劉 健 龔鵬珠 何金奎 華曉陽(yáng) 吳海明

（浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

通腑泄?jié)岱铰?lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療急性腦出血的臨床觀察

劉 健 龔鵬珠 何金奎 華曉陽(yáng) 吳海明

（浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

目的觀察通腑泄?jié)岱铰?lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療急性腦出血患者的臨床療效及其并發(fā)癥情況。方法

腦出血 小骨窗微創(chuàng)手術(shù) 通腑泄?jié)岱?并發(fā)癥

腦出血多發(fā)于中老年人，是臨床最常見(jiàn)腦血管疾病之一，具有極高的致殘率和病死率。通過(guò)手術(shù)治療能夠有效地清除患者腦水腫，消除其腦脊液循環(huán)阻塞，從而減少血腫對(duì)患者腦組織的破環(huán)，起到保護(hù)腦細(xì)胞、降低病死率的作用［1］，然而在手術(shù)治療后，患者極易出現(xiàn)肺部感染、下肢靜脈血栓、消化道出血等并發(fā)癥。筆者采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)加以通腑泄?jié)岱竭M(jìn)行治療腦出血降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得了較為滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年《中國(guó)腦血管病防治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)參照 《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］（試行）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。患者簽署知情同意書(shū)，同時(shí)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2011年7月至2014年3月浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦出血患者90例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組各45例。其中治療組45例，男性25例，女性20例；年齡42～71歲，平均（41.78±7.91）歲；腦出血量（34.12±8.14）mL。對(duì)照組45例，男性23例，女性22例；年齡45～76歲，平均（43.07± 8.79）歲；腦出血量（33.76±7.98）mL。兩組性別、年齡以及腦出血量等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，給予患者全麻后，對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行徹底清除，之后進(jìn)行常規(guī)止血，關(guān)閉顱腔。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行密切檢測(cè)，采取相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。并于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行西醫(yī)綜合治療：維持患者機(jī)體的水/電解質(zhì)的相對(duì)平衡；給予患者足量的能量支持以及吸氧等治療措施；適當(dāng)對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行調(diào)控，適時(shí)給予止血?jiǎng)?；?duì)于出現(xiàn)感染征象的患者應(yīng)及時(shí)使用抗生素；靜滴甘露醇250 mL、呋塞米20 mg，每12小時(shí)進(jìn)行1次，并于治療術(shù)后7 d改用甘油果糖進(jìn)行治療，以改善患者腎功能，在治療過(guò)程中可根據(jù)患者具體情況酌情減量或停用呋塞米。治療組于術(shù)前10 h禁食，保持腸道通暢。采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療：結(jié)合CT檢查，對(duì)患者顱內(nèi)出血量以及血腫位置進(jìn)行觀察，確定之后切開(kāi)頭皮下方，并在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行顱骨鉆孔，擴(kuò)大骨窗直徑4 cm，在直視顱內(nèi)血腫的情況下小心操作，將患者顱內(nèi)血腫物質(zhì)抽出［4］，防止其損壞周圍腦組織。操作過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，主要保證腦組織功能區(qū)的完整性。并于術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者通腑泄?jié)岱剑捍簏S10 g，澤瀉10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白僵蠶10 g，丹參15 g，三七3 g，芒硝6 g，牛膝10 g，天麻10 g，鉤藤15 g。水煎服，意識(shí)清楚者口服200 mL，而神志不清者以100 mL鼻飼，每日1次。在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者具體情況對(duì)藥物的劑量進(jìn)行適度調(diào)整。兩組均以1周為1個(gè)治療療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［5］對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能缺損積分進(jìn)行評(píng)定，最高分為45分，最低分為0分。并采取格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，評(píng)分為3～15分，總分?jǐn)?shù)越低，表示患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重，低于8分是患者表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)［6］。同時(shí)對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并于治療之后對(duì)患者的臨床治療效果進(jìn)行比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［5］進(jìn)行評(píng)定，神經(jīng)功能缺損積分降低程度=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：積分降低程度在85%以上。顯效：積分降低程度在50%～85%之間。有效：積分降低程度在20%～49之間。無(wú)效：積分降低程度低于20%［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較 見(jiàn)表1。治療前兩組神經(jīng)功能缺損積分相當(dāng)（P＞0.05）。而治療后兩組神經(jīng)功能缺損積分均較治療前有改善 （均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療后7 d治療后1 4 d治療組 2 2 . 8 1 ± 5 . 8 4*△7 . 7 2 ± 3 . 6 1*△對(duì)照組 2 8 . 2 5 ± 7 . 3 3*1 0 . 7 8 ± 5 . 0 6*n 4 5 4 5治療前 治療后2 d 4 0 . 2 5 ± 8 . 1 2 3 3 . 5 8 ± 6 . 7 4*△4 1 . 2 3 ± 9 . 1 5 3 8 . 5 1 ± 8 . 2 2*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療后7 d治療后1 4 d治療組 8 . 9 4 ± 1 . 2 8*△8 . 1 3 ± 1 . 0 4*△對(duì)照組 8 . 4 1 ± 1 . 1 6*7 . 4 8 ± 1 . 1 3*n 4 5 4 5治療前 治療后2 d 1 0 . 8 6 ± 1 . 7 4 9 . 8 1 ± 1 . 4 3 1 0 . 7 3 ± 1 . 8 1 9 . 7 4 ± 1 . 3 5

