楊風(fēng)菊 劉遠(yuǎn)杰
(泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院,山東 泰安 271000)
·研究報告·
中藥通腑開竅液灌腸在高血壓性腦出血治療中的應(yīng)用*
楊風(fēng)菊 劉遠(yuǎn)杰
(泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院,山東 泰安 271000)
目的觀察中藥通腑開竅液灌腸干預(yù)高血壓性腦出血患者的臨床效果并探討其作用機理。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的150例患者隨機分為觀察A組、觀察B組、對照組共3組,每組患者均50例,對照組采用基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù);觀察A組給予基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù)加局部灌注醒腦靜針劑(微創(chuàng)術(shù)中);觀察B組給予基礎(chǔ)治療加微創(chuàng)清除術(shù)加局部灌注醒腦靜針劑(微創(chuàng)術(shù)中)加通腑開竅液灌腸。結(jié)果觀察B組治療后總有效率達(dá)86.00%,顯著優(yōu)于觀察A組的74.00%及對照組的56.00%(P<0.05)。治療后觀察A組、B組促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收的效果較對照組為優(yōu) (P<0.05)。治療后觀察A組和觀察B組減輕腦水腫的效果均較對照組明顯,尤以觀察B組效果尤佳(P<0.05);治療后在改善神經(jīng)功能方面,觀察A組、B組較對照組為優(yōu)(P<0.05),其中觀察B組神經(jīng)功能評分后所得積分值顯著低于觀察A組(P<0.05)。結(jié)論采用中藥通腑開竅液灌腸干預(yù)高血壓性腦出血,臨床中取得了較好的療效。
中藥灌腸 通腑開竅液 高血壓性腦出血
隨著生活水平和方式的改變以及社會的老齡化,高血壓病患者數(shù)量逐年上升,長期患有高血壓可造成腦動脈缺血、變性,從而導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。高血壓性腦出血多急性起病,病情發(fā)展迅速,易遺留后遺癥,且死亡率較高,嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量[1]。為此,積極治療高血壓性腦出血具有十分重要的社會意義。筆者采用中藥通腑開竅液灌腸治療高血壓性腦出血50例,取得了較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第6版),制定中風(fēng)?。ㄖ信K腑)急性期癥候―痰熱腑實、瘀阻腦竅證的辨證要點。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合第4屆腦血管病會議討論通過的 《各類腦血管疾病診斷要點》制定[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):首先符合西醫(yī)腦出血合并高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時又符合痰熱腑實、瘀阻腦竅證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;以雙側(cè)腦葉、基底節(jié)區(qū)及丘腦為出血發(fā)生部位,并是第一次出血者;年齡為37~78歲,發(fā)病至就診時間為72 h之內(nèi),男、女不限;入院后均行微創(chuàng)清除術(shù)者;愿意加入本臨床試驗且預(yù)測配合較好者;患者仔細(xì)閱讀并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):入院后未進(jìn)行微創(chuàng)清除術(shù)者;年齡<37歲或>78歲;存在蛛網(wǎng)膜下腔出血;懷疑為顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動脈瘤引起者;合并嚴(yán)重凝血障礙者;存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭者;腦干功能衰竭者;精神病者;對本藥過敏者;發(fā)病以前任何原因所遺留的不能生活自理者;在微創(chuàng)清除術(shù)后72 h內(nèi)死亡者;凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn),及/或資料不完整影響臨床效果者。
圖1 血腫后微創(chuàng)清除術(shù)定位圖
