詹 強 曹 暢 周 翔 何嘉瑩 韓金生 王 睿

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

·研究報告·

三聯(lián)中醫(yī)外治療法分期治療膝痹的臨床研究*

詹 強 曹 暢 周 翔 何嘉瑩 韓金生 王 睿

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

目的觀察三聯(lián)中醫(yī)外治法分期治療膝痹的療效。方法選取270例膝痹患者，按病情分為急性期、緩解期、康復(fù)期，每期90例，每期分為治療組、西藥組、貼敷組各30例。治療組急性期采用筋舒霜膏摩結(jié)合浮針治療、緩解期采用夾脛推肘牽膝推拿法結(jié)合熱敷治療，康復(fù)期采用膝關(guān)節(jié)局部拉伸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療；西藥組采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服治療；貼敷組采用奇正消痛貼治療，各組連治療4周。治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評量表（WOMAC）及疼痛視覺評分表（VAS）進(jìn)行療效評估。結(jié)果治療組膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），分期治療組臨床療效總效有效率為93.33%；西藥組有效率僅為80.00%，貼敷組為75.00%，分期治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論三聯(lián)中醫(yī)外治療法能明顯提高治療膝痹治療的臨床療效。

膝痹 三聯(lián)中醫(yī)外治法 隨機對照試驗

膝痹屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因正氣不足，外邪乘虛入內(nèi)，痹阻氣血，進(jìn)而形成脈絡(luò)閉塞的癥狀［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱其為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是以軟骨退行性病變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)以慢性膝關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬，并多伴有膝關(guān)節(jié)功能障礙為主［2］。筆者采用三聯(lián)中醫(yī)外治法分期治療270例膝痹患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：1）膝關(guān)節(jié)疼痛在就診前1個月內(nèi)≥14 d；2）膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦響聲；3）X線攝片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；4）膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；5）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；6）年齡≥40歲。具備1）、3）或1）、2）、4）、5）、6）即可診斷。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布之 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹病進(jìn)行診斷。分期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的 《22各專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》膝痹早、中、晚期標(biāo)準(zhǔn)制定。1）膝痹急性期。病程在2周之內(nèi)，臨床表現(xiàn)：膝部腫脹、疼痛，局部壓痛為主，伴有活動受限，有骨擦音。風(fēng)、濕、熱、瘀等外邪所至膝痹的疼痛各異，中醫(yī)病機以邪實為主。2）膝痹緩解期。病程在2周至1月之間，臨床表現(xiàn)：膝部腫脹不明顯，或無腫脹，或腫脹漸消，關(guān)節(jié)活動較前有明顯改善，屈伸幅度增大，骨擦音不明顯，局部壓痛。中醫(yī)病機本虛而余邪未盡出。3）膝痹康復(fù)期。病程超過1月，臨床表現(xiàn)：膝部腫脹消退，關(guān)節(jié)活動明顯改善，以腰膝酸痛為主，伴有全身虛損癥狀，無骨擦音，伴有肌肉（股四頭?。┪s。中醫(yī)病機以本虛為主。

