劉 彬 姚愛軍 馮祝余 張裕豐 孫惠平

腹腔鏡全宮切除術因為人工氣腹和頭低腳高截石位影響，可導致功能殘氣量減少、肺順應性下降、氣道阻力增高和肺通氣血流比例失調等病理生理改變。常規(guī)通氣(8 ～12 ml/kg)容易加重這種功能改變并誘發(fā)機械通氣性肺損傷(VILI)，影響患者術后恢復。因此，如何減少手術患者VILI是每個麻醉醫(yī)師的一道課題。以小潮氣量、低氣道壓力、呼氣末正壓等為策略的肺保護性通氣為我們術中管理通氣提供一種新思路。本研究擬探討肺保護性通氣(小潮氣量+低PEEP)對截石位腹腔鏡全宮切除術患者肺順應性和氧合的影響，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽知情同意書。80 例擬行腹腔鏡全宮切除術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡38 ～63 歲，術前檢查無明顯心、肺、肝、腎功能不全，凡合并肺功能檢查異常，體質量指數(shù)(BMI)＞25 kg/m2、Hb ＜90 g/L 者予以剔除。隨機分為兩組(A、B組)，每組40 例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)(見表1)。A 組采用常規(guī)通氣(10 ml/kg)，B 組采用肺保護性通氣(VT6 ml/kg +PEEP 5cm H2O)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁飲、禁食6 ～8 h。入室后常規(guī)測ECG、BP、HR、SpO2，經橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導:靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.10 ～0.15 mg/kg，氣管內插管后機控呼吸(德國dr?ger)。麻醉維持:丙泊酚靶控2.0～3.0 μg/m1、瑞芬太尼靶控3 ～5 ng/ml，間斷靜推維庫溴銨維持肌松。術中兩組FiO2為100%，氣腹壓力均維持在15 mmHg。

1.3 呼吸參數(shù)設置 兩組插管后機控呼吸，參數(shù)均為VT:8 ml/kg;f:12 次/分鐘;I/E:1/2;A 組氣腹后參數(shù)設為VT:10 ml/kg;f:12 次/分鐘;I/E:1/1. 5;B 組氣腹后參數(shù)設為VT:6 ml/kg+PEEP 5cm H2O;f:18 次/分鐘;I/E:1/1.5。

1.4 觀察指標 分別于氣腹前(t0)、氣腹后10 min(t1)、放氣前10 min(t2)、放氣后10 min(t3)、拔管后(t4)5 個時點記錄MAP、HR、PETCO2、SpO2、Pplat、Ppeak、Cst、Cdyn，并于各時點抽血查血氣，包括pH、PaO2、PaCO2、PA-aDO2。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示;組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 與t0比較，兩組t1、t2時點Pplat、Ppeak 明顯增高，B 組低于A 組(p ＜0.05);兩組Cst、Cdyn 均隨著時間延長呈下降趨勢，B 組優(yōu)于A 組(p ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點呼吸動力學比較 (±s)

表2 兩組患者不同時點呼吸動力學比較 (±s)

注:與t0 組比較，1)p ＜0.05 與A 組比較，2)p ＜0.05;―:表示此項無數(shù)據

指標 組別 t0 t1 t2 t3 t 4 Pplat A 組 13.81 ±1.26 27.11 ±2.521) 32.70 ±3.301) 24.40 ±1.901)―(cmH2O) B 組 13.55 ±1.30 21.20 ±2.501)2) 24.50 ±2.311)2) 17.28 ±0.602) ―Ppeak A 組 12.28 ±1.31 21.52 ±1.981) 27.73 ±2.921) 24.81 ±2.711) ―(cmH2O) B 組 11.70 ±1.25 18.14 ±2.061)2) 19.57 ±1.891)2) 17.78 ±2.111)2) ―Cst A 組 31.55 ±3.32 26.23 ±3.291) 23.78 ±2.621) 20.55 ±3.101) ―(ml/cmH2O) B 組 31.91 ±2.93 30.09 ±3.612) 27.26 ±2.771)2) 23.56 ±2.831)2) ―Cdyn A 組 32.03 ±2.58 27.66 ±3.241) 24.52 ±3.261) 21.81 ±2.241) ―(ml/cmH2O) B 組 31.80 ±2.81 30.59 ±3.532) 28.51 ±3.131)2) 26.96 ±2.511)2)―