1.2 臨床資料 150例病例收集于2006年2月至2014年5月期間泰安市中醫(yī)二院的住院患者。將入選病例隨機分為3個組,每組50例。對照組50例,其中男性28例,女性22例;年齡37~76歲,平均(55.70± 12.50)歲;血腫量20~90 mL,平均(43.5±10.6)mL。觀察A組50例,其中男性30例,女性20例;年齡40~77歲,平均(55.90±10.80)歲;血腫量 22~95 mL,平均(44.90±13.20)mL。觀察B組50例,其中男性29例,女性21例;年齡39~78歲,平均(56.40±11.20)歲;血腫量24~95 mL,平均(45.30±12.10)mL。3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.3 治療方法 所有患者都給予積極控制危險因素,如保持頭部低溫、脫水降低顱內(nèi)壓,控制血壓,靜脈給予抗生素以防治感染及腦細(xì)胞活化劑等對癥處理。對照組在上述基礎(chǔ)治療同時加顱腦CT定位血腫后給予微創(chuàng)清除術(shù),具體定位如圖1。觀察A組在對照組治療基礎(chǔ)上局部灌注醒腦靜注射液(微創(chuàng)術(shù)中),即抽吸完畢后推注醒腦靜注射液4~12 mL,所注入量應(yīng)≤抽出顱內(nèi)血量的1/2。觀察B組在觀察A組治療基礎(chǔ)上給予通腑開竅液灌腸。中藥通腑開竅灌腸液由大黃、石菖蒲、天竺黃、桃仁、牛膝、澤瀉、生地黃組成,加水400 mL煎濃至200 mL,過濾后靜置藥液,待溫度降至大約37.0℃時,抬高患者臀部15 cm,將軟管緩慢插入肛管不少于18 cm,盡可能保留藥液達(dá)40 min以上。從入院第1日至第7日,每天給予1次灌腸。臨床中依據(jù)患者癥狀進(jìn)行藥物加減,津液、陰虛虧耗者,加沙參、山茱萸、麥冬;血壓居高不下、肝火上升、眩暈面赤、脈象弦數(shù)者,加龍膽草、梔子、夏枯草;大便燥失干結(jié)、舌苔厚黃不退者,加芒硝、黃柏、枳實。3組均治療30 d后進(jìn)行療效的評價。
1.4 臨床觀察指標(biāo) 1)安全性指標(biāo)。包括一般入院檢查項目;血、尿、糞常規(guī)檢查及肝、腎功能檢測;記錄用藥后患者每日大便次數(shù),大便量及大便質(zhì)地的變化,如果發(fā)現(xiàn)異常及時送檢。2)療效性指標(biāo)。(1)中醫(yī)證候計分:采用證候積分法,對患者的臨床癥狀體征、舌象及脈象,根據(jù)《中藥新藥中風(fēng)病臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)進(jìn)行證候計分[3],每1周計分1次。(2)臨床神經(jīng)功能缺損程度的評分。根據(jù)第4屆腦血管病會議起草的《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行治療前后各評分1次。(3)顱腦CT檢查。觀察顱內(nèi)血腫量和腦水腫程度治療前后的改變。腦水腫程度參照吳延林制定的顱腦CT腦水腫圖像A、B、C、D分級法[5]。根據(jù)王國良腦內(nèi)血腫ABC法計算[6]顱內(nèi)血腫量,公式為:血腫量=A×B×C/2,其中A、B、C分別為長軸、短軸、層數(shù)。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床總療效的標(biāo)準(zhǔn):參照臨床神經(jīng)功能缺損評分后的積分和患者總的生活能力狀態(tài)進(jìn)行制定。顯效:病殘程度為0~3級,治療后臨床神經(jīng)功能積分減少≥47%。有效:治療后臨床神經(jīng)功能積分減少≥16%,且<47%。無效:臨床神經(jīng)功能積分減少不足16%。加重:治療后臨床神經(jīng)功能積分無變化或增多。死亡。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,各組所得資料需作t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 各組臨床總療效的分析 見表1。觀察B組臨床顯效率、總有效率顯著優(yōu)于觀察A組。觀察A組、B組臨床總有效率均較對照組為優(yōu)(P<0.05)。
表1 各組總療效比較(n)
2.2 各組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后觀察A組、B組較對照組積分下降明顯(P<0.05);其中以觀察B組為優(yōu)。
2.3 各組神經(jīng)功能積分比較 見表2。結(jié)果提示觀察A組、B組治療后降低神經(jīng)功能積分較對照組為優(yōu),觀察B組效果尤為明顯(P<0.05)。
表2 各組證候積分、神經(jīng)功能積分、腦血腫量比較(±s)
表2 各組證候積分、神經(jīng)功能積分、腦血腫量比較(±s)
與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01;與觀察B組比較,△P<0.05。下同。
組別時間 腦血腫量(m L)觀察A組治療前 2 6 . 3 5 ± 5 . 9 0(n = 5 0)治療后 7 . 2 1 ± 6 . 2 9**△觀察B組治療前 2 5 . 0 7 ± 6 . 3 1 1 2 . 0 4 ± 5 . 3 9*1 3 . 6 ± 6 . 1 4**△對照組 治療前 2 5 . 4 8 ± 5 . 1 0 3 7 . 9 ± 6 . 6 7 2 7 . 1 3 ± 6 . 0 7(n = 3 8) 治療后 1 7 . 3 4 ± 6 . 0 2 2 4 . 6 ± 6 . 7 4 1 2 . 6 1 ± 5 . 7 4*中醫(yī)證候積分(分) 神經(jīng)功能積分(分)2 6 . 2 7 ± 5 . 7 8 3 7 . 7 ± 6 . 6 4 8 . 3 5 ± 4 . 6 1**△1 6 . 9 ± 6 . 3 2*2 4 . 2 7 ± 6 . 3 2 3 8 . 1 ± 6 . 8 2(n = 5 0) 治療后6 . 0 5 ± 5 . 0 9**△
