余俊麗 楊川 王曉學(xué) 鄭小迪 文艷玲 劉廣健 曹飛 覃斯

臨床研究論著

經(jīng)肛周三維超聲對(duì)肛瘺診斷價(jià)值的研究

余俊麗 楊川 王曉學(xué) 鄭小迪 文艷玲 劉廣健 曹飛 覃斯

目的探討經(jīng)肛周三維超聲檢查在肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法術(shù)前對(duì)39例肛瘺患者分別行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲和經(jīng)肛周三維超聲檢查，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析并比較2種檢查方法對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值。結(jié)果經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查均能充分顯示39例患者的病灶，進(jìn)行有效評(píng)估；經(jīng)肛周三維超聲因受掃查深度和觀察范圍不足影響而未能對(duì)2例（2／9）高位肛瘺及5例（27.8%）復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行有效評(píng)估。經(jīng)肛周三維超聲檢查對(duì)內(nèi)口、瘺管、合并膿腫的探查情況及分型比經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的符合率稍低，分別為82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs.92.3%，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。2種方法對(duì)低位和高位肛瘺以及單純性和復(fù)雜性肛瘺在內(nèi)口、瘺管、合并膿腫及分型方面的診斷符合率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。經(jīng)肛周三維超聲檢查可以形象地顯示肛瘺整體觀，可以得到二維圖像難以得到的C平面。三維表面成像及斷層超聲成像模式多層面顯像可以連續(xù)追蹤觀察瘺管的走行。結(jié)論經(jīng)肛周三維超聲檢查能直觀地評(píng)估肛瘺情況，尤其適用于低位及單純性肛瘺，但因受掃查深度和范圍等的影響使其對(duì)部分高位和復(fù)雜性肛瘺的評(píng)估受限。肛周三維超聲檢查可作為經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲的備用檢查方式。

肛瘺；診斷；經(jīng)肛周超聲；三維超聲；經(jīng)直腸雙平面超聲

肛瘺是肛周慢性炎癥性疾病，是外科常見病，反復(fù)發(fā)作遷延不愈，目前以手術(shù)為主要治療方式，準(zhǔn)確判斷肛瘺內(nèi)口及瘺管是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，故術(shù)前充分評(píng)估對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要［1］。目前臨床上主要依靠經(jīng)直腸雙平面超聲對(duì)肛瘺進(jìn)行評(píng)估，因其操作快捷簡(jiǎn)便、具有較高的診斷符合率和性價(jià)比，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)成為肛瘺術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的重要檢查方式，其局限性主要在于部分患者因疼痛或肛門狹窄等無(wú)法置入直腸探頭而難以實(shí)施［2］。三維容積探頭的出現(xiàn)使得經(jīng)肛周三維超聲檢查能夠方便、有效地實(shí)施，有助于對(duì)病灶進(jìn)行多切面、多角度觀察，并能直觀顯示三維重建，有望對(duì)部分無(wú)法接受經(jīng)直腸超聲檢查的肛瘺患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估。筆者見相關(guān)報(bào)道較少，故以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較了術(shù)前行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲和經(jīng)肛周三維超聲檢查2種檢查方式的診斷效能，旨在初步評(píng)價(jià)經(jīng)肛周三維超聲檢查在肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2013年10月至2014年12月在我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者39例設(shè)為研究對(duì)象，其中男34例、女5例，年齡（40.1±12.4）歲，病程1周～10年。所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，均于超聲檢查后3 d內(nèi)接受手術(shù)治療，均對(duì)檢查及治療手段知情同意。按術(shù)中所見的內(nèi)口位置分為低位肛瘺30例、高位9例；根據(jù)瘺管及內(nèi)口數(shù)量分為單純性肛瘺21例、復(fù)雜性18例。

二、研究方法

術(shù)前對(duì)所有患者行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查，采用磷酸鈉鹽灌腸液清潔患者腸道。記錄所有患者的超聲檢查情況，包括：瘺管數(shù)目、走行，有無(wú)分支瘺管，瘺管與括約肌、肛提肌關(guān)系；內(nèi)口位置及數(shù)目；有無(wú)合并膿腫及其位置和數(shù)目；分型（按瘺管及內(nèi)口數(shù)量分單純性、復(fù)雜性；按內(nèi)口位置分低位、高位）。

1.經(jīng)肛周高頻掃查

應(yīng)用百勝M(fèi)ylab 60超聲診斷儀、體表高頻線陣探頭（探頭型號(hào)LA523，頻率5～10 MHz），患者取左側(cè)膝胸臥位，沿肛周順時(shí)針掃查，了解病灶大致范圍，再進(jìn)行經(jīng)直腸雙平面探頭掃查。

2.經(jīng)直腸雙平面探頭掃查

應(yīng)用百勝M(fèi)ylab 60超聲診斷儀、經(jīng)直腸雙平面探頭（探頭型號(hào)TRT33，頻率5～12 MHz，掃描扇角270°），患者取左側(cè)膝胸臥位，在探頭上涂上消毒耦合劑再套好塑料保護(hù)套，首先采用高頻線陣探頭經(jīng)肛周掃查，然后切換雙平面探頭，經(jīng)肛門緩緩插入探頭行凸陣及線陣掃描。

