吳國(guó)強(qiáng) 趙德義 華建輝 徐志飛 唐昌貴

（浙江省遂昌縣廣濟(jì)骨傷醫(yī)院，浙江 遂昌 323300）

補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察

吳國(guó)強(qiáng) 趙德義 華建輝 徐志飛 唐昌貴

（浙江省遂昌縣廣濟(jì)骨傷醫(yī)院，浙江 遂昌 323300）

目的觀察補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法將80例股骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎壯骨湯。療程為3周。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；按照膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組術(shù)后優(yōu)良率為70.00%，明顯低于觀察組的87.50%（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者骨密度相比無差異（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組骨密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，1例骨折不愈合，2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；觀察組切口感染1例，骨折不愈合1例，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（P>0.05）。結(jié)論補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折，能夠縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高骨密度。

補(bǔ)腎壯骨湯 內(nèi)固定 股骨遠(yuǎn)端骨折 膝關(guān)節(jié)功能

股骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中較為常見，多見于老年人群，調(diào)查顯示股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率約為總股骨骨折發(fā)生率的6%［1］。手術(shù)內(nèi)固定被認(rèn)為是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的最佳方法，由于股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)發(fā)生骨折后局部骨塊極不穩(wěn)定，難以牢固固定。且術(shù)后常發(fā)生愈合不良、膝關(guān)節(jié)功能受限、畸形愈合、傷口感染等，增加了治療的難度。耿曉鵬等［2］報(bào)道稱骨折患者術(shù)后改善局部血液循環(huán)和加速膠原合成對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有重要作用。本研究對(duì)我院收治的股骨遠(yuǎn)端骨折在鎖定加壓鋼板基礎(chǔ)上加用中藥補(bǔ)腎壯骨湯，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床均診斷為股骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）AO分型為A型或C型骨折；2）局部伴有腫脹、疼痛，活動(dòng)受限；3）X線片檢查確診為股骨遠(yuǎn)端骨折；4）取得患者同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）股骨遠(yuǎn)端B型骨折患者；2）伴有其他處嚴(yán)重骨折者；3）對(duì)手術(shù)無法耐受者；4）合并有精神疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；5）伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.2 臨床資料 選取2010年1月至2013年12月于本院住院治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。男性53例，女性27例；年齡45～75歲，平均（56.32±6.11）歲；致傷原因：交通傷31例，高空墜落20例，摔傷17例，重物砸傷12例；其中左側(cè)骨折47例，右側(cè)骨折33例。受傷至入院時(shí)間3～14 h，平均（7.87±3.56）h。骨折按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)［3］（AO/ASIF）分類方法分為A1型19例，A2型23例，A3型16例；C1型11例，C2型5例，C3型6例。其中觀察組男性27例，女性13例；平均年齡（55.87±8.92）歲；受傷至入院時(shí)間平均（7.76± 3.25）h。骨折按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)［3］（AO/ASIF）分類方法分為A1型9例，A2型10例，A3型9例；C1型5例，C2型2例，C3型2例。對(duì)照組男性26例，女性14例；年齡平均（57.17±7.58）歲。受傷至入院時(shí)間平均（7.91±3.72）h。骨折按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)［3］（AO/ ASIF）分類方法分為A1型10例，A2型13例，A3型7例；C1型6例，C2型3例，C3型4例。80例患者均為新鮮骨折，開放性骨折7例，閉合性骨折73例；其中44例為單純股骨遠(yuǎn)端骨折，36例合并有多發(fā)傷。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）手術(shù)方法。所有患者入院后進(jìn)行為期1周左右的脛骨結(jié)節(jié)牽引，常規(guī)給予脫水藥、利尿藥；術(shù)前完成相關(guān)檢查。手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后并鋪無菌手術(shù)巾?；颊呷∑脚P位，屈曲膝關(guān)節(jié)至40～55°，同側(cè)腘窩部用枕墊墊高，對(duì)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做一切口，將皮膚和皮下組織切開后，股外側(cè)肌鈍性分離并向兩側(cè)牽拉，充分暴露骨折端，在C型臂X光機(jī)監(jiān)控下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定股骨髁骨折塊，將髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折；選擇合適尺寸的鎖定加壓板將骨折處固定，并于C型臂X光機(jī)下透視滿意。2）術(shù)后康復(fù)。兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2日指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)患者行伸屈膝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮；術(shù)后1周開始逐漸進(jìn)行無負(fù)重地下活動(dòng)，術(shù)后8周開始部分負(fù)重訓(xùn)練。要求患者定期門診復(fù)查，根據(jù)X線檢查骨折愈合情況。觀察組術(shù)后第1周開始服用自擬補(bǔ)腎壯骨湯：鹿角霜15 g，熟地黃20 g，鎖陽15 g，水蛭10 g，甲珠10 g，片子姜黃10 g，黃明膠10 g，骨碎補(bǔ)30 g，香附10 g。水煎服，每日1劑，分別于早晚服用；兩組療程均為3周。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后引流量。采用美國(guó)諾蘭德公司XR-600數(shù)字化快速雙能X線全身掃描骨密度儀對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月股骨骨密度進(jìn)行檢測(cè)，相關(guān)操作由院內(nèi)同一技師進(jìn)行。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用膝關(guān)節(jié)Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無畸形或疼痛，下肢縮短＜1 cm。良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，偶有疼痛，但無畸形，下肢縮短＜2 cm?？桑合リP(guān)節(jié)屈曲＞60°，伴有輕微疼痛，畸形＜10°，下肢縮短＜3 cm。差：膝關(guān)節(jié)屈曲＜60°，常伴有疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形＞10°，下肢縮短＞3 cm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較 見表1。結(jié)果示觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間術(shù)后引流量相當(dāng)（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 完全負(fù)重時(shí)間（周）術(shù)后引流量（m L）觀察組 9 . 4 3 ± 2 . 6 7△7 3 . 0 0 ± 2 1 . 2 9對(duì)照組 1 1 . 4 8 ± 3 . 9 6 6 7 . 0 0 ± 1 7 . 3 0 n 骨折愈合時(shí)間（周）4 0 1 2 . 1 2 ± 2 . 1 3△4 0 1 3 . 4 2 ± 3 . 7 6