2.4 各組腦水腫程度比較 見表3。結(jié)果顯示觀察A組、B組較對照組減輕腦水腫程度效果顯著 (P<0.05),觀察B組效果更佳。
表3 各組腦水腫程度比較(n)
2.5 3組治療前后腦血腫量的變化 見表2。3組結(jié)果提示治療后腦血腫量較治療前顯著下降(P<0.05),觀察A組、觀察B組促進(jìn)腦血腫吸收效果均較對照組為優(yōu)。
2.8 不良反應(yīng)分析 3組患者均進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)和肝、腎功能指標(biāo)檢測,觀察期間未見明顯異常。
近年來,筆者在診治高血壓性腦出血的同時,進(jìn)一步開展了對該病的理論和臨床研究,理論上筆者依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù))與中醫(yī)辨證論治有機結(jié)合。
高血壓性腦出血屬中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)病-中臟腑”范疇,多因素體或后天肝腎陰虛、氣血不足之本虛,因勞累、情志過分激動等誘發(fā)因素,使機體的內(nèi)外氣機驟然逆亂,血夾痰、瘀隨氣上逆,侵犯清竅,阻于腦之脈絡(luò),脈絡(luò)破損,則血溢脈外,中風(fēng)乃作。離經(jīng)之血即為瘀血,蘊結(jié)日久可化熱,從而瘀血與熱互結(jié),瘀熱隨氣上行,阻于清竅,常與陽明熱結(jié)有關(guān)。而陽明主司氣機通降,當(dāng)氣機驟然逆亂時,陽明通降功能失司,大腸腑氣上下不通,燥矢濁氣蘊久化熱化火,大腸腑熱隨氣上行,風(fēng)、痰、熱、瘀共存,濁氣隨氣血逆行,瘀熱停留壅塞腦竅,導(dǎo)致本病病情進(jìn)一步加重,腦中瘀熱結(jié)合,壅結(jié)于神明,日久不解,則大腦功能失用。因此該病病性亦是本虛標(biāo)實,本虛為肝腎陰虧,標(biāo)實為病理產(chǎn)物風(fēng)、痰、熱、瘀,長期損傷腦竅經(jīng)絡(luò),以氣機逆亂、痰熱腑實、瘀阻腦竅為該病急性期的發(fā)病機制。故筆者應(yīng)用化痰通腑、祛瘀清熱、開竅醒神為基本大法治療高血壓性腦出血。代表藥物為中藥通腑開竅灌腸液,該湯劑由大黃、石菖蒲、桃仁、牛膝、澤瀉、天竹黃、生地黃組成,大黃蕩滌腸胃,通腑泄熱;天竹黃性寒,清熱祛痰開竅;石菖蒲味辛,為芳香開散之品,能開心孔,通九竅,既能化痰祛濕,又能開竅醒腦;澤瀉清熱利水泄?jié)?;生地黃入肝、腎、心經(jīng),有涼血解毒、清熱育陰之功,兼以生津潤脈,扶助正氣。牛膝藥入足三陰經(jīng),可降逆、引導(dǎo)氣血下行,又兼祛瘀通經(jīng)、補肝腎;諸藥合用可使六腑氣機通暢,氣血得以下降,痰熱從大腸下泄,神機蒙閉得解,內(nèi)風(fēng)得息,從而神志復(fù)蘇;桃仁、牛膝活血祛瘀,與通腑藥合用,可“釜底抽薪”,瘀熱得解,血壓下降,腦水腫程度得以改善,腦內(nèi)血腫得以消除,從而加快病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立,腦部的血液循環(huán)得以改善,故可恢復(fù)大腦的各項神經(jīng)功能,符合《內(nèi)經(jīng)》記載的“上病下取”的原理,而灌腸又體現(xiàn)了“內(nèi)病外治”的方法。上述藥物合用,發(fā)揮化痰通腑、祛瘀清熱、開竅醒神的作用。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為高血壓腦出血的發(fā)生多位于深穿支動脈,其中豆紋動脈和旁正中動脈為多見。長期的高血壓使這些穿支動脈受到變化而出現(xiàn)一系列的病理改變,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,管腔逐漸狹窄,導(dǎo)致腦動脈硬化的發(fā)生。原有的中膜-平滑肌細(xì)胞在發(fā)生動脈硬化的血管中常沉積了充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞,久之管腔變窄,腦血管的順應(yīng)性逐漸下降,在不良誘因的刺激下會導(dǎo)致腦動脈破裂出血。中藥藥理現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),天竹黃、石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、化痰、鎮(zhèn)痛的作用,還能有效改善腦血流灌注及保護(hù)神經(jīng)元。大黃不僅能收縮破損的局部細(xì)小動脈,促進(jìn)血小板向血管破潰處聚集,使血液凝固加速;也能提高腦血管內(nèi)血漿滲透壓,使腦細(xì)胞中的水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),從而改善腦水腫,緩解腦部微循環(huán)障礙。唐宇平等提出,大黃亦有保護(hù)大腦血腦屏障和胃腸黏膜不受損傷的作用[7]。
