張龍 劉保國 李偉光 馮文峰 李平安 馮金福 肖罡 何黎明

臨床研究論著

遠(yuǎn)距離注射Onyx膠介入栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形

張龍 劉保國 李偉光 馮文峰 李平安 馮金福 肖罡 何黎明

目的探討采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠介入栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形（AVM）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠介入栓塞13例腦AVM，殘留畸形血管團(tuán)行伽瑪?shù)吨委?。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估出院情況，使用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果13例腦AVM患者共計(jì)實(shí)施16次栓塞手術(shù)，栓塞結(jié)束后即刻復(fù)查腦血管造影，畸形血管團(tuán)體積縮小25%～85%，平均縮?。?0.3±17.9）%。均未出現(xiàn)與栓塞相關(guān)的并發(fā)癥，1例伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦水腫。出院時(shí)，GOS達(dá)5分11例（85%）。隨訪6～18個(gè)月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時(shí)明顯縮小，mRS小于3分12例。結(jié)論采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠介入栓塞治療腦AVM安全可行，可減少術(shù)者射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆色@得理想的臨床療效。

遠(yuǎn)距離注射；Onyx膠；伽瑪?shù)?；腦動(dòng)靜脈畸形

腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性血管畸形，自發(fā)性腦出血是最為常見的臨床表現(xiàn)，其次為癲癇發(fā)作、頭痛及進(jìn)行性神經(jīng)精神功能障礙等，早期診斷及積極治療可減少腦出血發(fā)生率并改善患者的生活質(zhì)量［1-3］。液態(tài)栓塞系統(tǒng)Onyx膠具有彌散性好、非黏附性及滲透能力強(qiáng)等特點(diǎn)，術(shù)者能精準(zhǔn)控制Onyx膠的推注過程，采用Onyx膠介入栓塞治療可明顯減少畸形血管團(tuán)的體積、減少供血，但使用Onyx膠具有栓塞時(shí)間長、射線暴露總量大的局限性。聯(lián)合立體定向放射外科治療可進(jìn)一步提高療效［1-3］。本研究回顧性分析13例腦AVM患者的治療過程及預(yù)后，評(píng)價(jià)采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌XAVM的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2013年6月至2014年6月粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治17例腦AVM患者。其中1例合并巨大腦內(nèi)血腫并發(fā)腦疝放棄治療，2例小型腦AVM僅采取伽瑪?shù)吨委煟?例小型腦AVM拒絕所有治療要求觀察。采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌XAVM 13例，其中男7例，女6例；年齡17～56歲，中位年齡35歲；首發(fā)癥狀包括自發(fā)性腦出血9例、頭痛2例、癲癇發(fā)作2例。17例均行DSA和頭顱MRI檢查明確診斷及畸形血管團(tuán)的構(gòu)筑情況，AVM位于幕上12例，其中大腦半球深部1例，功能區(qū)3例，非功能區(qū)腦葉8例；幕下1例?；窝軋F(tuán)直徑3.5～10.5 cm，中位直徑6.6 cm，中型（直徑3～6 cm）AVM 9例，大型（＞6 cm）AVM 4例。合并動(dòng)靜脈瘺1例，靜脈瘤樣擴(kuò)張1例，血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤2例。按照Spetzler-Martin分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)，Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)3例、Ⅴ級(jí)1例。

二、方法

1.遠(yuǎn)距離注射Onyx膠栓塞治療

［4］操作：氣管插管全身麻醉，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈鞘后全身肝素化，先行全腦DSA了解血管構(gòu)筑，明確畸形血管團(tuán)部位、大小、有無血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤、供血?jiǎng)用}的解剖特征和靜脈引流方式等情況，制定栓塞計(jì)劃，連接重慶琪美斯醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的遠(yuǎn)程推注固定裝置并排氣以備用。在路圖監(jiān)控及微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管頭端置于畸形血管團(tuán)內(nèi)或最接近于畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}內(nèi)，反復(fù)多角度超選擇性造影，確定最佳工作位。反復(fù)用肝素生理鹽水沖洗微導(dǎo)管再緩慢推注二甲亞砜充填微導(dǎo)管內(nèi)腔，間斷、緩慢推注Onyx膠在微導(dǎo)管頭端四周凝結(jié)成堅(jiān)固的Onyx膠塞以形成良好的封堵效應(yīng)［5］。然后將Onyx注射器固定在“背靠背”壓力傳導(dǎo)裝置上，手術(shù)者于介入手術(shù)室的觀察控制室在空白路圖監(jiān)視下緩慢注射Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)（控制推注速度小于0.16 ml／min），推注過程中密切觀察彌散及反流情況，避免過早閉塞主要引流靜脈及誤栓供應(yīng)腦組織的正常動(dòng)脈，若發(fā)生反流則立即停止注膠，等待30 s至2 min后再次栓塞畸形血管團(tuán)，栓塞效果滿意或反流明顯時(shí)撤出微導(dǎo)管。栓塞后復(fù)查造影了解栓塞效果，大型或復(fù)雜腦AVM可更換供血?jiǎng)用}或分次按上述過程栓塞畸形血管團(tuán)，見圖1。