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見表2。結(jié)果示對(duì)照組術(shù)后優(yōu)良率明顯低于觀察組（P＜0.05）。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（n）

2.3 兩組患者各時(shí)段骨密度比較 見表3。結(jié)果示術(shù)后1個(gè)月，兩組患者骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月，觀察組骨密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者各時(shí)段骨密度比較（g/m2，±s）

表3 兩組患者各時(shí)段骨密度比較（g/m2，±s）

與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 0 . 4 3 1 8 ± 0 . 0 9 4 7 0 . 5 3 3 2 ± 0 . 0 8 4 9△對(duì)照組 0 . 4 1 9 4 ± 0 . 1 3 1 1 0 . 4 9 8 1 ± 0 . 0 9 3 1 n 術(shù)前4 0 0 . 5 1 5 8 ± 0 . 0 7 9 4 4 0 0 . 5 2 1 8 ± 0 . 0 8 9 1

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，1例骨折不愈合，2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；觀察組切口感染1例，骨折不愈合1例，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折多由暴力損傷所致，是肌肉牽拉所引起的骨折移位。臨床上治療股骨遠(yuǎn)端骨折方法有非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療兩種，其中以手術(shù)內(nèi)固定為主。但是股骨遠(yuǎn)端的髓腔較大，且離膝關(guān)節(jié)較近，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由術(shù)后內(nèi)固定效果不佳而致關(guān)節(jié)畸形時(shí)有報(bào)道［6-7］。鎖定加壓鋼板是側(cè)方內(nèi)固定物，它通過加壓的鎖定螺釘將骨折端復(fù)位固定，相比較于其他固定方式如加壓鎖定鋼板能夠獲得較好的穩(wěn)定性，對(duì)于骨質(zhì)疏松或長(zhǎng)段骨折的患者更適用。Deshmukh等［8］也證實(shí)，在假體周圍股骨骨踝骨折固定中，加壓鎖定鋼板能夠讓患者盡早進(jìn)行功能性鍛煉，治療的效果也更好。但是由于骨折端受到周圍肌群的牽拉，因此對(duì)股骨力線恢復(fù)方面存在局限型；此外當(dāng)患者伴有股骨內(nèi)側(cè)骨缺損時(shí)，將會(huì)顯著增加術(shù)后畸形愈合的發(fā)生率［9-10］。周建軍［11］稱股骨骨折治療時(shí)，除了需要關(guān)注局部治療外，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體治療，即內(nèi)固定術(shù)后配合藥物和康復(fù)綜合治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折與機(jī)體內(nèi)在功能存在一致性，當(dāng)患者肝腎不足、骨質(zhì)疏松、筋骨衰弱時(shí)，微小外力即可導(dǎo)致骨折［12］，且骨折后存在愈合困難等問題。腎是先天之本，主骨生髓；腎衰則骨空；腎精盛則骨充盈，使骨充分營(yíng)養(yǎng)而堅(jiān)實(shí)?！镀諠?jì)方》云“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通”。股骨骨折患者多需要長(zhǎng)期臥床，往往伴有精髓不足，損及腎陽；而骨的發(fā)育主要依賴于腎陽。腎陽不足，則精髓虧虛，不易生骨。雖然內(nèi)固定能夠解決股骨骨折患者愈合的問題，但是患者自身肝腎不足、筋骨衰弱的特質(zhì)沒有變化，對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、傷口愈合等依然存在影響。本研究根據(jù)“溫補(bǔ)腎陽、益髓生骨”的原則，自擬補(bǔ)腎壯骨湯，方中鹿角霜、熟地黃、鎖陽為補(bǔ)腎益肝之君藥，輔以水蛭、黃明膠、骨碎補(bǔ)、香附等臣藥，共治肝腎不足。此外術(shù)后早期患者存在瘀血和氣機(jī)不暢等情況，方中同時(shí)佐以甲珠、水蛭等活血行氣、搜風(fēng)活絡(luò)用以治標(biāo)。全方合用共奏肝腎不足、筋骨衰弱之效。

本研究中，觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎壯骨湯能夠有效促進(jìn)內(nèi)固定術(shù)后愈合及功能康復(fù)。此外觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著高于對(duì)照組。筆者通過中藥治療，有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收和膠原的形成；另外水蛭等能夠有效降低血液黏度，這對(duì)防止術(shù)后組織粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用。董軍［13］報(bào)道稱股骨骨折術(shù)后常伴有骨密度降低，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度顯著下降；即使后期患者康復(fù)骨質(zhì)也開始變得疏松；很容易發(fā)生再次骨折。本研究術(shù)后3個(gè)月，觀察組骨密度顯著高于對(duì)照組，筆者分析可能是補(bǔ)腎壯骨湯有助于促進(jìn)骨細(xì)胞的生成，提高骨量和骨質(zhì)量，有效避免了骨流失。

綜上所述，補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折，能夠縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高骨密度，值得臨床推廣。

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2014-11-05）