1.2 臨床資料 選擇2012年9月至2014年10月期間杭州市中醫(yī)院推拿科門診和病房、杭州市中醫(yī)院廣興堂中醫(yī)門診部、杭州市中醫(yī)院山水人家中醫(yī)門診部的膝痹患者270例，按照病程分為急性期、緩解期、康復(fù)期，每期各90例。將各期的90例患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組、西藥組、貼敷組，每組30例。270例患者中，男性140例，女性130例；年齡49~78歲，平均（54.03±9.54）歲；病程2個月至10年，平均（29.08± 8.87）歲。各組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 各組不同分期膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.3 治療方法 治療組參照予我院特色“夾脛推肘牽膝推拿法”，方法如下。1）患者俯臥位，醫(yī)者用先以平推法、按揉法整體放松患肢后側(cè)，繼以滾法施于離患膝較近的大腿及小腿后側(cè)，來回往返數(shù)次，放松緊張的大腿、小腿后群肌。2）患者仰臥位，醫(yī)者采用平推法、按揉法整體放松患肢前側(cè)，繼以法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕韌帶，來回往返數(shù)次，以放松股四頭肌、髂脛束、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶。3）患者仰靠座位，屈髖屈膝，醫(yī)者雙手手指交叉，雙手掌根著于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，抱揉膝關(guān)節(jié)腫脹處、壓痛點及相應(yīng)穴位，以放松髕韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶。4）近端取穴。點按殷門、委陽、承山、風(fēng)市、血海、伏兔、梁丘、雙膝眼等穴，以酸脹為度5）遠(yuǎn)端取穴。點按昆侖、懸鐘、三陰交、太溪、地機、豐隆、環(huán)跳、曲池，以酸脹為度。6）補虛培元取穴。點按太溪、太沖、足三里、三陰交、腎俞、肝俞、脾俞、關(guān)元、氣海。7）夾脛推肘牽膝法?；颊哐雠P位，患膝屈膝130°～150°，醫(yī)者用右腋夾持患肢小腿，繼以右手從患膝下穿過，左手掌放患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部，帶動膝關(guān)節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后牽拉。可根據(jù)患膝疼痛點不同，作膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻擴大膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。8）結(jié)束手法。醫(yī)者雙手持患肢做輕度抖法，繼以雙手從上到下搓揉患肢肌肉結(jié)束。每周治療5次，7 d為1個療程，治療4個療程后統(tǒng)計療效。分期手法加減，1）急性期手法要點。推拿手法宜柔和，放松軟組織手法結(jié)合遠(yuǎn)道按揉取穴為主，推拿時間宜短，適當(dāng)制動，被動活動幅度不宜過大。配合方法，（1）筋舒霜膏摩。膏摩藥膏為作者秘制的筋舒霜制劑，主要由川芎、乳香、沒藥、當(dāng)歸、附子等藥物組成，具有活血化瘀，消腫止痛之功。（2）浮針?；颊咂脚P位，用枕墊患下，讓其屈膝約成135°角，以75%酒精進(jìn)行患處皮膚消毒，在髕骨內(nèi)、外側(cè)的上、下緣各5 cm處，對準(zhǔn)髕尖病痛處平刺進(jìn)針，再行輕柔、有節(jié)律的掃散運動，持續(xù)5 min。取出針芯，膠布固定軟套管，留針1 h，有條件者可留5～10 h。2）緩解期手法要點。緩解期為治療主要時期，在手法治療同時配合熱敷治療：采用院內(nèi)制劑溫經(jīng)熱敷洗劑（紅花、川芎、當(dāng)歸等）局部熱敷。用法：取溫經(jīng)熱敷洗劑100 mL，加入100 mL等量水稀釋，投入毛巾加熱，為避免燙傷患者，加熱至40～50℃為宜，用熱毛巾敷于患膝，每次20 min，可配合用手掌反復(fù)推拿、按揉患膝附近的肌肉，每次10 min，有條件者可每天熱敷2～3次。注意事項：患者有高血壓病等心腦血管疾病患者慎用；手法及熱敷治療后囑患者注意保暖。3）康復(fù)期手法要點。選用康復(fù)手法結(jié)合拉伸手法，（1）患肢股四頭肌收縮練習(xí)。讓患者盡力持續(xù)收縮患肢肌肉，然后放松，持續(xù)時間以患者能耐受為度，根據(jù)患者身體情況是定個性化方案，逐漸增加鍛煉強度和次數(shù)。（2）患肢直腿抬高練習(xí)。患肢抬高至45°時維持?jǐn)?shù)秒鐘然后放平休息，持續(xù)時間以患者能耐受為度，每日早晚各1次。（3）患肢膝關(guān)節(jié)被動伸屈練習(xí)。醫(yī)者一手托患膝下部向上用力，一手握患者踝部向下用力，讓其被動屈曲膝關(guān)節(jié)至能耐受的最大角度，持續(xù)數(shù)分鐘停止。此過程要輕柔緩和，不可使用蠻力，以免造成新的損傷。西藥組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊 （海南先聲藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），100 mg口服，每日1次。7 d為1個療程，治療4個療程后統(tǒng)計療效。貼敷組患處貼敷奇正消痛貼（西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)）每日1貼，7 d為1個療程，治療4個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 1）癥狀改善程度：采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表［4］。2）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：療效評定采用尼莫地平法［5］，療效指數(shù)=［（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分］×100%。療效指數(shù)≥80%為臨床治愈；療效指數(shù)≥50%，且不足80%為顯效；療效指數(shù)≥25%，且不足50%為有效；療效指數(shù)＜25%為無效（3）疼痛評價：胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥疼痛療效評價采用視VAS測量患者治療前后的主觀疼痛標(biāo)準(zhǔn)［6］。無痛：視覺量表評分0～1分（不包括1）記0分。輕痛：視覺量表評分1～4分（不包括4）記1分。中痛：視覺量表評分4～7分（不包括7）記2分。重痛：視覺量表評分＞7分記3分。

