陳 巧 葉蝶蓮

亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者有積極有效的治療作用，它具有顯著的腦保護(hù)作用，并且并發(fā)癥少［1-2］。如何迅速、有效、平穩(wěn)地誘導(dǎo)患者進(jìn)入亞低溫狀態(tài)是治療的關(guān)鍵。近年來(lái)靜脈輸注低溫液體在亞低溫治療中的作用受到關(guān)注，其安全有效性得到肯定。我科于2013 年10 月～2014 年12月對(duì)收治的50 例重型顱腦損傷患者采用深靜脈輸注低溫補(bǔ)液，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入病例50 例，納入標(biāo)準(zhǔn):自發(fā)病到入院時(shí)間為2 ～10 h 的重型顱腦損傷患者，無(wú)其他重要臟器合并損傷或功能衰竭。按住院號(hào)尾數(shù)隨機(jī)分組，定義尾數(shù)為奇數(shù)為常規(guī)組24 例，偶數(shù)的為治療組26 例。常規(guī)組男14 例，女10例;年齡26 ～65 歲，平均(33.5 ±3.9)歲;GCS 評(píng)分4 ～8 分，平均(5.3 ±1.1)分;車禍傷10 例，高空墜落傷9 例，打擊傷5例;腦干損傷6 例，腦挫裂傷18 例;開顱血腫清除術(shù)17 例，非手術(shù)治療7 例。治療組男18 例，女8 例;年齡22 ～73 歲，平均(34.8 ±4.1)歲;GCS 評(píng)分4 ～8 分，平均(4.8 ±1.0)分;車禍13 例，高空墜落傷10 例，打擊傷3 例;腦干損傷6 例，腦挫裂傷20 例;開顱血腫清除術(shù)18 例，非手術(shù)治療8 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。本研究課題立項(xiàng)是經(jīng)我院有資質(zhì)專家評(píng)審，認(rèn)為符合倫理規(guī)范。

1.2 方法

常規(guī)組患者按重型顱腦傷常規(guī)治療，配合冰帽、降溫毯等物理降溫。對(duì)照組患者在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，所有靜脈輸液均冷卻至4℃輸注。輸液速度60 ～80 gtt/min。

為保持輸注溫度不會(huì)改變，我科使用Esky 醫(yī)用保溫箱:保溫箱為一約32 cm×23 cm×23 cm，容量6 L 的帶蓋密封箱體，箱蓋兩端各留一小孔以便輸液管穿過。使用方法如下:在保溫箱里放置6 000 ml 冰水，水冰比例為2∶1，使箱內(nèi)溫度為0℃。輸液管連接低溫補(bǔ)液后從箱蓋入口小孔進(jìn)入浸于冰水中，再?gòu)某隹谛】状┏鲞B接患者深靜脈管輸液。使用過程中需合上箱蓋保持保溫箱密閉，并在出口小孔放置溫度探頭監(jiān)測(cè)箱內(nèi)溫度變化。每4 ～6 h 開蓋檢查箱內(nèi)冰塊融化情況并等量倒水換冰。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者降溫前及降溫后30 min、1 h、2 h 的體溫變化、達(dá)到目標(biāo)溫度(32 ～34 ℃)所需時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者降溫前后的體溫變化發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組在降溫后1 h 和2 h 的體溫低于常規(guī)組，p ＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s，℃)