中藥灌腸操作簡便,禁忌癥少,無痛苦,患者存在意識昏迷、吞咽障礙時仍可操作。藥液既可通便,排除腸內(nèi)有害毒素,補充腸道水分,同時腸黏膜又可吸收藥物有效成分,避免鼻飼進(jìn)食對胃黏膜的損傷刺激,應(yīng)用中醫(yī)辨證施治,選用中藥通腑開竅灌腸液為基本方,臨證加裁用藥,不僅局部腑實得以解決,又兼顧了全身氣血津液的病機變化,與開塞露、番瀉葉、通便靈等通便藥及單純清潔灌腸相比,更體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治特色。
本研究結(jié)果表明,在顱腦微創(chuàng)應(yīng)用醒腦靜注射液局部灌注基礎(chǔ)上,加中藥通腑開竅液灌腸治療高血壓性腦出血,不僅可改善患者臨床癥狀體征,也能減輕腦水腫,加快顱內(nèi)血腫吸收速度及改善患者的神經(jīng)功能障礙,故臨床中可有效減少高血壓腦出血后遺癥的發(fā)生。
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Clinical Observation of Stilling Tongfukaiqiao Liquor into Rectum on Hypertension Brain Hemorrhage
YANG Fengju,LIU Yuanjie.Taishan Vocational College of Nursing,Shandong,Tai′an 271000,China
s】Objective:To observe the clinical effect of treating hypertension brain hemorrhage by stilling Tongfukaiqiao liquor into rectum and its mechanism.Methods:150 patients were divided into 3 groups stochastically:control group、treatment group A and treatment group B.On the basis of basic treatment,control group were given the treatment of micro creates encephalic haematoma elimination;treatment group A were added Xingnaojing local perfusion on the basis of control group;The treatment group B were used"Tongfukaiqiao"liquor instilled in rectum on the basis of treatment group A.Results:The total efficiency of treatment group B was 86.0%,which was better than that of treatment group A and control group(P<0.05).The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral hematoma improvements(P<0.05).The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral edema improvements,and effect of the treatment group B is especially obvious.After treatment,the treatment group B and A had more significant differences than control group in neurological impairment evaluation(P<0.05);the treatment group B and A had significant differences in decrease of neurological impairment evaluation(P<0.05).Conclusion:Tongfukaiqiao liquor of stilling into rectum on the treatment of hypertension cerebral hemorrhage is significant effect,can be widely clinical used.
Treatment of rectum instillation;Tongfukaiqiao liquor;Hypertension cerebral hemorrhage
R743.34
A
1004-745X(2015)04-0608-04
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.014
2014-12-30)
山東省泰安市科技發(fā)展自選課題(2014087)