1.5 安全性評價標(biāo)準(zhǔn) 在治療結(jié)束后，評估不良反應(yīng)并及時做好記錄，評估者由不參與治療的專門醫(yī)生負(fù)責(zé)，確保評估的可靠性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計，治療前后各項檢查的計量資料組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用單因素方差分析。治療前后臨床綜合療效比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見表2，表3。治療組有效率為90.00%，西藥組為86.67%，貼敷組為80.00%。兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明治療組優(yōu)于其余2組。其余各期3組也采用同樣方法比較，治療組均優(yōu)于其余2組（P＜0.05）。

表2 各組膝痹患者臨床療效比較（n）

表3 3種療法3期總療效比較（n）

2.2 各組VAS評分比較 見表4。急性期治療組在治療結(jié)束后與治療前總積分差值明顯高于其余2組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），說明治療組優(yōu)于其余2組。其余各期也采用同樣方法比較，治療組均優(yōu)于其余2組。

表4 各組膝痹患者VAS評分比較（分，±s）

表4 各組膝痹患者VAS評分比較（分，±s）

組別治療組治療前 治療后3 . 2 2 ± 0 . 3 5 0 . 6 3 ± 0 . 2 6*△3 . 2 1 ± 0 . 4 2 0 . 7 2 ± 0 . 2 3 3 . 7 6 ± 0 . 4 2 0 . 9 3 ± 0 . 2 9西藥組 3 . 6 3 ± 0 . 5 6 1 . 5 9 ± 0 . 1 9 3 . 8 6 ± 0 . 3 7 2 . 3 9 ± 0 . 2 8 3 . 8 8 ± 0 . 3 2 2 . 0 2 ± 0 . 2 6貼敷組 4 . 0 1 ± 0 . 4 7 2 . 0 5 ± 0 . 3 6 3 . 7 8 ± 0 . 5 1 2 . 5 7 ± 0 . 4 7 3 . 3 4 ± 0 . 2 9 2 . 7 3 ± 0 . 2 0時間 n急性期 3 0緩解期 3 0康復(fù)期 3 0急性期 3 0緩解期 3 0康復(fù)期 3 0急性期 3 0緩解期 3 0康復(fù)期 3 0

2.3 各組不良事件發(fā)生比較 見表5。治療組偶有出現(xiàn)頭痛、眩暈不適，而西藥組不良反映最多，貼敷組易出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。