2.3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后2 d GCS評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。治療后7、14 d，兩組GCS評(píng)分明顯高于治療前，且治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表4。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較（n）

3 討 論

腦出血是導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的主要原因之一，其以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率為特點(diǎn)。腦出血由于血腫周圍存在明顯的水腫，從而使半球體增大，側(cè)腦室受到壓迫而發(fā)生變形或移位［7］，病情發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)可對(duì)患者的腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。因此，腦出血治療的關(guān)鍵在于用最合理的手術(shù)及時(shí)對(duì)血腫進(jìn)行清除。

小骨窗微創(chuàng)手術(shù)是在冷光源顯微鏡下對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行直視操作清除，能夠準(zhǔn)確地對(duì)正常腦組織、血腫以及液化腦組織進(jìn)行辨別，有效清除血腫，而且該手術(shù)時(shí)間較短，能夠有效減少術(shù)中出血量［8］。且顱內(nèi)組織與外界環(huán)境的接觸面積小、接觸時(shí)間短，因此能夠有效降低顱內(nèi)感染概率。筆者采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)兩種術(shù)式對(duì)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果示采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的患者的總有效率高于采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，且采用小骨窗微創(chuàng)手術(shù)患者的GCS評(píng)分也明顯高于采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。

腦出血屬中醫(yī)學(xué)“出血性中風(fēng)”范疇［9］，臨床上患者多出現(xiàn)便秘、苔黃膩等痰熱腑實(shí)的征象，治療當(dāng)以通腑泄?jié)釣榉?。相關(guān)研究證實(shí)，通腑泄?jié)岱?，方中大黃、澤瀉等藥物能夠活血化瘀，清熱解毒，具有抗腦水腫、清除自由基與炎癥介質(zhì)［10］，降低血液黏稠度的功效。臨床上多使用甘露醇減輕術(shù)后腦水腫、降低顱內(nèi)壓，進(jìn)行治療。然而單純采用西藥進(jìn)行治療，容易使患者機(jī)體水/電解質(zhì)發(fā)生紊亂，從而再次引起出血現(xiàn)象，在一定程度上增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在小骨窗微創(chuàng)手術(shù)后加用通腑泄?jié)岱竭M(jìn)行治療，能夠有效對(duì)患者的腦功能進(jìn)行保護(hù)，可減少甘露醇的使用量。

本研究結(jié)果示，治療后治療組各個(gè)時(shí)間段里神經(jīng)功能缺損評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純西藥治療，表明加用通腑泄?jié)岱街委熂毙阅X出血療效較好，能夠在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)通腑泄?jié)岱街委熌X出血，操作方法簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，可有效地減少腦組織的損傷和顱內(nèi)感染，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕腦水腫，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R743.34

B

1004-745X（2015）04-0699-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.049

2015-01-30）

90例腦出血患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各45例。對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)同時(shí)加以西藥進(jìn)行治療，治療組則采用通腑泄?jié)岱铰?lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。觀察比較術(shù)后兩組患者的臨床治療效果、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、CT復(fù)查情況以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果治療結(jié)束后治療組患者的總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的82.22%（P＜0.05）。治療前兩組神經(jīng)功能缺損積分相當(dāng)（P＞0.05）。治療后兩組神經(jīng)功能缺損積分均較治療前有改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后2 d GCS評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。治療后7、14 d，兩組GCS評(píng)分明顯高于治療前，且治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論通腑泄?jié)岱铰?lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)在治療腦出血上效果顯著，在促進(jìn)腦出血術(shù)后恢復(fù)上明顯優(yōu)于常規(guī)治療，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。