3.經(jīng)肛周三維超聲檢查

應(yīng)用GE Volusion E8超聲診斷儀、經(jīng)陰道三維超聲探頭（探頭RIC 5-9D，頻率5～9MHz，掃描扇角180°）。患者取左側(cè)膝胸臥位，在探頭上涂上消毒耦合劑再套好塑料保護(hù)套，經(jīng)肛周在肛門處分2次掃描完成360°掃查，再針對(duì)病灶處外口進(jìn)行1次掃查，存儲(chǔ)三維容積圖像，采用三維表面成像及斷層超聲成像（TUI）模式分析圖像。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)-確切概率法對(duì)經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查診斷的瘺管、內(nèi)口、合并膿腫及分型符合率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

一、經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查總體情況比較

經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查均能充分顯示39例患者的病灶，進(jìn)行有效評(píng)估（圖1）；經(jīng)肛周三維超聲因受掃查深度和觀察范圍不足影響而未能對(duì)2例（2／9）高位肛瘺及5例（27.8%）復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行有效評(píng)估。

二、經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查診斷瘺管、內(nèi)口、合并膿腫及分型的符合率

經(jīng)肛周三維超聲檢查對(duì)內(nèi)口、瘺管、合并膿腫的探查情況及分型比經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的符合率稍低，分別為82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs. 92.3%，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。2種方法對(duì)低位和高位肛瘺在內(nèi)口、瘺管、合并膿腫及分型方面的診斷符合率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)肛周三維超聲檢查對(duì)低位與高位肛瘺的內(nèi)口、瘺管、合并膿腫及分型的診斷符合率分別為86.7%及6／9、86.7%及6／9、70% 及4／9、86.7%及6／9，經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的診斷符合率分別為90%及7／9、96.7%及7／9、86.7%及6／9、93.3%及8／9（P均＞0.05），見表2。2種方法對(duì)單純性和復(fù)雜性肛瘺在以上幾方面的診斷符合率比較差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)肛周三維超聲檢查對(duì)單純性與復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管、合并膿腫及分型的診斷符合率分別為95.2%及66.7%、100%及61.1%、85.7%及38.9%、100%及33.3%，經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的診斷符合率分別為95.2%及38.9%、100%及38.9%、85.7%及33.3%、100%及44.4%（P均＞0.05），見表3。

圖1 經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查

表1 39例肛瘺患者經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較 例

表2 低位和高位肛瘺患者經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較例

三、經(jīng)肛周三維超聲檢查圖例

經(jīng)肛周三維超聲檢查可以形象地顯示肛瘺整體觀（圖2A、B），可以得到二維圖像難以得到的C平面（圖2C）。TUI模式多層面顯像可以連續(xù)追蹤觀察瘺管的走行（圖2D）。

表3 單純和復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較例

圖2 經(jīng)肛周三維超聲檢查

討 論

肛瘺術(shù)前主要診斷方式有X線瘺管造影、CT、MRI、超聲檢查，前兩者檢查或有創(chuàng)或有輻射，MRI檢查耗時(shí)、費(fèi)用昂貴；超聲檢查因其便捷、實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、性價(jià)比高的優(yōu)勢(shì)而受到青睞。肛瘺的常用超聲檢查有經(jīng)體表高頻超聲、經(jīng)直腸雙平面超聲、經(jīng)直腸三維超聲及經(jīng)外口瘺管超聲造影。

經(jīng)肛周采用高頻二維探頭不僅能直接觀察外口，并可以在肛周大范圍地掃描發(fā)現(xiàn)病灶及判斷其大致范圍，但是受掃描深度所限對(duì)較深在的病變觀察不足。此外，由于經(jīng)肛周掃查時(shí)超聲聲束與肛瘺的內(nèi)口平行，尤其是對(duì)于較深在內(nèi)口的顯示能力受限［3］。本文利用經(jīng)體表高頻掃查范圍廣的優(yōu)勢(shì)，先大致確定病變范圍，再對(duì)病灶行針對(duì)性的經(jīng)直腸雙平面探頭檢查。

經(jīng)直腸雙平面探頭檢查在直腸肛管疾病中的應(yīng)用較廣泛，可清晰顯示肛管直腸各層結(jié)構(gòu)、內(nèi)外括約肌、肛提肌及周圍軟組織，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肛周軟組織病變并判斷其與肛管的結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)肛瘺有相當(dāng)高的診斷價(jià)值［4-5］。經(jīng)直腸二維超聲尤其是雙平面探頭掃查可以把凸陣探頭掃查靈活范圍較廣泛的優(yōu)勢(shì)與高頻線陣掃描面的高分辨率相結(jié)合，提高了超聲對(duì)病變范圍、深度、瘺管走行、內(nèi)口情況評(píng)估的準(zhǔn)確性。吳長(zhǎng)君等［6］應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面探頭對(duì)于肛瘺的主管、分型及內(nèi)口進(jìn)行檢測(cè)的診斷符合率均達(dá)90%以上。國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為經(jīng)直腸超聲對(duì)肛瘺有重要診斷價(jià)值，且與MRI相當(dāng)［7］。本研究中筆者將經(jīng)肛周高頻與經(jīng)直腸雙平面超聲檢查結(jié)合后，可以取得所有病例的滿意圖像，對(duì)低位單純性肛瘺的診斷價(jià)值較高，但是受檢查深度及范圍影響，對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的診斷符合率有所降低。