2.伽瑪?shù)吨委?/p>

無出血的腦AVM在栓塞治療約1周后行伽瑪?shù)吨委?，新近出血的腦AVM待出血基本吸收后再進(jìn)行伽瑪?shù)吨委?。常?guī)伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前準(zhǔn)備，局部浸潤麻醉下安裝立體定向頭架，然后行薄層軸位連續(xù)頭顱MRI掃描，定位腦AVM病灶，確定殘余畸形血管團(tuán)的邊界和大小。定位圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)，設(shè)計(jì)治療靶點(diǎn)并進(jìn)行劑量規(guī)劃，畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}和引流靜脈不進(jìn)行劑量規(guī)劃，僅對(duì)血管流空信號(hào)部分行規(guī)劃，50%等劑量曲線規(guī)劃靶區(qū)，根據(jù)靶區(qū)設(shè)計(jì)多個(gè)靶點(diǎn)，靶區(qū)邊緣劑量14 ～20 Gy，中心劑量26～36 Gy。術(shù)后使用20%甘露醇注射液及地塞米松磷酸鈉注射液防治腦水腫。

3.臨床效果評(píng)價(jià)

栓塞效果采用介入術(shù)后即刻復(fù)查腦血管造影評(píng)價(jià)，包括常規(guī)正側(cè)位及最佳工作位造影，測量Onyx膠鑄型的最大長徑、寬徑及高徑，計(jì)算Onyx膠鑄型的體積，其與畸形血管團(tuán)的體積之比即為腦AVM縮小率。觀察栓塞術(shù)中有無顱內(nèi)出血、急性腦栓塞及拔管困難等，術(shù)后有無腦出血與伽瑪?shù)吨委熀笥袩o放射性腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估出院情況，恢復(fù)良好評(píng)為5分、輕度殘疾評(píng)為4分、重度殘疾評(píng)為3分、植物生存評(píng)為2分、死亡評(píng)為1分；隨訪6～18個(gè)月，應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后，完全無癥狀評(píng)為0分、癥狀輕微但無殘疾評(píng)為1分、輕度殘疾評(píng)為2分、中度殘疾評(píng)為3分、中重度殘疾評(píng)為4分、重度殘疾評(píng)為5分，同時(shí)采用全腦DSA和頭顱MRI評(píng)價(jià)腦AVM縮小情況。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本組13例患者合計(jì)實(shí)施16次遠(yuǎn)距離注射Onyx膠栓塞手術(shù)，其中3例在首次栓塞2周后予再次栓塞，栓塞結(jié)束后即刻復(fù)查腦血管造影，畸形血管團(tuán)體積縮小25%～85%，平均縮小（50.3± 17.9）%。本組手術(shù)成功率100%，未發(fā)生因拔管困難導(dǎo)致微導(dǎo)管留置體內(nèi)，無栓塞術(shù)中出血與缺血性并發(fā)癥。本組病例住院5～20 d，中位時(shí)間12 d。出院患者的GOS達(dá)5分11例（85%），4分1例（8%），3分1例（8%），見圖2。

圖2 一例右側(cè)顳葉AVM患者Onyx膠栓塞前后及伽瑪?shù)吨委熀驞SA

二、并發(fā)癥發(fā)生情況

本組無栓塞術(shù)后正常灌注壓突破導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生，栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)原有神經(jīng)功能障礙加重的情況。1例伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦水腫，予以脫水、激素、護(hù)腦等綜合對(duì)癥支持治療后治愈。

三、隨訪情況

本組病例隨訪6～18個(gè)月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時(shí)明顯縮小；mRS評(píng)分0分10例（77%），1分1例（8%），2 分1例（8%），4分1例（8%），mRS評(píng)分小于3 分12例（92%）。