2.2 與t0比較，兩組t1、t2、t3時點PaCO2、PETCO2升高，B組高于A 組(p ＜0.05)，但在允許性高碳酸血癥安全范圍，兩組各時點PaO2、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點血氣分析指標和SpO2 比較 (±s)

表3 兩組患者不同時點血氣分析指標和SpO2 比較 (±s)

注:與t0 組比較，1)p ＜0.05;與A 組比較，2)p ＜0.05

指標 組別 t0 t1 t2 t3 t 4 pH A 組 7.37 ±0.14 7.39 ±0.19 7.33 ±0.151)7.38 ±0.17 7.36 ±0.23 B 組 7.38 ±0.15 7.29 ±0.161)2) 7.25 ±0.141)2) 7.29 ±0.141) 7.40 ±0.20 PaO2/mmHg A 組 187.8 ±59.3 159.8 ±43.51) 109.6 ±39.31) 102.3 ±35.21) 85.4 ±28.31)B 組 197.5 ±55.2 147.3 ±42.61) 107.2 ±41.61) 103.8 ±34.61) 89.8 ±27.51)PaCO2/mmHg A 組 34.4 ±3.8 38.7 ±5.6 1) 42.5 ±7.11) 41.3 ±8.21) 37.6 ±4.21)B 組 33.9 ±3.7 45.2 ±7.21)2) 52.5 ±8.31)2) 46.9 ±8.61)2) 40.6 ±5.81)PA-aDO2/mmHg A 組 130.3 ±45.1 255.5 ±59.21) 299.3 ±57.21) 206.7 ±59.31) 96.5 ±25.61)B 組 131.6 ±46.9 158.5 ±46.21)2) 194.1 ±39.81)2) 150.4 ±48.11)2)85.6 ±24.61)PETCO2/mmHg A 組 36.8 ±2.6 41.6 ±2.91) 44.5 ±3.31) 45.0 ±3.61) 41.2 ±3.2 B 組 35.1 ±3.0 47.4 ±3.01)2) 49.5 ±3.71)2) 48.4 ±4.01)2) 42.9 ±3.6 SpO2/% A 組 98.2 ±3.2 97.8 ±2.8 97.6 ±2.6 97.3 ±3.0 98.3 ±2.3 B 組 98.1 ±3.0 98.0 ±2.9 97.1 ±2.8 97.2 ±2.7 98.6 ±2.5

3 討論

腹腔鏡全宮切除術因為CO2氣腹和頭低腳高截石位(T位)影響，患者膈肌上抬肺容量減少，致使雙肺功能殘氣量減少、氣道阻力增加、肺順應性下降、肺泡有效通氣量減少，同時由于氣腹時CO2經腹膜快速吸收的疊加效應容易引起PaCO2升高甚至高碳酸血癥等生理病理改變。傳統(tǒng)的通氣模式是增加潮氣量和(或)增加呼吸頻率即分鐘通氣量來維持PETCO2于正常的生理水平。這種依靠增加通氣量來加快CO2排出的通氣辦法勢必引起氣道壓力過高、肺泡過度膨脹帶來的通氣相關性肺損傷(VILI)［1］，如過度通氣、壓力傷、肺水腫等。CURLEY 等［2］認為，過度通氣引起的低碳酸血癥還會誘發(fā)腦缺血，降低心、肺、肝、腎、骨骼肌、皮膚等組織器官的血流灌注和氧合，對已存在供血不足的患者可能弊大于利。

近幾年肺保護性通氣策略［3］被證實在呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療中可顯著改善患者氧合，降低患者死亡率。肺保護性通氣策略的內容包括:①限制潮氣量和氣道壓即用小潮氣量進行機械通氣;②在吸氣時加用足夠的壓力使萎陷的肺泡復張，呼氣時用適當?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)保持肺泡開放。肺保護性通氣對肺功能正常者肺順應性和氧合的影響如何，臨床報道甚少。2004 年一項回顧性群組研究認為在給發(fā)病初期沒有肺損傷的患者進行機械通氣時，限制潮氣量的保護性肺通氣能防止通氣相關性肺損傷的發(fā)展［4］。Ppeak、Pplat 可反映氣壓傷的危險性，多項研究［5］表明，大潮氣量和高Ppeak、高Pmean 是引起機械通氣相關性肺損傷的主要危險因素。本研究結果顯示:肺保護性通氣的B 組在t1、t2兩個時點Pplat、Ppeak 均低于常規(guī)潮氣量的A 組(p ＜0.05)，氣腹后兩組間胸肺順應性(Cdyn、Cst)比較有明顯的差異(p ＜0.05)，提示常規(guī)潮氣量通氣在氣腹早期就出現(xiàn)明顯的氣道高壓和肺順應性下降，這與張紅等［6］的觀點相符。可見與常規(guī)潮氣量比較，肺保護性通氣在降低氣道壓的情況下，可以明顯改善胸肺順應性，降低通氣相關性肺損傷，保護患者肺功能。

