吳海挺 蔣國強 盧斌 羅科鋒 岳兵 陸繼業(yè)

臨床研究論著

Dynesys 與PLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥隱性失血的臨床研究

吳海挺 蔣國強 盧斌 羅科鋒 岳兵 陸繼業(yè)

目的 觀察比較Dynesys動態(tài)內(nèi)固定技術(shù)（Dynesys）與經(jīng)典的經(jīng)皮后路腰椎體間融合術(shù)（PLIF）治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥隱性失血量的情況。方法選取72例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中接受Dynesys治療（Dynesys組）36例，接受PLIF治療（PLIF組）36例。采用Gross方程，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量及術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞壓積（HCT）變化計算患者實際總出血量，減去顯性失血量，得出隱性失血量。比較兩種術(shù)式隱性失血量情況。結(jié)果Dynesys組患者總失血量為（932±237）ml，顯性失血量為（634±162）ml，隱性失血量為（299±94）ml。PLIF組總失血量為（1 098±459）ml，顯性失血量為（667±265）ml，隱性失血量為（431±211）ml，PLIF組隱性失血量高于Dynesys組（P＜0.05）。結(jié)論Dynesys及PLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)總失血量大于術(shù)中及術(shù)后可觀察到的顯性失血量，Dynesys的隱性失血量較PLIF少。

Dynesys動態(tài)內(nèi)固定技術(shù)；后路腰椎體間融合術(shù)；隱性失血；腰椎間盤突出癥

在臨床工作中，我們主要通過計算術(shù)中的出血量及術(shù)后的引流量來評價手術(shù)患者的出血量，卻忽略了外滲在組織間隙中的血液以及因溶血而引起的血紅蛋白丟失，這些隱性失血（hidden hemorrhage）是臨床工作中極易被忽略的一種特殊形式的失血［1］。有學(xué)者認(rèn)為隱性失血對關(guān)節(jié)術(shù)后患者的恢復(fù)影響很大，對脊柱手術(shù)后患者也存在著同樣影響［2-3］。脊柱手術(shù)后隱性失血占總失血量比例可能較高［4］。筆者尚未見有關(guān)腰椎后路不同手術(shù)方式術(shù)后隱性失血量比較的文獻(xiàn)，故對腰椎后路非融合內(nèi)固定術(shù)中使用較為廣泛的Dynesys動態(tài)內(nèi)固定技術(shù)（Dynesys）與經(jīng)典的經(jīng)皮后路腰椎體間融合術(shù)（PLIF）進(jìn)行比較，觀察2種不同術(shù)式治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的隱性失血量，探討脊柱手術(shù)后隱性失血形成的相關(guān)因素及對臨床工作的影響。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2014年3月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者72例為研究對象，所有患者經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診，均符合文獻(xiàn)［5］的單節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按患者意愿決定手術(shù)方式。其中Dynesys組36例，男21例、女15例，年齡20.0～71.0歲、中位年齡47.0歲，病程1.5～28.0年、中位病程8.5年。PLIF組36例，男18例、女18例，年齡22.0 ～75.0歲，中位年齡49.5歲，病程1.2～30.0年、中位病程9.8年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。所有患者手術(shù)指征明確，均排除術(shù)前有貧血或凝血功能障礙者，排除翻修處理者，排除有腫瘤、感染、周圍血管病史及有重要臟器功能障礙者。所有患者手術(shù)責(zé)任節(jié)段均為單一節(jié)段。

