許軍國(guó)

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是嚴(yán)重且持續(xù)性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞急性壞死，是一種伴隨心電圖ST 段提高的急性心肌梗死［1］。隨著社會(huì)人口老齡化，STEMI 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們身體健康及生命安全。由此可見(jiàn):臨床選擇科學(xué)有效的治療方案尤為重要，因此本研究將對(duì)本院確診的86 例STEMI 患者分別給予不同治療方案后的療效進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選擇2013 年4 月～2014 年4 月本院診治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者86 例，病情均符合ACC/AHA建議急性心肌梗死診斷與治療指南(2004 年版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按照不同治療方式分為對(duì)照組和研究組，每組43 例。對(duì)照組男女比例23∶20;年齡50 ～73 歲，平均(62.36 ±3.56)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1 ～5 h，平均(3.26 ±0.25)h。研究組男女比例22∶21;年齡51 ～75 歲，平均(63.36 ±3.22)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1 ～6 h，平均(4.02 ±0.33)h。兩組患者臨床基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間≤6 h，經(jīng)舌下含服硝酸甘油治療未見(jiàn)緩解者;無(wú)溶栓禁忌癥;均在患者及家屬認(rèn)真閱讀實(shí)驗(yàn)知情書(shū)前提下同意并簽字［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病＞12 h，血壓持續(xù)高于180/100 mmHg 者;腦出血或既往腦卒中史者;腎、肝等器官功能?chē)?yán)重障礙者;精神異常較難完全配合本研究方案順利實(shí)施［4］。

1.3 方法

對(duì)照組予18 mg 瑞替普酶［愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司，S20030095］置入0.9%氯化鈉溶液(豐原藥業(yè)股份有限公司，H20103227)10 ml 靜脈推注治療，持續(xù)2 min 以上，30 min后重復(fù)給藥。研究組予瑞替普酶(使用方法同對(duì)照組一致)與還原型谷胱甘肽(藥友制藥有限責(zé)任公司，H20067129)聯(lián)合治療:1 200 mg GSH 置入100 ml 生理鹽水中2 h 內(nèi)靜脈滴注完成。1 次/天，持續(xù)治療2 w。治療的過(guò)程當(dāng)中根據(jù)具體治療效果，同時(shí)給予他汀類(lèi)藥物、β -受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制劑(ACEI)等藥物。此外所有患者入院后均需接受心肌酶、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖及出血凝血時(shí)間等檢查，所有患者均給予鎮(zhèn)靜、吸氧、休息、止痛和心電監(jiān)護(hù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)患者血漿當(dāng)中治療之前和及治療24 h 后的肌酸激酶同工酶(CKMB)和心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)進(jìn)行監(jiān)測(cè);通過(guò)彩色多普勒二維超聲顯像儀及Simpson 法對(duì)病例治療前后左心室的舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率(HR)和血壓(BP)進(jìn)行測(cè)定;觀(guān)察并記錄病例血管的再通率以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《心血管疾病防治指南和共識(shí)(2008 版)》判定患者血管再通情況，即溶栓治療60 ～90 min 內(nèi)提高的ST 段至回落至少50%表示血管再通臨良好［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用(±s)表示，組內(nèi)或組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)用百分比(%)表示，以χ2檢驗(yàn)，當(dāng)p ＜0.05，表示比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后不同時(shí)間段血管再通率比較

對(duì)照組溶栓后2、6 h 及12 h 的血管再通率分別為69.77%、81.40% 和90.69%;研究組分別為76.74%、90.69%和95.35%。研究組溶栓后不同時(shí)間段血管再通率與對(duì)照組比較未見(jiàn)高度差別(p ＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者溶栓治療后不同時(shí)間段血管再通率比較［n(%)］

2.2 治療前后療效相關(guān)指標(biāo)改善情況

兩組治療后療效相關(guān)指標(biāo)均發(fā)生不同程度改善，組內(nèi)比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05，p ＜0.01)，治療后組間比較，研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 不良事件發(fā)生情況

研究組各項(xiàng)不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后療效相關(guān)指標(biāo)改善情況 (±s，n=43)

表2 兩組患者治療前后療效相關(guān)指標(biāo)改善情況 (±s，n=43)

注:與治療前組內(nèi)比較，1)p ＜0.05，2)p ＜0.01;治療后組間比較，3)p ＜0.05

指標(biāo)對(duì)照組 研究組t p治療前 治療后 治療前 治療后CKMB/U·L -1 16.59 ±2.95 72.58 ±11.261) 17.58 ±3.20 50.23 ±7.582)3)10.7973 ＜0.05 cTnI/μg·L -1 0.04 ±0.05 1.52 ±0.101) 0.05 ±0.09 0.70 ±0.422)3) 12.4545 ＜0.05 LVEDd/mm 68.23 ±9.58 61.20 ±8.471) 68.52 ±9.10 51.23 ±6.202)3) 6.2284 ＜0.05 LVEF/% 47.95 ±7.95 53.26 ±8.251) 48.52 ±8.20 62.58 ±8.572)3) 5.1376 ＜0.05 HR(次/分鐘) 65.23 ±5.26 72.96 ±4.121) 65.10 ±4.10 87.26 ±5.262)3) 14.0345 ＜0.05 BP/mmHg 156.32 ±12.36 127.58 ±10.231) 147.22 ±11.20 105.26 ±8.562)3)10.9676 ＜0.05