表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s，℃)

n治療前 降溫30 min 降溫后1 h 降溫后2 h常規(guī)組 24 37.84 ±0.41 36.65 ±0.89 35.58 ±0.68 35.28 ±0.71治療組 26 38.15 ±0.68 36.42 ±1.08 35.14 ±0.45 34.68 ±0.47 t 1.93 0.92 2.60 3.54 p ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 比較兩組患者達(dá)到目標(biāo)溫度(32 ～34 ℃)的所需時(shí)間，常規(guī)組為(5. 79 ±3. 23)h，治療組為(4. 20 ±1. 16)h，t =2.21，p ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 本次試驗(yàn)中，常規(guī)組有2 例患者在降溫過程中出現(xiàn)寒顫，需要暫停冰敷、肌注冬眠靈合劑緩解癥狀;治療組未發(fā)生于亞低溫治療相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者試驗(yàn)證明直接對(duì)人體注入0 ～4 ℃的低溫液體是一種快速有效的降溫方式［3-6］。血液中的水比熱較大，可吸收大量的熱而本身溫度升高不多，低溫液體的輸入可吸收體內(nèi)的大量熱量從而使體溫下降。深靜脈管腔大，血流豐富，血流速度快，低溫液體經(jīng)此滴入能快速分布全身，改變機(jī)體熱含量的成比例分布從而達(dá)到降溫效果，并且能避免補(bǔ)液對(duì)外周肢體的低溫刺激，使降溫過程更為順利。單純使用冰敷、降溫毯等體表降溫方法，患者接觸面積有限，降溫速度慢，降溫過程容易出現(xiàn)肌顫［5］，可控性差。不利于早期快速實(shí)現(xiàn)亞低溫。本研究結(jié)果顯示深靜脈輸注低溫液體的降溫效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。

3.2 使用低溫液體降溫，輸注速度會(huì)影響降溫效果。輸液速度多數(shù)學(xué)者選擇在30 min 內(nèi)快速灌注30 ml/kg 的容量，相當(dāng)于輸液速度1 ml/(kg·min)［8］，這種灌注方法所需的液體量很大，可達(dá)2 000 ml/(30 min)［9］。但重型顱腦傷患者幾乎都存在嚴(yán)重顱腦水腫及顱內(nèi)壓升高，且常在創(chuàng)傷后逐漸加重，需要適當(dāng)限制液體。短時(shí)間大量的液體灌注與治療原則相悖，快速的靜滴速度對(duì)于心肺功能不全和年老體弱患者也是負(fù)擔(dān)。本實(shí)驗(yàn)治療組靜滴速度為60 ～80 gtt/min，輸液管靜滴系數(shù)為15 gtt/ml，速度換算約4.0 ～5.3 ml/min，輸液速度緩和，適合多數(shù)患者。而且利用患者每日常規(guī)補(bǔ)液冰凍輸注，使降溫措施保持連續(xù)性，不增加患者額外的容量負(fù)荷，更為安全可靠。

3.3 為彌補(bǔ)輸注速度不足的缺點(diǎn)，我們使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度在長(zhǎng)時(shí)間的輸注過程中不受變化。冰水混合物溫度為0 ℃，只要箱內(nèi)存在冰塊就能保持溫度。保溫箱由保溫材質(zhì)制成，使用過程全程密封，能最大限度地保持箱內(nèi)溫度。在使用過程中我們?cè)诒叵涑隹谛】追胖脺囟缺O(jiān)測(cè)探頭，監(jiān)測(cè)箱內(nèi)溫度變化，進(jìn)一步保證低溫液體在進(jìn)入人體時(shí)的溫度維持在4 ℃，確保降溫效果。

3.4 因靜脈降溫效果明確，而重型顱腦損傷患者又患有體溫調(diào)節(jié)功能障礙，容易出現(xiàn)體溫驟降或體溫不升，這是一個(gè)在亞低溫治療中可能出現(xiàn)的問題。在本次實(shí)驗(yàn)中治療組未曾發(fā)現(xiàn)此類不良反應(yīng)，這可能與該次實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少，輸液速度緩和有關(guān)。但對(duì)此我們應(yīng)給與高度重視，在降溫過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)體溫下降速度控制輸液速度。

綜上所述，經(jīng)深靜脈輸注低溫液體能快速誘導(dǎo)重型顱腦損傷患者進(jìn)入亞低溫狀態(tài)，使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度確保降溫效果，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

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