表1 Dynesys組及PLIF組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

二、手術(shù)方法

Dynesys組：本組接受Dynesys治療。采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，患者俯臥位，腹部懸空，于腰部后正中切口入路。顯露椎板及椎弓根螺釘進(jìn)釘點，避免破壞小關(guān)節(jié)囊，術(shù)中于C形臂X線機透視引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，植入螺釘均靠外側(cè)貼近橫突，透視確認(rèn)螺釘位置良好。咬除部分上、下椎板，擴大側(cè)隱窩及骨性根管，用剝離子分離椎板下方黃韌帶，切開并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉鉤保護(hù)好硬脊膜與神經(jīng)根，用髓核鉗摘除突出的椎間盤。完成減壓后仔細(xì)檢查神經(jīng)根的移動度，直到確認(rèn)減壓充分。在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測量兩側(cè)上下椎弓根螺釘間距離，按所測長度截取并置入關(guān)節(jié)間隔物Spacer。最后將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后用鉚釘固定。沖洗傷口，放置引流，逐層縫合切口［6］。

PLIF組：本組接受PLIF治療。麻醉方式及入路同Dynesys組。以上關(guān)節(jié)突外緣和橫突中線連線的交點作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點，置入椎弓根螺釘，采用C形臂X線機透視確認(rèn)螺釘位置是否良好。植入椎弓根螺釘后，安裝連接棒并適度撐寬椎間隙，充分減壓，清除上、下終板表面軟骨；選擇合適Cage內(nèi)填充人工骨，將其打入椎間隙，于Cage旁空隙植入碎骨，然后適當(dāng)加壓。后續(xù)的放置引流及縫合等步驟同Dynesys組［7］。

圍手術(shù)期輸血指征為：血紅蛋白＜80 g／L或＜100 g／L并伴有重度缺血癥狀。所有患者術(shù)中均接受自體血回輸。

三、相關(guān)指標(biāo)

記錄相關(guān)指標(biāo)，包括：①手術(shù)時間；②術(shù)前及術(shù)后紅細(xì)胞壓積（HCT）及血紅蛋白；③術(shù)中失血量，術(shù)中吸引器瓶中的液體減去術(shù)中沖洗液，再加上紗布、血墊等吸收的血量（術(shù)畢重量－術(shù)前重量）；④術(shù)后可見失血量，術(shù)后的可見失血量主要是所記錄的傷口引流液量。

四、隱性失血量的計算

Gross在1983年首次提出使用圍手術(shù)期平均HCT計算循環(huán)血量的線性方程，并在實踐中驗證了該方法的準(zhǔn)確性。除非患者的失血量十分大或出血非常迅速，可能導(dǎo)致方程偏離正?；€，術(shù)后紅細(xì)胞容量的改變均可通過HCT的變化差值來計算。通過圍手術(shù)期HCT變化差值計算血液丟失量已經(jīng)非常接近實際情況。

總失血量＝術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前HCT－術(shù)后HCT）。PBV可以通過Nadler等（1962年）的方法計算：PBV＝k1×height（m）3＋k2× weight（kg）＋k3。男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2 ＝0.03308，k3＝0.1833。

隱性失血量等于根據(jù)HCT變化差值計算的總失血量減去可以直接測量的顯性失血量，再加上自體回輸?shù)难炕虍愺w血的總量。另外，患者術(shù)后傷口的引流液計量需通過圍手術(shù)期平均HCT轉(zhuǎn)換為紅細(xì)胞容積。數(shù)據(jù)計算中1 U濃縮紅細(xì)胞等同于200 ml的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞血量。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Dynesys組與PLIF組術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白及HCT變化情況

Dynesys組術(shù)前血紅蛋白為（147±13）g／L、術(shù)后最低值為（109±15）g／L，血紅蛋白下降值為（38±16）g／L，術(shù)后水平較術(shù)前低（t＝－14.456，P＜0.001）；PLIF組術(shù)前血紅蛋白為（145±13）g／L、術(shù)后最低值為（103±13）g／L，血紅蛋白下降值為（42±14）g／L，術(shù)后水平較術(shù)前低（t＝－18.106，P＜0.001）。術(shù)后所有患者HCT變化趨勢見圖1，HCT最低值出現(xiàn)在術(shù)后第7日，故將術(shù)后7 d內(nèi)的HCT納入隱性失血量計算。