討 論

腦AVM是一種先天性腦血管畸形，病變部位的腦動(dòng)脈與腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，病灶血管呈叢狀或球狀，解剖構(gòu)筑復(fù)雜，動(dòng)靜脈直接交通導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，自發(fā)性腦出血是最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約為1／100 000，好發(fā)于青少年，無明顯性別差異［6］。本組病例年齡在17～56歲，中位年齡35歲，男7例、女6例（46.2%），無明顯性別差異；首發(fā)癥狀為自發(fā)性腦出血9例，慢性頭痛及癲癇發(fā)作各2例，均與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。腦AVM的年出血率為2.0%～4.0%，破裂出血后第1年再出血率增至6.0%，而出血可造成30%～50%的致殘率和5%～10%的病死率［2］。因此，治療腦AVM的主要目的是降低破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，其次是緩解畸形盜血造成的頭痛、癲癇等神經(jīng)精神癥狀。雖然采用顯微外科手術(shù)治療腦AVM的再出血率較小，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，且位于顱內(nèi)深部及重要功能區(qū)的腦AVM手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，術(shù)后致殘、致死率高。與之相比，放射外科治療基本無創(chuàng)，但起效緩慢，對(duì)于供血復(fù)雜、體積較大及合并血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤或靜脈瘤等的腦AVM療效差，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。介入栓塞手術(shù)具有治療效果滿意、創(chuàng)傷小及手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為腦AVM臨床治療的主要手段，結(jié)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M(jìn)一步提高療效。

