陳 巧 葉蝶蓮
亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者有積極有效的治療作用,它具有顯著的腦保護(hù)作用,并且并發(fā)癥少[1-2]。如何迅速、有效、平穩(wěn)地誘導(dǎo)患者進(jìn)入亞低溫狀態(tài)是治療的關(guān)鍵。近年來(lái)靜脈輸注低溫液體在亞低溫治療中的作用受到關(guān)注,其安全有效性得到肯定。我科于2013 年10 月~2014 年12月對(duì)收治的50 例重型顱腦損傷患者采用深靜脈輸注低溫補(bǔ)液,取得良好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
本研究共納入病例50 例,納入標(biāo)準(zhǔn):自發(fā)病到入院時(shí)間為2 ~10 h 的重型顱腦損傷患者,無(wú)其他重要臟器合并損傷或功能衰竭。按住院號(hào)尾數(shù)隨機(jī)分組,定義尾數(shù)為奇數(shù)為常規(guī)組24 例,偶數(shù)的為治療組26 例。常規(guī)組男14 例,女10例;年齡26 ~65 歲,平均(33.5 ±3.9)歲;GCS 評(píng)分4 ~8 分,平均(5.3 ±1.1)分;車禍傷10 例,高空墜落傷9 例,打擊傷5例;腦干損傷6 例,腦挫裂傷18 例;開(kāi)顱血腫清除術(shù)17 例,非手術(shù)治療7 例。治療組男18 例,女8 例;年齡22 ~73 歲,平均(34.8 ±4.1)歲;GCS 評(píng)分4 ~8 分,平均(4.8 ±1.0)分;車禍13 例,高空墜落傷10 例,打擊傷3 例;腦干損傷6 例,腦挫裂傷20 例;開(kāi)顱血腫清除術(shù)18 例,非手術(shù)治療8 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p >0.05)。本研究課題立項(xiàng)是經(jīng)我院有資質(zhì)專家評(píng)審,認(rèn)為符合倫理規(guī)范。
常規(guī)組患者按重型顱腦傷常規(guī)治療,配合冰帽、降溫毯等物理降溫。對(duì)照組患者在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上,所有靜脈輸液均冷卻至4℃輸注。輸液速度60 ~80 gtt/min。
為保持輸注溫度不會(huì)改變,我科使用Esky 醫(yī)用保溫箱:保溫箱為一約32 cm×23 cm×23 cm,容量6 L 的帶蓋密封箱體,箱蓋兩端各留一小孔以便輸液管穿過(guò)。使用方法如下:在保溫箱里放置6 000 ml 冰水,水冰比例為2∶1,使箱內(nèi)溫度為0℃。輸液管連接低溫補(bǔ)液后從箱蓋入口小孔進(jìn)入浸于冰水中,再?gòu)某隹谛】状┏鲞B接患者深靜脈管輸液。使用過(guò)程中需合上箱蓋保持保溫箱密閉,并在出口小孔放置溫度探頭監(jiān)測(cè)箱內(nèi)溫度變化。每4 ~6 h 開(kāi)蓋檢查箱內(nèi)冰塊融化情況并等量倒水換冰。
記錄兩組患者降溫前及降溫后30 min、1 h、2 h 的體溫變化、達(dá)到目標(biāo)溫度(32 ~34 ℃)所需時(shí)間。
2.1 比較兩組患者降溫前后的體溫變化發(fā)現(xiàn),治療前兩組患者體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療組在降溫后1 h 和2 h 的體溫低于常規(guī)組,p <0.01,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s,℃)
表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s,℃)
n治療前 降溫30 min 降溫后1 h 降溫后2 h常規(guī)組 24 37.84 ±0.41 36.65 ±0.89 35.58 ±0.68 35.28 ±0.71治療組 26 38.15 ±0.68 36.42 ±1.08 35.14 ±0.45 34.68 ±0.47 t 1.93 0.92 2.60 3.54 p >0.05 >0.05 <0.01 <0.01