圖1 全部腰椎間盤突出癥患者術(shù)前與術(shù)后HCT變化趨勢圖

二、Dynesys組與PLIF組失血情況比較

所有患者術(shù)中均接受自體血回輸，圍手術(shù)期均未輸異體血。所有患者均無術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)失血過多（＞1 000 ml）。兩組的手術(shù)時間、總失血量及顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。PLIF組隱性失血量高于Dynesys組（P＜0.05），見表2。

表2 Dynesys組與PLIF組腰椎間盤突出癥患者失血情況比較

討 論

一、關(guān)于HCT取值

臨床學(xué)者對圍手術(shù)期HCT的取值時間點持不同觀點。在計算過程中首先要把血容量折合成紅細(xì)胞容量，再把算得的結(jié)果轉(zhuǎn)換為血容量，而換算過程需采用HCT。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后2～3 d患者的血液動力學(xué)已趨于穩(wěn)定，HCT的取值以術(shù)后2～3 d為宜［8］。但最近Shen等（2011年）對術(shù)后患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，大部分患者HCT的最低值出現(xiàn)在術(shù)后2～7 d。本研究發(fā)現(xiàn)大部分患者的HCT最低值也并非出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d，而是出現(xiàn)在術(shù)后第7日，這與Shen等的研究結(jié)果相符。故本實驗監(jiān)測至術(shù)后第7日，取此期間的平均HCT納入計算。

二、隱性失血發(fā)生機制

國內(nèi)外對隱性失血的發(fā)生機制尚無統(tǒng)一定論。羅永立等（2011年）認(rèn)為，圍手術(shù)期大量血液進(jìn)入組織間隙是導(dǎo)致隱性失血發(fā)生的主要因素。Mc-Manus等（1987年）應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記法標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量被標(biāo)記的紅細(xì)胞從血管流向組織間隙，導(dǎo)致血紅蛋白明顯下降，其認(rèn)為這可能與術(shù)中骨髓脂肪、骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)，引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)。Faris等（1991年）認(rèn)為回輸未經(jīng)洗滌的濃縮紅細(xì)胞，在過濾過程中可能發(fā)生溶血，大大降低了自體血回輸效能。然而覃健等（2006年）認(rèn)為血液回輸系統(tǒng)負(fù)壓較低，對紅細(xì)胞破壞小，引流血回輸過程中的溶血反應(yīng)可能不是隱性失血的主要原因。Marker等（1986年）認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉等易導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境改變，產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基可與Na＋-K＋-ATP酶的活性巰基結(jié)合，使細(xì)胞膜滲透性增加，造成細(xì)胞腫脹、破碎，出現(xiàn)術(shù)后隱性失血。筆者認(rèn)為術(shù)后隱性失血的發(fā)生可能與有機體自身溶血相關(guān)，同時術(shù)后機體毛細(xì)血管自我調(diào)節(jié)能力降低，流入組織間隙以及生理性腔隙的血液不能充分、及時進(jìn)入血液循環(huán)，也是導(dǎo)致隱性失血的原因。另外，大型的有關(guān)腰椎管狹窄癥擇期手術(shù)的研究顯示胃腸道出血的發(fā)生率約為2%，胃腸道的潛在出血也會導(dǎo)致術(shù)后貧血［13］。

三、隱性失血的臨床意義

隱性失血因具有一定隱匿性而容易被忽略。脊柱手術(shù)后患者HCT、血紅蛋白的下降往往超過術(shù)前預(yù)期，導(dǎo)致術(shù)中的輸血量不足，這勢必影響患者自身功能狀態(tài)的恢復(fù)及切口的愈合，同時不利于圍手術(shù)期治療、術(shù)后早期下地活動及功能鍛煉，因此隱性失血對脊柱手術(shù)后患者的恢復(fù)具有很大影響。對于擇期的脊柱手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)密切動態(tài)觀察血常規(guī)，備足量的異體血，以防隱性失血致失血性休克的發(fā)生。

四、隱性失血在Dynesys 和PLIF 手術(shù)患者中的表現(xiàn)