表5 各組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病不外乎內(nèi)外兩方面，內(nèi)因多由年老體弱、肝腎不足致筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)；外因多是感受外邪（風(fēng)、寒、濕、熱等），客于經(jīng)脈、留于關(guān)節(jié)經(jīng)脈，氣血閉阻；或勞傷耗氣，筋肉失養(yǎng)［7］。正虛衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，導(dǎo)致本病發(fā)生［8］。目前治療手段中，西醫(yī)在早期多以消炎鎮(zhèn)痛、激素等藥物以及關(guān)節(jié)腔注射等治療，晚期患者則建議膝關(guān)節(jié)置手術(shù)。但各種治療有不少副作用，非甾體抗炎藥胃腸道反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素長期大劑量應(yīng)用會對軟骨細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射亦有不同程度的不良反應(yīng)。特別近年推廣的膝關(guān)節(jié)置手術(shù)，因各種原因適應(yīng)癥擴大，給許多患者帶來不必要的身體傷害和經(jīng)濟壓力。

三聯(lián)外治療法是在我院多年治療基礎(chǔ)上的經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合推拿、針灸、藥物外敷等多種療法，特別是對疾病進(jìn)行分期并明確不同時期的治療要點，整體療效明顯提高。1）急性期患者由于長期的關(guān)節(jié)退化，關(guān)節(jié)軟骨面有效的負(fù)重面積銳減，而骨小粱的單位面積壓力驟升，導(dǎo)致代償性骨質(zhì)增生。退變的膝關(guān)節(jié)和骨贅短期內(nèi)刺激周圍的軟組織，使附近軟組織及髕下脂肪墊炎性水腫發(fā)病。因此臨床出現(xiàn)膝部腫脹、疼痛，活動受限，骨擦音，壓痛的表現(xiàn)。因此我們在局部選用膏摩手法為主，筋舒霜中的當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥等多種藥材可以減輕膝周微血管滲出，減輕炎癥介質(zhì)分泌、促進(jìn)炎癥消除，明顯的改善炎癥局部的微循環(huán)障礙。輕柔的膏摩手法促進(jìn)藥效透皮吸收，加速新陳代謝，消除組織水腫［9］。疼痛明顯并有肌肉痙攣的患者配合應(yīng)用浮針，浮針掃散改變皮下液晶態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型變化，在壓電效應(yīng)下釋放出生物電，當(dāng)生物電傳達(dá)到患處時，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞的離子通道而即刻鎮(zhèn)痛［10］。2）緩解期患者由于關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)間隙變窄，破壞了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，使負(fù)重力線發(fā)生變化，股脛關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)面的受力異常，膝關(guān)節(jié)持久處于屈曲狀態(tài)，引起附于關(guān)節(jié)周圍軟組織長期損傷，特別會引起股后側(cè)肌群的攣縮。這一時期我們采用我院特色手法“夾脛推肘牽膝推拿法”，前期研究證實，該手法通過膝部拉伸擴大膝關(guān)節(jié)間隙，改善脛股角，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡［11-12］。配合熱敷療法通過溫?zé)?、藥效的協(xié)同作用，可松弛肌痙攣、通絡(luò)止痛、加速循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝、加快代謝產(chǎn)物的清除，熱效還能促使皮膚毛孔擴張，藥物透皮吸收。3）康復(fù)期患者肝腎虧虛、氣血不足，終致筋脈關(guān)節(jié)痿痹，屈伸不利，治療當(dāng)調(diào)肝腎固其本，祛邪愈其標(biāo)。筆者采用主穴與配穴相結(jié)合，肝俞、脾俞、腎俞滋補肝腎精血，足三里、陰陵泉健運中焦，滲濕化瘀，使正氣存內(nèi)，不受邪干。關(guān)元、氣?？梢鏆庋a虛、補虛培元。配合康復(fù)運動不僅可以恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)功能，還可以減輕疼痛：肌肉運動激活了抑制疼痛的β－內(nèi)啡呔系統(tǒng)的反應(yīng)性所致；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺輸入和閘門控制對疼痛的調(diào)節(jié)發(fā)生了改變所致［13］?？祻?fù)訓(xùn)練要適時、適度、適量進(jìn)行，根據(jù)患膝情況進(jìn)行調(diào)整，切不可千篇一律。