為提高腦AVM栓塞率及降低并發(fā)癥發(fā)生率，采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠栓塞治療需要關(guān)注以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①合并畸形血管巢內(nèi)動(dòng)脈瘤及鄰近畸形的供血?jiǎng)用}血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，在栓塞腦AVM時(shí)一般可同時(shí)栓塞治療，但當(dāng)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤距畸形血管團(tuán)較遠(yuǎn)時(shí)則應(yīng)考慮先行動(dòng)脈瘤栓塞以減少動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。本組病例合并血管巢內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，采用Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)的同時(shí)巢內(nèi)動(dòng)脈瘤獲得滿意栓塞，其中1例合并血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤栓塞治療后再行腦AVM栓塞治療，栓塞效果滿意。在合并動(dòng)靜脈瘺時(shí)，Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)前可先行彈簧圈部分栓塞瘺口以減緩血流速度，否則Onyx膠可能在注射時(shí)迅速飄入引流靜脈致引流不暢導(dǎo)致栓塞術(shù)中出血，且減緩血流速度有助于Onyx膠在畸形血管團(tuán)中緩慢滲透、彌散，提高栓塞率。本組合并動(dòng)靜脈瘺1例，先采用彈簧圈部分栓塞動(dòng)靜脈瘺使血流減緩后再注射Onyx膠栓塞腦AVM，栓塞效果滿意。②根據(jù)供血?jiǎng)用}的解剖特征選擇微導(dǎo)管。一般而言，對(duì)于供血?jiǎng)用}平直、粗大及容易到位的腦AVM，考慮選擇Sonic可控微導(dǎo)管，它具有可分離性導(dǎo)管頭端；對(duì)于供血?jiǎng)用}迂曲、細(xì)小及難以到位的腦AVM，考慮選擇Marathon血流導(dǎo)向微導(dǎo)管，其柔軟的頭端可以隨血流輕松進(jìn)入供血?jiǎng)用}末端及畸形血管團(tuán)內(nèi)。本組16次栓塞術(shù)，其中使用Sonic微導(dǎo)管14次，使用Marathon微導(dǎo)管2次，微導(dǎo)管頭均良好到位。③為避免微導(dǎo)絲刺破畸形血管導(dǎo)致術(shù)中出血，超選擇性置管時(shí)當(dāng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管至供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，接近畸形血管團(tuán)時(shí)可將微導(dǎo)絲回撤至微導(dǎo)管腔內(nèi)讓微導(dǎo)管隨血流前行，盡可能到達(dá)畸形血管團(tuán)內(nèi)，避免導(dǎo)管頭端位于血管轉(zhuǎn)折處以免發(fā)生拔管困難。微導(dǎo)管頭到位后反復(fù)多角度超選擇性造影，盡量展開微導(dǎo)管頭端部分避免與畸形團(tuán)重疊，以便栓塞術(shù)中觀察Onyx膠反流情況；明確有無參與正常供血的分支血管以免誤栓正常血管導(dǎo)致腦梗死；了解畸形血管團(tuán)的超微結(jié)構(gòu)如巢內(nèi)微小動(dòng)脈瘤等以便制定栓塞計(jì)劃，最后選定最佳工作位。④開始推注Onyx膠時(shí)應(yīng)緩慢，速度約0.16 ml／min并采用“插入與前推”技術(shù)使Onyx膠包繞微導(dǎo)管頭端，防止血液進(jìn)入微導(dǎo)管，形成“Block”效應(yīng)［5］。一方面為連接“遠(yuǎn)距離注射系統(tǒng)”及壓力傳導(dǎo)至Onyx注射器騰出時(shí)間以免血液回流致微導(dǎo)管阻塞，另一方面可減少注膠時(shí)Onyx膠反流發(fā)生率。推注Onyx膠時(shí)應(yīng)反復(fù)使用空白路圖，以明確Onyx膠的彌散趨勢和方向及辨認(rèn)有無反流，發(fā)現(xiàn)Onyx膠進(jìn)入主要引流靜脈或明顯反流時(shí)立即停止注射，等待30 s～2 min再次緩慢注射以尋求Onyx膠新的有益的彌散趨勢，根據(jù)彌散方向和趨勢，適當(dāng)調(diào)整推注速度，期間不應(yīng)停頓以避免良好的彌散趨勢和方向喪失［1］。⑤當(dāng)達(dá)到預(yù)期效果或雖未達(dá)預(yù)期效果但通過當(dāng)前供血?jiǎng)用}已不能再產(chǎn)生良好的彌散趨勢和方向，或Onyx膠在微導(dǎo)管頭端的反流大于1.5～2.0 cm（使用Sonic管時(shí)允許的最大反流長度可達(dá)3.0 cm）、進(jìn)一步的反流將有正常穿支血管被誤栓，或出現(xiàn)影響拔管的血管痙攣時(shí)應(yīng)果斷拔管?；爻肺?dǎo)管采用間斷“脈沖牽拉”拔管方法（脈沖式牽拉-繃緊等待-再牽拉、繃緊等待-放松-再牽拉、繃緊-導(dǎo)管頭脫離Onyx膠團(tuán)塊或可脫頭端斷裂脫出）［7］。本組病例均采用該拔管方法，無發(fā)生拔管困難導(dǎo)致微導(dǎo)管留置體內(nèi)并發(fā)癥。⑥若壓力延長管中殘留空氣，因?yàn)闅怏w易壓縮，操作時(shí)可導(dǎo)致注射器3排出的Onyx膠量明顯小于注射器1排出的生理鹽水量從而影響術(shù)者的判斷導(dǎo)致術(shù)者不自主地加大推注力度，嚴(yán)重時(shí)可造成災(zāi)難性后果，因此連接“遠(yuǎn)距離注射系統(tǒng)”時(shí)務(wù)必排盡壓力延長管中空氣。術(shù)者采用“遠(yuǎn)距離注射系統(tǒng)”推注Onyx膠的操作手感與采用常規(guī)方法略有不同，初次使用時(shí)這種手感差異較明顯，應(yīng)避免因手感的差異性引起注射Onyx膠意外增多導(dǎo)致誤栓正常血管及明顯反流等情況。未熟練掌握遠(yuǎn)距離注射方法時(shí)，在Onyx膠未顯現(xiàn)良好彌散趨勢之前，床邊必須有一位具有使用常規(guī)方法注射Onyx膠栓塞腦AVM經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，若出現(xiàn)手推注射器1較長時(shí)間而電腦顯示屏中顯示微導(dǎo)管頭端沒有Onyx膠溢出等情況時(shí)，為避免微導(dǎo)管阻塞或張力積聚過多導(dǎo)致微導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥發(fā)生，此時(shí)需立即終止推注而使用常規(guī)方法注射并排查原因。

臨床研究證實(shí)，伽瑪?shù)吨委熌XAVM療效肯定，畸形血管團(tuán)的血管組織細(xì)胞經(jīng)60鈷放射源衰變產(chǎn)生的γ-射線照射后，射線的電離作用通過自由基生成等機(jī)制可造成包括DNA雙鏈斷裂在內(nèi)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷甚至誘發(fā)細(xì)胞凋亡，繼而出現(xiàn)血管壁平滑肌細(xì)胞增生，其合成的含Ⅳ型膠原的物質(zhì)在細(xì)胞外堆積，導(dǎo)致病灶內(nèi)血管壁增厚、血栓形成，以至管腔狹窄、閉塞，最后細(xì)胞發(fā)生退行性玻璃樣變，病理變化有些類似于動(dòng)脈粥樣硬化形成的“損傷-反應(yīng)”模式［8］。Onyx膠栓塞治療后殘余的畸形血管團(tuán)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M(jìn)一步減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善神經(jīng)精神功能，并顯著提高治愈率［5］。本組13例殘留畸形血管團(tuán)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熀箅S訪6～18個(gè)月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時(shí)明顯縮小，提示栓塞治療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M(jìn)一步提高治療效果，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。伽瑪?shù)吨委熀蟪Ｒ姴l(fā)癥主要是放射性腦水腫反應(yīng)引起的頭痛頭暈，惡心嘔吐及神經(jīng)精神功能障礙等，總體不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［9］。伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦病、放射性腦壞死病遲發(fā)性囊腫形成、慢性包膜血腫、癲癇、動(dòng)脈狹窄及硬膜動(dòng)靜脈瘺形成等并發(fā)癥較為少見。遲發(fā)性反應(yīng)可在治療后長達(dá)10年以上的時(shí)間發(fā)生，長期的隨訪復(fù)查很有必要。伽瑪?shù)吨委熀竽XAVM病灶完全閉塞通常需要1～3年甚至更長時(shí)間［10］。