相較于全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊柱手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更大。雖然手術(shù)技術(shù)越來越微創(chuàng)，術(shù)中出血量越來越少，但仍應(yīng)重視圍手術(shù)期的隱性失血。本研究結(jié)果顯示腰椎手術(shù)隱性失血量占總失血量的百分率不低，因此患者圍手術(shù)期的風(fēng)險也高。

本研究結(jié)果顯示，Dynesys組與PLIF組的總失血量均較大，這可能與病程長、手術(shù)難度大以及患者年齡有關(guān)。2組的總失血量、顯性失血量及手術(shù)時間差異不大，但Dynesys組的隱性失血量少于PLIF組，筆者認(rèn)為這可能與2組術(shù)式的操作過程不同有關(guān)。PLIF術(shù)中需充分顯露雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，切除椎體的部分上下椎板，切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1／2、徹底刮除軟骨終板，以便創(chuàng)造良好的植骨床，行椎間植骨融合。而Dynesys減壓范圍相對較小，摘除相應(yīng)髓核即可，并不需要處理椎間隙，因此Dynesys術(shù)式的創(chuàng)傷更小，這可能是導(dǎo)致2種術(shù)式隱性失血量不同的主要原因。所以從本研究結(jié)果可見，在單節(jié)段腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期控制隱性失血方面，Dynesys術(shù)式更優(yōu)。

腰椎后路不同術(shù)式治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均存在不同程度的隱性失血。從本研究結(jié)果來看，此類手術(shù)隱性失血量占總失血量比例均較高，術(shù)后有必要積極復(fù)查血常規(guī)，嚴(yán)密觀察HCT等變化情況，若發(fā)現(xiàn)患者貧血嚴(yán)重則應(yīng)及時糾正，降低圍手術(shù)期風(fēng)險。對于后路單節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，Dynesys較傳統(tǒng)PLIF更具優(yōu)勢，隱性失血量較小。但本研究納入的研究對象數(shù)量有限，計算過程存在一定偏差，故還有待進(jìn)一步完善研究。

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Comparison of hidden hemorrhage between Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation

Wu Haiting，Jiang Guoqiang，Lu Bin，Luo Kefeng，Yue Bing，Lu Jiye.Medical School of Ningbo University，Ningbo 315211，China

Objective To compare the clinical efficacy of Dynesys dynamic stabilization system （Dynesys）and posterior lumbar interbody fusion（PLIF）in treatment of hidden hemorrhage quantity in patients with single-level lumbar disc herniation.MethodsSeventy-two patients diagnosed with single-level lumbar disc herniation were treated with Dynesys（Dynesys group，n＝36）and PLIF（PLIF group，n＝36）. Based upon the Gross equation，patients'height，body weight and preoperative and postoperative hematokrit （HCT）changes were utilized to calculate the actual total hemorrhage volume，subtract by obvious hemorrhage volume to obtain hidden blood loss and make comparisons between two groups.ResultsIn the Dynesys group，the total blood loss was（932±237）ml，（634±162）ml for obvious blood loss and（299±94）ml for hidden blood loss.In the PLIF group，the total blood loss achieved（1 098±459）ml，（667±265）ml for obvious blood loss and（431±211）ml for hidden blood loss.The hidden blood loss in the PLIF group was significantly higher compared with that in the Dynesys group（P＜0.05）.ConclusionsThe total blood loss of Dynesys and PLIF in treatment of single-level lumbar disc herniation was more than intraoperative and postoperative obvious blood loss.Moreover，hidden blood loss in the Dynesys group was significantly lower than that in the PLIF group.

Dynesys dynamic stabilization system；Posterior lumbar interbody fusion；Hidden hemorrhage；Lumbar disc herniation

2014-08-20）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.01.009

315211寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（吳海挺，在讀碩士）；315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科（蔣國強，盧斌，羅科鋒，岳兵，陸繼業(yè)）

，蔣國強，E-mail：jgq6424＠hotmail.com