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況 ［n(%)，n=43］

3 討論

急性ST 段心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，容易并發(fā)心律失常、心衰、休克等危險(xiǎn)事件，嚴(yán)重者將會(huì)危及生命安全。經(jīng)相關(guān)臨床試驗(yàn)證明:靜脈溶栓作為臨床治療STEMI 的主要方案之一，盡早合理治療將有效增強(qiáng)患者血管再通率，改善心功能，降低死亡率，以達(dá)到理想療效目標(biāo)［6］。本研究為STEMI 臨床治療探索出最佳方案，將對(duì)本院確診的86 例STEMI 患者分別給予不同治療方案，根據(jù)其臨床療效及預(yù)后進(jìn)行綜合分析，結(jié)果得出:兩組經(jīng)相應(yīng)方案治療后各項(xiàng)療效性指標(biāo)均較治療前不同程度改善，其中應(yīng)用rPA+GSH 治療的研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度更為顯著，且明顯優(yōu)于單用rPA 治療的對(duì)照組，具體表現(xiàn)在CKMB、LVEDd、LVEF、BP 等諸多方面;說(shuō)明聯(lián)合用藥療效顯著，可快速改善患者心功能，對(duì)降低病死率等具有積極作用。由于rPA 溶栓作用機(jī)制主要是通過(guò)與梗死位置血栓中的纖維蛋白及纖溶酶原結(jié)合，三體復(fù)合物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶溶解纖維蛋白，以達(dá)到溶解血栓疏通梗死血管的目的。

rPA 是重組之中型纖溶酶原激的變異體(第三代纖溶藥物)，作為一種單鏈蛋白，其與纖維蛋白親和力較強(qiáng)，對(duì)人體血漿內(nèi)正常纖維蛋白原基親和力較弱，具較高的蛋白選擇性，適用于急性心肌梗死患者的血管再通治療［7］。因此由本研究表1 可以看出rPA 治療STEMI 患者血管再通效果甚佳，即兩組溶栓后不同時(shí)間段血管再通率比較均未見(jiàn)高度差別，一方面的原因是治療過(guò)程中他汀類(lèi)藥物、β -受體阻滯劑、ACEI 等藥物的正確使用，保證了基礎(chǔ)的療效，而究其原因與兩組患者均給予rPA 治療有關(guān)。rPA 主要是采用基因工程，提高溶栓效果并延長(zhǎng)血漿半衰期，同時(shí)可減少藥劑使用量以降低不良事件發(fā)生率。GSH 在人體抗氧化系統(tǒng)中起著重要作用，且對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)也發(fā)揮關(guān)鍵作用，主要是通過(guò)提供非蛋白巰基，結(jié)合活性氧與其他活性自由基，以清除自由基，減少氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞和心肌微循環(huán)的損傷，解除心肌頓抑［8-9］。由于治療安全性是反映該項(xiàng)治療方式的預(yù)后情況的重要指標(biāo)，因此本研究將針對(duì)兩組患者用藥治療后不良事件發(fā)生率予以認(rèn)真研究分析，得出:研究組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與李靜宇在老年急性心肌梗死患者谷胱甘肽和輔酶Ⅱ氧化還原態(tài)的變化及意義臨床實(shí)驗(yàn)的成果類(lèi)似［10］。說(shuō)明聯(lián)合方案不僅療效優(yōu)于單一治療方案，且安全性較高。分析聯(lián)合方案的治療理論再集合上述本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果，足以驗(yàn)證聯(lián)合方案的積極性、科學(xué)性、安全性及可行性。

對(duì)于rPA 聯(lián)合GSH 治療可降低死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率的機(jī)理進(jìn)行分析，可能是由于rPA 的作用是基于促進(jìn)纖維蛋白酶對(duì)纖維蛋白的水解，而GSH 主要是清除自由基，二者有互補(bǔ)的效果，可降低單一療法帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于聯(lián)合用藥后研究組患者所發(fā)生的出血、心律失常、休克等不良反應(yīng)，分析原因可能與后續(xù)給予藥物治療、凝血功能控制不良等因素相關(guān)。但是關(guān)于STEMI 患者rPA+GSH治療前后冠脈灌注情況，還有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)探索給予驗(yàn)證。

綜上所述，STEMI 患者臨床應(yīng)用瑞替普酶聯(lián)合還原型谷胱治療可達(dá)到理想治療目標(biāo)，不僅可有效改善心功能，而且可降低不良事件發(fā)生率即安全性較高，具臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

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