經(jīng)直腸三維超聲檢查不僅能觀察二維超聲所能顯示的內(nèi)口、瘺管與括約肌關(guān)系等，還能直觀立體地顯示瘺管走行，有助于臨床分型，能為手術(shù)提供更直接的依據(jù)［8-9］。結(jié)合經(jīng)瘺管超聲造影，可以提高對(duì)內(nèi)口、瘺管的診斷符合率，亦有助于提高肛瘺分型［10-11］。但是經(jīng)瘺管造影受外口明確與否的限制，且造影氣泡為強(qiáng)回聲反射，可能影響對(duì)周圍軟組織的觀察，導(dǎo)致不能明確其與括約肌關(guān)系，更重要的是經(jīng)直腸三維超聲檢查需要配置專門的儀器。

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者因各種原因無(wú)法接受經(jīng)直腸超聲檢查，例如因疼痛無(wú)法耐受檢查，或者病灶反復(fù)發(fā)作遷延不愈至肛管狹窄，以及部分嬰幼兒患者肛門及肛管尚未發(fā)育完善相對(duì)狹小等。本研究中筆者選擇經(jīng)肛周三維超聲檢查與傳統(tǒng)的經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查相比較，旨在評(píng)估經(jīng)肛周三維超聲檢查對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值，判斷其可否作為經(jīng)直腸探頭無(wú)法應(yīng)用時(shí)的一種有效替代檢查方式。結(jié)果顯示經(jīng)肛周三維超聲檢查與傳統(tǒng)經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查在肛瘺內(nèi)口、瘺管、合并膿腫和分型的診斷符合率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)肛周三維超聲檢查在高位復(fù)雜性肛瘺的診斷符合率較低，主要原因?yàn)樘筋^頻率相對(duì)較低且在體表掃查，不如經(jīng)直腸雙平面探頭的直腸腔內(nèi)進(jìn)行高頻掃查所獲得圖像分辨率高，掃描深度也相對(duì)有限，難以清晰顯示較高部位的病灶情況。本研究中有2例高位肛瘺及5例復(fù)雜性肛瘺患者無(wú)法獲得滿意圖像。

經(jīng)直腸雙平面超聲檢查對(duì)肛瘺有重要的診斷價(jià)值，但是在臨床中經(jīng)常遇到因疼痛或肛門狹窄等各種原因無(wú)法將探頭置入直腸的患者，通過(guò)本研究，我們認(rèn)為經(jīng)肛周三維超聲檢查在很大程度上有助于達(dá)到診斷目的，可作為經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的備用檢查方式，為可靠的檢查方法。

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Clinical value of trans-anal three dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula

Yu Junli，Yang Chuan，Wang Xiaoxue，Zheng Xiaodi，Wen Yanling，Liu Guangjian，Cao Fei，Qin Si.Department of Ultrasound，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510655，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of trans-anal three-dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula.MethodsThirty nine patients diagnosed with anal fistula received trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound and trans-anal three-dimensional ultrasound before surgery.Surgical outcomes were considered as gold standard.The diagnostic value between two methods was statistically compared.ResultsBy using trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound，anal fistula could be identified and assessed in all 39 patients.Due to insufficient depth and limited range of three-dimensional trans-anal ultrasound，two cases（2／9）with high anal fistula and five （27.8%）with complex anal fistula were not effectively evaluated.The consistency rate of trans-anal three-dimensional ultrasound in the assessment of internal opening（82.1%vs.87.2%），fistula tract（82.1% vs.92.3%），abscess complication（64.1%vs.76.9%），typing of fistula（82.1%vs.92.3%）were slightly lower compared with those of high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound with no statistical significance（all P＞0.05）.The consistency rate in the evaluation of internal opening，fistula tract，abscess complication，typing of fistula between low and high，simple and complex fistula did not significantly differ between two approaches（all P＞0.05）.Trans-anal three-dimensional ultrasound could explicitly reveal the appearance of anal fistula and yield plane C that two dimensional ultrasound failed to obtain.Three dimensional surface imaging and multi-planar tomographic ultrasound could continuously monitor the track of fistula tract.ConclusionsTrans-anal three-dimensional ultrasound can directly reveal the anal fistula，especially for low and simple anal fistula.Due to the limited depth and range of probe scanning，it fails to accurately evaluate the high and complex anal fistula.Therefore，trans-anal three-dimensional ultrasound could be used as an alter-native option for trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound as necessary.

Anal fistula；Diagnosis；Trans-anal；Three dimensional ultrasound；Transrectal biplane ultrasound

2015-05-22）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.010

510655廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科（余俊麗，楊川，鄭小迪，文艷玲，劉廣健，曹飛，覃斯），肛腸外科（王曉學(xué)）

，劉廣健，E-mail：guangjian1977＠126.com