在總體治療中，三聯(lián)療法貫穿中醫(yī)“陰平陽秘”的思想，即讓不平衡的機體重新達(dá)到平衡狀態(tài)，并不一定是消除疾病，而是通過手法改善疾病所帶來的癥狀。此外，治病必求于本，在治療過程中，應(yīng)指導(dǎo)患者避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的動作，病情嚴(yán)重者，行走時可使用拐杖。讓患者了解疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律配合心理疏導(dǎo)，幫助其解除對疾病的恐懼，積極配合治療。

部分患者治療后雖然理化檢查改善不明顯，但因該方案可重新恢復(fù)患者膝部生物力學(xué)及患者自身陰陽氣血平衡，進(jìn)而明顯緩解臨床癥狀。該病不同時期治療側(cè)重點適當(dāng)調(diào)整，分期論治對于該病針對性更強。從試驗結(jié)果可看出，分期治療組療效更好，與對照組比較差異顯著。我們在前期工作中也進(jìn)行了多家醫(yī)院的推廣，證實該治療方法安全簡便且療效確切，適合進(jìn)一步推廣。

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［2］ 高仰來，姚軍漢，郭軍雄.火針刺骨法配合拔罐推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］．中國針灸，2013，8（33）：697．

［3］ 付慕勇，張智龍.辨證取穴針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎隨機對照研究［J］.中國針灸，2011，12（31）：1062-1066．

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［9］ 詹強，韓金生.筋舒霜膏摩療法鎮(zhèn)痛作用的實驗研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，6（16）：448.

［10］范剛啟，符仲華，曹樹平，等.浮針療法及其對針灸學(xué)發(fā)展的啟示［J］.中國針灸，2005，10（25）：733.

［11］詹強，唐君.夾脛推肘牽膝推拿法對膝骨性關(guān)節(jié)炎實驗兔脛股角的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2012，3（31）：封底.

［12］唐君，詹強.夾脛推肘牽膝推拿法對膝骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)間隙的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（30）：20.

［13］孫亞楠.李志道教授治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗［J］.中國針灸，2012，11（22）：1035-1037.

Observation of Curative Effect of Ointment with Massage Treatment On The acute Knee Rheumatism Disease

ZHAN Qiang，CAO Chang，ZHOU Xiang，et al. Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，Hangzhou 310007，China

Objective：To observe the efficacy of Three-combination TCM external treatment on the knee rheumatism disease.Methods：270 cases of the knee rheumatism disease were divided into acute stage，remission，rehabilitation period according to the condition of disease，90 cases in each stage，each stage was randomized into a staging treatment group，western medication group，Pain-relieving Paste group，30 cases in each one.In the staging treatment group，The patients of acute stage were given the Jinshushuang ointment with massage and Superficial needle therapy，The patients of remission were given the Jiajingtuizhouqianxi massage with hot compress treatment.The patients of rehabilitation period were given knee joint local tensile with rehabilitation training.The patients of western medication group were treated with diclofenac sodium sustained of all 3 stage.The patients of Pain-relieving Paste group were given Qizheng Pain-relieving Paste of all 3 stage.After 4 weeks′treatment，Evaluated with western Ontario and McManaster Universtities Osteoarthritis Index（WOMAC）and VAS each symptom and sign were compared before and after treatment for patients of every groups.The efficacy were evaluated.Results：After the treatment，the scores of staging treatment group were superior to other groups，indicating statistical significant differences（P＜0.05），The total effective rate of 93.3%in the staging treatment group was better than 80.0%in the western medication group and 75.0%in the Pain-relieving Paste group with a significant difference of all groups（P＜0.05）.Conclusion：the clinical therapy of Three-combination TCM external treatment on the knee rheumatism disease was reliable.It could be an ideal combination therapy for knee rheumatism disease．

Knee rheumatism disease；Three-combination TCM external treatment；randomized controlled trial

R255

B

1004-745X（2015）04-0618-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.017

2015-01-03）

浙江省杭州市科技局重點專科專項項目（20120533Q21）