2.2 比較兩組患者達(dá)到目標(biāo)溫度(32 ~34 ℃)的所需時(shí)間,常規(guī)組為(5. 79 ±3. 23)h,治療組為(4. 20 ±1. 16)h,t =2.21,p <0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 本次試驗(yàn)中,常規(guī)組有2 例患者在降溫過(guò)程中出現(xiàn)寒顫,需要暫停冰敷、肌注冬眠靈合劑緩解癥狀;治療組未發(fā)生于亞低溫治療相關(guān)的并發(fā)癥。
3.1 近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者試驗(yàn)證明直接對(duì)人體注入0 ~4 ℃的低溫液體是一種快速有效的降溫方式[3-6]。血液中的水比熱較大,可吸收大量的熱而本身溫度升高不多,低溫液體的輸入可吸收體內(nèi)的大量熱量從而使體溫下降。深靜脈管腔大,血流豐富,血流速度快,低溫液體經(jīng)此滴入能快速分布全身,改變機(jī)體熱含量的成比例分布從而達(dá)到降溫效果,并且能避免補(bǔ)液對(duì)外周肢體的低溫刺激,使降溫過(guò)程更為順利。單純使用冰敷、降溫毯等體表降溫方法,患者接觸面積有限,降溫速度慢,降溫過(guò)程容易出現(xiàn)肌顫[5],可控性差。不利于早期快速實(shí)現(xiàn)亞低溫。本研究結(jié)果顯示深靜脈輸注低溫液體的降溫效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。
3.2 使用低溫液體降溫,輸注速度會(huì)影響降溫效果。輸液速度多數(shù)學(xué)者選擇在30 min 內(nèi)快速灌注30 ml/kg 的容量,相當(dāng)于輸液速度1 ml/(kg·min)[8],這種灌注方法所需的液體量很大,可達(dá)2 000 ml/(30 min)[9]。但重型顱腦傷患者幾乎都存在嚴(yán)重顱腦水腫及顱內(nèi)壓升高,且常在創(chuàng)傷后逐漸加重,需要適當(dāng)限制液體。短時(shí)間大量的液體灌注與治療原則相悖,快速的靜滴速度對(duì)于心肺功能不全和年老體弱患者也是負(fù)擔(dān)。本實(shí)驗(yàn)治療組靜滴速度為60 ~80 gtt/min,輸液管靜滴系數(shù)為15 gtt/ml,速度換算約4.0 ~5.3 ml/min,輸液速度緩和,適合多數(shù)患者。而且利用患者每日常規(guī)補(bǔ)液冰凍輸注,使降溫措施保持連續(xù)性,不增加患者額外的容量負(fù)荷,更為安全可靠。
3.3 為彌補(bǔ)輸注速度不足的缺點(diǎn),我們使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度在長(zhǎng)時(shí)間的輸注過(guò)程中不受變化。冰水混合物溫度為0 ℃,只要箱內(nèi)存在冰塊就能保持溫度。保溫箱由保溫材質(zhì)制成,使用過(guò)程全程密封,能最大限度地保持箱內(nèi)溫度。在使用過(guò)程中我們?cè)诒叵涑隹谛】追胖脺囟缺O(jiān)測(cè)探頭,監(jiān)測(cè)箱內(nèi)溫度變化,進(jìn)一步保證低溫液體在進(jìn)入人體時(shí)的溫度維持在4 ℃,確保降溫效果。
3.4 因靜脈降溫效果明確,而重型顱腦損傷患者又患有體溫調(diào)節(jié)功能障礙,容易出現(xiàn)體溫驟降或體溫不升,這是一個(gè)在亞低溫治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。在本次實(shí)驗(yàn)中治療組未曾發(fā)現(xiàn)此類不良反應(yīng),這可能與該次實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少,輸液速度緩和有關(guān)。但對(duì)此我們應(yīng)給與高度重視,在降溫過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化,根據(jù)體溫下降速度控制輸液速度。
綜上所述,經(jīng)深靜脈輸注低溫液體能快速誘導(dǎo)重型顱腦損傷患者進(jìn)入亞低溫狀態(tài),使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度確保降溫效果,操作簡(jiǎn)便,值得臨床推廣。
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