增加肌力、防止肌肉萎縮有良好的作用。治療組治療后的VAS評分明顯低于治療前及對照組的VAS評分，大大緩解患者肩痛的癥狀，在解除痛苦的同時肩關節(jié)活動度也較治療前明顯擴大，上肢的運動功能及日常生活能力也大大地提高了，恢復肩關節(jié)周圍肌肉正常解剖結(jié)構(gòu)，如改善肩關節(jié)半脫位，緩解肩手綜合征等，提高患者康復訓練的主動積極性，從而對康復治療形成良性循環(huán)。運動療法中良姿位的擺放、被動運動或主動運動、關節(jié)松動術的治療可以抑制偏癱后肩關節(jié)周圍肌群的異常收縮，緩解肩胛帶的痙攣狀態(tài)，糾正肩胛骨下沉后縮及肱骨內(nèi)旋，使肩胛骨恢復到正常位置，改善肩關節(jié)半脫位，保護肩部肌群，從而達到止痛的作用［10］，并擴大肩關節(jié)活動度。超短波高頻電能夠改善局部血液循環(huán)，改善軟組織的血運，增加局部毛細血管的通透性［11］，加速疼痛產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)等廢物排出體外，加快炎癥的吸收，減輕疼痛，降低肌張力。而腦卒中肩痛的病理多是由于關節(jié)周圍組織粘連、退行性改變、肌肉韌帶攣縮、局部血液循環(huán)及淋巴循環(huán)受阻所致，通過超短波的溫熱效應及無熱效應，將其產(chǎn)生的高頻電磁波直接作用于患肩，降低感覺神經(jīng)的興奮性，干擾痛覺沖動傳導，同時使組織缺血缺氧減輕，將病理產(chǎn)物、致痛物質(zhì)隨血液循環(huán)代謝出去，從而緩解肩痛癥狀。溫熱磁屬于磁熱療法，在肩痛方面起到良好的鎮(zhèn)痛作用，可以提高痛閾，改善肩部血液循環(huán)，促進鉀離子、激肽、胺類、ATP等病理致痛物質(zhì)的清除［12］。溫熱磁、超短波配合運動療法對治療偏癱后肩痛起到協(xié)同作用，擴大肩關節(jié)活動度，改善運動功能，消除慢性炎癥及緩解粘連，改善肩胛骨周圍肌肉的協(xié)調(diào)性，緩解痙攣及疼痛。

中藥熏洗是中藥外敷中最常見的一種治療方法，尤其在腦血管疾病相關治療中取得了一定的成效。中藥熏洗法具有療效快、安全性高、副作用小、操作方便等優(yōu)點，并且以中醫(yī)理論為基礎，運用熏洗方法將藥物施于患處皮膚，以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡，調(diào)整氣血，活血化瘀等作用，從而更好地促進關節(jié)功能恢復，達到治病目的［13］。中醫(yī)理論認為偏癱肩痛的病機要點在于風寒之邪襲留肌膚，經(jīng)絡氣血為之凝滯而致脈絡瘀阻，不通則痛，肩痛日久，營血壅遏致肌肉失榮而枯萎，經(jīng)筋攣縮而軟短［14］。本研究治療組采用的中藥熏洗的藥物借助熱力直接作用于患肩，使藥物的有效成分通過開泄的腠理以溫熱之力直達病所，一方面起到溫煦肌肉、透達經(jīng)絡的作用，能夠直接刺激肩部周圍的皮膚、血管及神經(jīng)，通過溫熱效應及中藥成份的藥理作用使毛細血管擴張，促進局部血液循環(huán)及炎性水腫的吸收。從而疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況和全身功能［15］，另一方面藥墊中的中藥成分及溫熱效應還可以直接緩解局部痙攣肌肉的緊張性及關節(jié)周圍肌肉韌帶的粘連，促進疼痛物質(zhì)排出，達到“通則不痛”的目的。

綜上所述，綜合康復訓練是將運動療法、超短波、溫熱磁及中藥熏洗有機地結(jié)合在一起共同治療偏癱后肩痛，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，并取得了明顯的療效，綜合康復治療無疑是一種優(yōu)化的臨床治療方案。

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Clinical Observation of Comprehensive Rehabilitation Treatment on the Shoulder Pain in Patient with Hemiplegia

LIU Xin，Qi Xiaohang，Wu Hao，et al. QinHuangdao frist hospita in Hebei Province，Hebei，QinHuangdao 066000，China

Objective：To observe the effect of comprehensive rehabilitation treatment on the shoulder pain in patient with hemiplegia.Methods：80 patients with post-stroke hemiplegia shoulder pain were randomly divided into control group and treatment group，40 cases in the control group were treated with exercise therapy；40 cases in the control group were treated with ultrashort wave，thermal magnetic treatment and herbal fumigation based on the use of control group.The Visual Analogue Scale（VAS）scores and the Fugl-Meyer（FAM）upper limb function score were used to evalute patients suffering from shoulder pain and movement function of upper limbs from two groups before and 4 weeks after treatment.Results：After 4 weeks，the treatment group was significantly better than the control group in the degree of reducing the shoulder pain（P＜0.05）.The Fugl-Meyer upper limb function score was significantly higher than that before treatment（P＜0.05），especially in the treatment group（P＜0.05）.The total effective rate in the treatment group was 97.5%，which was significantly higher the total effective rate in the control group（87.5%）.Conclusion：Comprehensive rehabilitation has a satisfactory effect on treating patients with hemiplegia shoulder pain after stroke.

Stroke；Shoulder pain；Exercise therapy；Herbal fumigation

R742

B

1004-745X（2015）04-0720-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.057

2015-01-09）

河北省秦皇島市科技支撐計劃項目（2012023A094）