小潮氣量通氣的主要問題是可能出現(xiàn)分鐘通氣量的減少引起的氧合不足、高碳酸血癥和小潮氣量導致的肺不張。本研究中A 組氣腹期間PaCO2、PETCO2明顯升高，組內和組間比較差異有統(tǒng)計學意義(p ＜0.05)，但在允許性高碳酸血癥安全范圍，CURLEY 等［7］認為pH≥7.2 時PaCO2在60 ～100 mmHg 可產生保護作用，有助于心、腦、肝、肺等器官的血流灌注和氧合，但要避免用于有禁忌癥的患者。PA-aDO2是判斷血液從肺泡攝取氧能力的指標，反映肺換氣功能，凡引起通氣血流失調、肺內分流、彌散功能障礙的因素均可導致PA-aDO2增加。本研究中兩組PA-aDO2在t1、t2、t3時點明顯升高(組間比較，p ＜0.05)，t4以后恢復正常，提示機械通氣、人工氣腹和特殊體位改變確實影響了肺換氣功能，雖然A、B組各時點并未出現(xiàn)PaO2、SpO2明顯降低的情況，表明氧合充分，但肺保護性通氣中PEEP 的應用確?；颊咝g中的氧合更趨優(yōu)化。有研究［8］表明適當?shù)腜EEP(5 cmH2O)可增加肺功能殘氣量，改善肺順應性，對氣道壓力影響甚微，能有效防止肺泡萎陷及不張，保持呼氣末肺泡相對開放，同時也使已經塌陷的肺泡重新擴張。所以盡管小潮氣量通氣存在肺不張的潛在風險，但PEEP 的適當應用卻充分彌補了這個缺陷，CAI 等［9］認為6 ml/kg 的小潮氣量并不增加肺不張發(fā)生率。

腹腔鏡全宮切除術一般均在3 h 內完成，至于更長時間(＞3 h)手術應用肺保護性通氣，是否會出現(xiàn)肺順應性和氧合下降以及肺不張等情況需進一步觀察。

綜上所述，肺保護性通氣可有效地降低截石位腹腔鏡全宮切除術患者氣道壓力，改善肺順應性，對肺功能正常者的氧合無影響。

［1］ WOLTHUIS E K，CHOI G，DESSING M C，et al.Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end -expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury［J］.Anesthesiology，2008，108(1):46 -54.

［2］ CURLEY G，KAVANAGH BP，LAFFEY JG，et al.Hypocapnia and the injured brain:more harm than benefit［J］. Crit Care Med，2010，38(5):1348 -1359.

［3］ 陳少霖，周華鋒，陳興旺，等.適應性支持通氣在急性呼吸窘迫綜合征中實施保護性通氣策略的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):39 -41.

［4］ LUECKE T，PELOSI P，QUINTEL M. Hemodynomic effects of mechanical ventilation，an evolving story［J］. Der Anaesthesist，2007，56(12):1242 -1251.

［5］ PINHEIRO DE OLIVEIRA R，HETZEL MP，DOS ANJOS SILVA M，et al.Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammationin patients without lung disease［J］. Crit Care Med，2010，14:R39.

［6］ 張 紅，潘 芳，劉 芳，等.鹽酸戊乙奎醚對全麻老年患者潮氣量和肺順應性的影響［J］. 臨床麻醉學雜志，2009，25(9):764 -766.

［7］ CURLEY G，LAFFEY JG，KAVANAGH BP.Bench -to -bedside review:carbon dioxide［J］.Crit Care，2010，14(2):220.

［8］ BRIEL M，MEADE M，MERCST A，et al.Higher VS lower positive endexpiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:systematic review and meta- analysis［J］.JAMA，2010.303(9):865 -873.

［9］ CAI H，GONG H，ZHANG L，et al.Effect of low tidal volume ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia:a computed tomograpgic scan［J］. J Clin Anesth，2007，19(2):125 -129.