楊風(fēng)菊 劉遠(yuǎn)杰

（泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 泰安 271000）

·研究報告·

中藥通腑開竅液灌腸在高血壓性腦出血治療中的應(yīng)用*

楊風(fēng)菊 劉遠(yuǎn)杰

（泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 泰安 271000）

目的觀察中藥通腑開竅液灌腸干預(yù)高血壓性腦出血患者的臨床效果并探討其作用機理。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的150例患者隨機分為觀察A組、觀察B組、對照組共3組，每組患者均50例，對照組采用基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù)；觀察A組給予基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù)加局部灌注醒腦靜針劑（微創(chuàng)術(shù)中）；觀察B組給予基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù)加局部灌注醒腦靜針劑（微創(chuàng)術(shù)中）加通腑開竅液灌腸。結(jié)果觀察B組治療后總有效率達(dá)86.00%，顯著優(yōu)于觀察A組的74.00%及對照組的56.00%（P＜0.05）。治療后觀察A組、B組促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收的效果較對照組為優(yōu) （P＜0.05）。治療后觀察A組和觀察B組減輕腦水腫的效果均較對照組明顯，尤以觀察B組效果尤佳（P＜0.05）；治療后在改善神經(jīng)功能方面，觀察A組、B組較對照組為優(yōu)（P＜0.05），其中觀察B組神經(jīng)功能評分后所得積分值顯著低于觀察A組（P＜0.05）。結(jié)論采用中藥通腑開竅液灌腸干預(yù)高血壓性腦出血，臨床中取得了較好的療效。

中藥灌腸 通腑開竅液 高血壓性腦出血

隨著生活水平和方式的改變以及社會的老齡化，高血壓病患者數(shù)量逐年上升，長期患有高血壓可造成腦動脈缺血、變性，從而導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。高血壓性腦出血多急性起病，病情發(fā)展迅速，易遺留后遺癥，且死亡率較高，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量［1］。為此，積極治療高血壓性腦出血具有十分重要的社會意義。筆者采用中藥通腑開竅液灌腸治療高血壓性腦出血50例，取得了較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第6版），制定中風(fēng)?。ㄖ信K腑）急性期癥候―痰熱腑實、瘀阻腦竅證的辨證要點。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合第4屆腦血管病會議討論通過的 《各類腦血管疾病診斷要點》制定［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：首先符合西醫(yī)腦出血合并高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時又符合痰熱腑實、瘀阻腦竅證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；以雙側(cè)腦葉、基底節(jié)區(qū)及丘腦為出血發(fā)生部位，并是第一次出血者；年齡為37～78歲，發(fā)病至就診時間為72 h之內(nèi)，男、女不限；入院后均行微創(chuàng)清除術(shù)者；愿意加入本臨床試驗且預(yù)測配合較好者；患者仔細(xì)閱讀并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后未進(jìn)行微創(chuàng)清除術(shù)者；年齡＜37歲或＞78歲；存在蛛網(wǎng)膜下腔出血；懷疑為顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動脈瘤引起者；合并嚴(yán)重凝血障礙者；存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭者；腦干功能衰竭者；精神病者；對本藥過敏者；發(fā)病以前任何原因所遺留的不能生活自理者；在微創(chuàng)清除術(shù)后72 h內(nèi)死亡者；凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，及/或資料不完整影響臨床效果者。

