吳江 徐業(yè)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)院暨本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

針刺聯(lián)合清熱利濕中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

吳江 徐業(yè)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)院暨本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的觀察針刺聯(lián)合清熱利濕中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法72例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予針刺聯(lián)合中藥湯劑治療，對(duì)照組予扶他林緩釋片口服，治療7 d為1個(gè)療程。治療前后對(duì)兩組中醫(yī)證候、臨床療效、尿酸（UA）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后兩組在中醫(yī)證候方面與治療前比較均有改善（均P＜0.01），治療組較對(duì)照組明顯（均P＜0.01）；兩組臨床療效相當(dāng)（P＞0.05）；治療后，兩組UA、ESR、CRP等檢測(cè)指標(biāo)較治療前均明顯下降，且治療組中ESR較對(duì)照組改善更加明顯（均P＜0.01）。治療前后，兩組在血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢測(cè)方面均未出現(xiàn)與用藥安全性評(píng)價(jià)相關(guān)的異常。未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論針刺聯(lián)合清熱利濕中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯，同時(shí)能夠明顯改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候，降低UA、ESR、CRP，安全無(wú)明顯毒副反應(yīng)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性 針刺 清熱利濕

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)典型的首發(fā)癥狀，對(duì)人們的生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率雖然低于西方國(guó)家，但呈上升趨勢(shì)，青島地區(qū)、山東沿海城市、北京地區(qū)三地的發(fā)病率分別是0.39%、1.14%、2.8%［1-3］。目前，西醫(yī)對(duì)該病的治療有較好的療效，但是頻繁發(fā)生的毒副反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用和發(fā)展。近來(lái)研究表明，與濕熱因素相關(guān)的中醫(yī)藥治法具有較大的療效優(yōu)勢(shì)［4］。因此，筆者觀察了針刺聯(lián)合健脾清熱利濕法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977年制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［5］，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)所列9項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局重新修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中濕熱蘊(yùn)結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~65歲，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意接受口服中藥湯劑及針刺治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；精神疾病、老年癡呆等疾病難以配合治療者；妊娠及哺乳期患者；非急性發(fā)作期；局部痛風(fēng)石、腎損害或關(guān)節(jié)重度畸形等重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者；繼發(fā)性痛風(fēng)患者；凝血功能異常及血小板減少者；暈針者；近半年內(nèi)有活動(dòng)性消化道出血病史或消化道潰瘍病史者；拒絕簽署知情同意書者。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2014年1月就診于筆者所在醫(yī)院中醫(yī)科針灸門診患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各36例。治療組男性20例，女性16例；年齡（51.34±6.28）歲；病程（4.3± 1.24）年。對(duì)照組男性22例，女性14例；年齡（52.46± 7.40）；病程（4.8±1.87）年。兩組在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片（商品名：扶他林緩釋片，諾華制藥有限公司生產(chǎn)），每次1粒（75 mg），每日1次。治療組以針刺加中藥湯劑口服治療，取阿是穴、足三里、三陰交、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、豐隆、血海。囑患者仰臥位，常規(guī)醫(yī)用酒精消毒，用一次性無(wú)菌毫針（0.25×40 mm，華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），進(jìn)針要快，均勻采用捻轉(zhuǎn)、提插之瀉法，患肢出現(xiàn)強(qiáng)烈針感，同時(shí)活動(dòng)患肢多次，留針30～40 min，每10分鐘捻轉(zhuǎn)1次。同時(shí)在疼痛部位選取阿是穴，采用三棱針點(diǎn)刺放血約3～5 mL，必要時(shí)（如出血不多時(shí)）用火罐拔出瘀血，或可留罐10～15 min，最后可以用干棉球按壓止血。每日1次，7 d為1個(gè)療程；中藥湯劑以采用三仁湯合四君子湯加減 （草藥均由本院中藥房采購(gòu)，統(tǒng)一煎煮）：法半夏12 g，薏苡仁30 g，黃芪15 g，知母12 g，白蔻仁25 g，滑石15 g，淡竹葉12 g，萆薢12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，生甘草9 g，威靈仙9 g。水煎后真空包裝，每袋100 mL，早餐后及睡前各服1次，每日1劑。兩組均治療7 d為1個(gè)療程。

1.4 療效指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：通過(guò)對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證相關(guān)的四診資料收集并進(jìn)行評(píng)分。臨床癥狀及體征：包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部皮膚紅熱、關(guān)節(jié)功能、受累關(guān)節(jié)數(shù)等情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：測(cè)定血尿酸（UA）（尿酸酶法）、血沉（ESR）（魏氏法）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（ELISA免疫測(cè)定法）。安全性監(jiān)測(cè)：治療前后均查血尿便常規(guī)、肝腎功能及心電圖；同時(shí)在研究過(guò)程中密切觀察、記錄不良事件與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照中醫(yī)證候無(wú)、輕、中、重分別按0、1、2、3進(jìn)行判定并記錄。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定［6］。臨床痊愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，主要理化檢查指標(biāo)正常。顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，主要理化檢查指標(biāo)基本正常。有效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能及主要理化指標(biāo)有所改善。無(wú)效：與治療前相比，各方面均無(wú)改善。安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療前后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能（AST、ALT、Cr、BUN）、心電圖，并對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并記錄，包括不良反應(yīng)的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及嚴(yán)重程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSl8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組與治療前中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.01），且治療組較對(duì)照組改善程度更加明顯（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 n 治療前 治療后治療組 3 6 8 . 3 4 ± 1 . 7 2 2 . 3 4 ± 0 . 8 7**△△對(duì)照組 3 6 8 . 8 6 ± 1 . 6 3 5 . 2 7 ± 0 . 7 9**