圖1 血腫后微創(chuàng)清除術(shù)定位圖

1.2 臨床資料 150例病例收集于2006年2月至2014年5月期間泰安市中醫(yī)二院的住院患者。將入選病例隨機分為3個組，每組50例。對照組50例，其中男性28例，女性22例；年齡37～76歲，平均（55.70± 12.50）歲；血腫量20～90 mL，平均（43.5±10.6）mL。觀察A組50例，其中男性30例，女性20例；年齡40～77歲，平均（55.90±10.80）歲；血腫量 22～95 mL，平均（44.90±13.20）mL。觀察B組50例，其中男性29例，女性21例；年齡39～78歲，平均（56.40±11.20）歲；血腫量24～95 mL，平均（45.30±12.10）mL。3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1.3 治療方法 所有患者都給予積極控制危險因素，如保持頭部低溫、脫水降低顱內(nèi)壓，控制血壓，靜脈給予抗生素以防治感染及腦細(xì)胞活化劑等對癥處理。對照組在上述基礎(chǔ)治療同時加顱腦CT定位血腫后給予微創(chuàng)清除術(shù)，具體定位如圖1。觀察A組在對照組治療基礎(chǔ)上局部灌注醒腦靜注射液（微創(chuàng)術(shù)中），即抽吸完畢后推注醒腦靜注射液4～12 mL，所注入量應(yīng)≤抽出顱內(nèi)血量的1/2。觀察B組在觀察A組治療基礎(chǔ)上給予通腑開竅液灌腸。中藥通腑開竅灌腸液由大黃、石菖蒲、天竺黃、桃仁、牛膝、澤瀉、生地黃組成，加水400 mL煎濃至200 mL，過濾后靜置藥液，待溫度降至大約37.0℃時，抬高患者臀部15 cm，將軟管緩慢插入肛管不少于18 cm，盡可能保留藥液達(dá)40 min以上。從入院第1日至第7日，每天給予1次灌腸。臨床中依據(jù)患者癥狀進(jìn)行藥物加減，津液、陰虛虧耗者，加沙參、山茱萸、麥冬；血壓居高不下、肝火上升、眩暈面赤、脈象弦數(shù)者，加龍膽草、梔子、夏枯草；大便燥失干結(jié)、舌苔厚黃不退者，加芒硝、黃柏、枳實。3組均治療30 d后進(jìn)行療效的評價。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 1）安全性指標(biāo)。包括一般入院檢查項目；血、尿、糞常規(guī)檢查及肝、腎功能檢測；記錄用藥后患者每日大便次數(shù)，大便量及大便質(zhì)地的變化，如果發(fā)現(xiàn)異常及時送檢。2）療效性指標(biāo)。（1）中醫(yī)證候計分：采用證候積分法，對患者的臨床癥狀體征、舌象及脈象，根據(jù)《中藥新藥中風(fēng)病臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）進(jìn)行證候計分［3］，每1周計分1次。（2）臨床神經(jīng)功能缺損程度的評分。根據(jù)第4屆腦血管病會議起草的《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行治療前后各評分1次。（3）顱腦CT檢查。觀察顱內(nèi)血腫量和腦水腫程度治療前后的改變。腦水腫程度參照吳延林制定的顱腦CT腦水腫圖像A、B、C、D分級法［5］。根據(jù)王國良腦內(nèi)血腫ABC法計算［6］顱內(nèi)血腫量，公式為：血腫量=A×B×C/2，其中A、B、C分別為長軸、短軸、層數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床總療效的標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床神經(jīng)功能缺損評分后的積分和患者總的生活能力狀態(tài)進(jìn)行制定。顯效：病殘程度為0～3級，治療后臨床神經(jīng)功能積分減少≥47%。有效：治療后臨床神經(jīng)功能積分減少≥16%，且＜47%。無效：臨床神經(jīng)功能積分減少不足16%。加重：治療后臨床神經(jīng)功能積分無變化或增多。死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，各組所得資料需作t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床總療效的分析 見表1。觀察B組臨床顯效率、總有效率顯著優(yōu)于觀察A組。觀察A組、B組臨床總有效率均較對照組為優(yōu)（P＜0.05）。

表1 各組總療效比較（n）

2.2 各組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后觀察A組、B組較對照組積分下降明顯（P＜0.05）；其中以觀察B組為優(yōu)。

2.3 各組神經(jīng)功能積分比較 見表2。結(jié)果提示觀察A組、B組治療后降低神經(jīng)功能積分較對照組為優(yōu)，觀察B組效果尤為明顯（P＜0.05）。

表2 各組證候積分、神經(jīng)功能積分、腦血腫量比較（±s）

表2 各組證候積分、神經(jīng)功能積分、腦血腫量比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與觀察B組比較，△P＜0.05。下同。

組別時間 腦血腫量（m L）觀察A組治療前 2 6 . 3 5 ± 5 . 9 0（n = 5 0）治療后 7 . 2 1 ± 6 . 2 9**△觀察B組治療前 2 5 . 0 7 ± 6 . 3 1 1 2 . 0 4 ± 5 . 3 9*1 3 . 6 ± 6 . 1 4**△對照組 治療前 2 5 . 4 8 ± 5 . 1 0 3 7 . 9 ± 6 . 6 7 2 7 . 1 3 ± 6 . 0 7（n = 3 8） 治療后 1 7 . 3 4 ± 6 . 0 2 2 4 . 6 ± 6 . 7 4 1 2 . 6 1 ± 5 . 7 4*中醫(yī)證候積分（分） 神經(jīng)功能積分（分）2 6 . 2 7 ± 5 . 7 8 3 7 . 7 ± 6 . 6 4 8 . 3 5 ± 4 . 6 1**△1 6 . 9 ± 6 . 3 2*2 4 . 2 7 ± 6 . 3 2 3 8 . 1 ± 6 . 8 2（n = 5 0） 治療后6 . 0 5 ± 5 . 0 9**△

2.4 各組腦水腫程度比較 見表3。結(jié)果顯示觀察A組、B組較對照組減輕腦水腫程度效果顯著 （P＜0.05），觀察B組效果更佳。

表3 各組腦水腫程度比較（n）

2.5 3組治療前后腦血腫量的變化 見表2。3組結(jié)果提示治療后腦血腫量較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察A組、觀察B組促進(jìn)腦血腫吸收效果均較對照組為優(yōu)。

2.8 不良反應(yīng)分析 3組患者均進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)和肝、腎功能指標(biāo)檢測，觀察期間未見明顯異常。

3 討 論

近年來，筆者在診治高血壓性腦出血的同時，進(jìn)一步開展了對該病的理論和臨床研究，理論上筆者依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)）與中醫(yī)辨證論治有機結(jié)合。

高血壓性腦出血屬中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)病-中臟腑”范疇，多因素體或后天肝腎陰虛、氣血不足之本虛，因勞累、情志過分激動等誘發(fā)因素，使機體的內(nèi)外氣機驟然逆亂，血夾痰、瘀隨氣上逆，侵犯清竅，阻于腦之脈絡(luò)，脈絡(luò)破損，則血溢脈外，中風(fēng)乃作。離經(jīng)之血即為瘀血，蘊結(jié)日久可化熱，從而瘀血與熱互結(jié)，瘀熱隨氣上行，阻于清竅，常與陽明熱結(jié)有關(guān)。而陽明主司氣機通降，當(dāng)氣機驟然逆亂時，陽明通降功能失司，大腸腑氣上下不通，燥矢濁氣蘊久化熱化火，大腸腑熱隨氣上行，風(fēng)、痰、熱、瘀共存，濁氣隨氣血逆行，瘀熱停留壅塞腦竅，導(dǎo)致本病病情進(jìn)一步加重，腦中瘀熱結(jié)合，壅結(jié)于神明，日久不解，則大腦功能失用。因此該病病性亦是本虛標(biāo)實，本虛為肝腎陰虧，標(biāo)實為病理產(chǎn)物風(fēng)、痰、熱、瘀，長期損傷腦竅經(jīng)絡(luò)，以氣機逆亂、痰熱腑實、瘀阻腦竅為該病急性期的發(fā)病機制。故筆者應(yīng)用化痰通腑、祛瘀清熱、開竅醒神為基本大法治療高血壓性腦出血。代表藥物為中藥通腑開竅灌腸液，該湯劑由大黃、石菖蒲、桃仁、牛膝、澤瀉、天竹黃、生地黃組成，大黃蕩滌腸胃，通腑泄熱；天竹黃性寒，清熱祛痰開竅；石菖蒲味辛，為芳香開散之品，能開心孔，通九竅，既能化痰祛濕，又能開竅醒腦；澤瀉清熱利水泄?jié)?；生地黃入肝、腎、心經(jīng)，有涼血解毒、清熱育陰之功，兼以生津潤脈，扶助正氣。牛膝藥入足三陰經(jīng)，可降逆、引導(dǎo)氣血下行，又兼祛瘀通經(jīng)、補肝腎；諸藥合用可使六腑氣機通暢，氣血得以下降，痰熱從大腸下泄，神機蒙閉得解，內(nèi)風(fēng)得息，從而神志復(fù)蘇；桃仁、牛膝活血祛瘀，與通腑藥合用，可“釜底抽薪”，瘀熱得解，血壓下降，腦水腫程度得以改善，腦內(nèi)血腫得以消除，從而加快病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立，腦部的血液循環(huán)得以改善，故可恢復(fù)大腦的各項神經(jīng)功能，符合《內(nèi)經(jīng)》記載的“上病下取”的原理，而灌腸又體現(xiàn)了“內(nèi)病外治”的方法。上述藥物合用，發(fā)揮化痰通腑、祛瘀清熱、開竅醒神的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為高血壓腦出血的發(fā)生多位于深穿支動脈，其中豆紋動脈和旁正中動脈為多見。長期的高血壓使這些穿支動脈受到變化而出現(xiàn)一系列的病理改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致腦動脈硬化的發(fā)生。原有的中膜-平滑肌細(xì)胞在發(fā)生動脈硬化的血管中常沉積了充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，久之管腔變窄，腦血管的順應(yīng)性逐漸下降，在不良誘因的刺激下會導(dǎo)致腦動脈破裂出血。中藥藥理現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，天竹黃、石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、化痰、鎮(zhèn)痛的作用，還能有效改善腦血流灌注及保護(hù)神經(jīng)元。大黃不僅能收縮破損的局部細(xì)小動脈，促進(jìn)血小板向血管破潰處聚集，使血液凝固加速；也能提高腦血管內(nèi)血漿滲透壓，使腦細(xì)胞中的水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，從而改善腦水腫，緩解腦部微循環(huán)障礙。唐宇平等提出，大黃亦有保護(hù)大腦血腦屏障和胃腸黏膜不受損傷的作用［7］。