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。

表2 兩組治療后臨床療效比較（n）

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組UA、ESR、CRP等檢測(cè)指標(biāo)較治療前均明顯下降，且治療組中ESR較對(duì)照組改善更加明顯（均P＜0.01）。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 C R P（m g / L）U A（μ m o l / L） E S R（m m / h）治療組 治療前 2 6 . 2 4 ± 1 2 . 0 8（n = 3 6） 治療后 1 0 . 3 7 ± 2 . 5 8*對(duì)照組 治療前 2 7 . 1 8 ± 1 1 . 8 3 5 2 8 . 4 6 ± 7 8 . 4 2 4 0 . 7 2 ± 1 3 . 0 6 4 3 6 . 1 4 ± 8 3 . 2 7*1 6 . 8 7 ± 2 . 2 6*△5 2 1 . 4 7 ± 8 0 . 1 2 3 9 . 2 4 ± 1 3 . 2 7（n = 3 6） 治療后 1 2 . 4 3 ± 3 . 1 9*4 4 6 . 7 2 ± 6 7 . 4 6*2 4 . 3 5 ± 4 . 0 3*

2.4 不良反應(yīng)及安全性比較 治療前后，兩組在血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢測(cè)方面均未出現(xiàn)與用藥安全性評(píng)價(jià)相關(guān)的異常。治療組有2例出現(xiàn)服用中藥后腹脹不適，經(jīng)過(guò)2～3 d多次服用后未再訴不適，對(duì)治療無(wú)影響。對(duì)照組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例出現(xiàn)上腹部疼痛不適，經(jīng)對(duì)癥治療后均順利完成治療。

3 討 論

高尿酸血癥（HUM）與痛風(fēng)（Gout）是嘌呤代謝障礙所致的疾病，臨床上只有高尿酸血癥患者出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎（GA）、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成，才稱之為痛風(fēng)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床發(fā)病急，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)進(jìn)行積極地探索。有研究顯示NALP3 inflammasome介導(dǎo)IL-1β信號(hào)通路在MSU晶體誘導(dǎo)的炎癥病理演變機(jī)制中處于核心作用［10］，但其治療仍以抗炎鎮(zhèn)痛劑如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素為主，雖有較好療效，但上述藥物?？沙霈F(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及應(yīng)激性潰瘍；或血壓升高、血糖異常、骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎毒性等明顯毒副反應(yīng)［7-9］，或癥狀“反跳”?；颊呷淌懿⊥吹耐瑫r(shí)也帶來(lái)了巨大的精神壓力，故從中醫(yī)中藥著眼，積極探索起效快，緩解率高，又綠色安全的治療方案勢(shì)在必行。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱“白虎歷節(jié)”。明·張景岳在其《景岳全書》中提到“自內(nèi)而致者，以肥甘過(guò)度，酒醒無(wú)節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛”，強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)的發(fā)生與素體稟賦不足，或飲食調(diào)攝不慎密切相關(guān)，其病機(jī)是脾虛濕盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)［11-12］。筆者采用針刺和阿是穴刺血拔罐之法以急則治其標(biāo)，以“益氣健脾，清熱祛濕”為治法，以三仁湯合四君子湯為基礎(chǔ)化裁治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得較好療效。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療組總體療效與對(duì)照組相當(dāng)，但在改善中醫(yī)證候方面療效顯著；同時(shí)，在降低UA、CRP、ESR方面有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是ESR改善明顯。扶正祛邪之法的有效性進(jìn)一步表明急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實(shí)質(zhì)是一種本虛表實(shí)的疾病，這與上述醫(yī)家對(duì)其病性概括一致。針刺是治療痛癥，調(diào)節(jié)全身機(jī)能的一種有效手段，所謂“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”，取足陽(yáng)明胃經(jīng)之足三里補(bǔ)益脾胃，提高機(jī)體免疫力；豐隆、內(nèi)庭、陰陵泉化痰除濕，清熱止痛；而“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”取血海有養(yǎng)血行血之效；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴，滋補(bǔ)肝腎氣血；曲池、合谷瀉熱，而阿是穴刺血拔罐是根據(jù)“急則治其標(biāo)”，在控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作及縮短受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛的消退時(shí)間方面具有顯著療效，瘀血、痰濁、熱毒隨血而出，簡(jiǎn)單，直接，迅速起效，可提高患者依從性。中藥方中白蔻仁、薏苡仁為君，健脾清利濕熱；黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕，滑石、淡竹葉、知母助君清熱祛濕之力，此六味合而為臣，佐以法半夏既助行氣化濕之功，又使寒涼而不礙濕、萆薢、威靈仙散結(jié)止痛，甘草調(diào)和諸藥，共奏宣通氣機(jī)、清熱利濕、益氣健脾之效。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者不足1個(gè)療程，其關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀就可消失或明顯消退，甚至一部分患者在針刺過(guò)程中約30 min左右癥狀有明顯改善或消失，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)療程后安全性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)也未見(jiàn)明顯異常。針?biāo)巸烧邇?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起效快，療效直接，緩解率高，相互協(xié)同，提高依從性，又綠色安全，可見(jiàn)針刺聯(lián)合清熱利濕中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效。

綜上所述，針刺聯(lián)合清熱利濕中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全有效，其改善中醫(yī)證候及免疫指標(biāo)優(yōu)于非甾體抗炎藥，能夠促進(jìn)中醫(yī)中藥治療急性痛風(fēng)性疾病在臨床應(yīng)用；然而，鑒于本研究樣本數(shù)及一些免疫炎性介質(zhì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的局限性，中醫(yī)中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的具體的作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)有待進(jìn)一步明確。

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2014-09-13）