中藥灌腸操作簡便，禁忌癥少，無痛苦，患者存在意識昏迷、吞咽障礙時仍可操作。藥液既可通便，排除腸內(nèi)有害毒素，補充腸道水分，同時腸黏膜又可吸收藥物有效成分，避免鼻飼進(jìn)食對胃黏膜的損傷刺激，應(yīng)用中醫(yī)辨證施治，選用中藥通腑開竅灌腸液為基本方，臨證加裁用藥，不僅局部腑實得以解決，又兼顧了全身氣血津液的病機變化，與開塞露、番瀉葉、通便靈等通便藥及單純清潔灌腸相比，更體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治特色。

本研究結(jié)果表明，在顱腦微創(chuàng)應(yīng)用醒腦靜注射液局部灌注基礎(chǔ)上，加中藥通腑開竅液灌腸治療高血壓性腦出血，不僅可改善患者臨床癥狀體征，也能減輕腦水腫，加快顱內(nèi)血腫吸收速度及改善患者的神經(jīng)功能障礙，故臨床中可有效減少高血壓腦出血后遺癥的發(fā)生。

［1］ 朱青霞，崔紅生，苗增欣.清熱化痰通腑在治療早期出血性中風(fēng)中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（11）：869.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2002：99-102.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［5］ 全國第4屆腦血管病會議通過.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［6］ 王國良.ABC法測定腦內(nèi)出血量［J］.國外醫(yī)學(xué)：腦血管病分冊，1997，5（1）：47.

［7］ 唐宇平.大黃改善急性腦出血大鼠血腦屏障損傷的水通道蛋白機理研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（2）：152-156.

Clinical Observation of Stilling Tongfukaiqiao Liquor into Rectum on Hypertension Brain Hemorrhage

YANG Fengju，LIU Yuanjie.Taishan Vocational College of Nursing，Shandong，Tai′an 271000，China

s】Objective：To observe the clinical effect of treating hypertension brain hemorrhage by stilling Tongfukaiqiao liquor into rectum and its mechanism.Methods：150 patients were divided into 3 groups stochastically：control group、treatment group A and treatment group B.On the basis of basic treatment，control group were given the treatment of micro creates encephalic haematoma elimination；treatment group A were added Xingnaojing local perfusion on the basis of control group；The treatment group B were used"Tongfukaiqiao"liquor instilled in rectum on the basis of treatment group A.Results：The total efficiency of treatment group B was 86.0%，which was better than that of treatment group A and control group（P＜0.05）.The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral hematoma improvements（P＜0.05）.The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral edema improvements，and effect of the treatment group B is especially obvious.After treatment，the treatment group B and A had more significant differences than control group in neurological impairment evaluation（P＜0.05）；the treatment group B and A had significant differences in decrease of neurological impairment evaluation（P＜0.05）.Conclusion：Tongfukaiqiao liquor of stilling into rectum on the treatment of hypertension cerebral hemorrhage is significant effect，can be widely clinical used．

Treatment of rectum instillation；Tongfukaiqiao liquor；Hypertension cerebral hemorrhage

R743.34

A

1004-745X（2015）04-0608-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.014

2014-12-30）

山東省泰安市科技發(fā)展自選課題（2014087）