采用遠(yuǎn)距離注射Onyx膠方法栓塞腦AVM，僅對(duì)注射方法加以改進(jìn)，不影響臨床療效，本組病例栓塞術(shù)后復(fù)查造影顯示畸形血管團(tuán)體積縮小25%～85%，平均縮小（50.3±17.9）%，栓塞效果確切，與Strauss等［2］報(bào)道的畸形血管團(tuán)縮小25%～100%基本一致。采用遠(yuǎn)距離注射方法時(shí)，術(shù)者無需穿戴鉛衣帽，直接在觀察控制室操作，注射更輕松，明顯節(jié)省術(shù)者精力及體力；基本不接受射線暴露；在推注Onyx膠時(shí)，可隨時(shí)將屏幕顯像切換成空白路圖或蒙片模式，有利于圖像分析，注射更準(zhǔn)確。

綜上所述，采用遠(yuǎn)距離注射方法Onyx膠栓塞治療腦AVM安全可行，明顯減少術(shù)者射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆梢垣@得理想的臨床療效。盡管本文中未發(fā)現(xiàn)與遠(yuǎn)距離注射方法相關(guān)的并發(fā)癥，但長期的安全性和有效性仍需進(jìn)一步證實(shí)。

聲明：作者宣布不涉及文中提到的Onyx膠等商品的有關(guān)利益。

參考文獻(xiàn)

［1］Morgan MK，Davidson AS，Koustais S，Simons M，Ritson EA.The failure of preoperative ethylene-vinyl alcohol copolymer embolization to improve outcomes in arteriovenous malformation management：case series.J Neurosurg，2013，118（5）：969-977.

［2］Strauss I，F(xiàn)rolov V，Buchbut D，Gonen L，Maimon S.Critical appraisal of endovascular treatment of brain arteriovenous malformation using Onyx in a series of 92 consecutive patients.Acta Neurochir（Wien），2013，155（4）：611-617.

［3］Sturiale CL，Puca A，Calandrelli R，D＇Arrigo S，Albanese A，Marchese E，Alexandre A，Colosimo C，Maira G.Relevance of bleeding pattern on clinical appearance and outcome in patients with hemorrhagic brain arteriovenous malformations.J Neurol Sci，2013，324 （1-2）：118-123.

［4］張龍，何小艷，漆松濤，李偉光，張國忠，王剛，李明洲，馮文峰.新型遠(yuǎn)距離與常規(guī)注射Onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的對(duì)比研究.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（6）：321-325.

［5］Maimon S，Strauss I，F(xiàn)rolov V，Margalit N，Ram Z.Brain arteriovenous malformation treatment using a combination of Onyx and a new detachable tip microcatheter，SONIC：short-term results.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31（5）：947-954.

［6］Sturiale CL，Rigante L，Puca A，Di Lella G，Albanese A，Marchese E，Di Rocco C，Maira G，Colicchio G.Angioarchitectural features of brain arteriovenous malformations associated with seizures：a single center retrospective series.Eur J Neurol，2013，20（5）：849-855.

［7］Bradac O，Charvat F，Benes V.Treatment for brain arteriovenous malformation in the 1998-2011 period and review of the literature.Acta Neurochir（Wien），2013，155（2）：199-209.

［8］Stemer AB，Bank WO，Armonda RA，Liu AH，Herzig DW，Bell RS.Acute embolization of ruptured brain arteriovenous malformations.J Neurointerv Surg，2013，5 （3）：196-200.

［9］Parkhutik V，Lago A，Aparici F，Vazquez JF，Tembl JI，Guillen L，Mainar E，Vazquez V.Late clinical and radiological complications of stereotactical radiosurgery of arteriovenous malformations of the brain.Neuroradiology，2013，55（4）：405-412.

［10］Maruyama K，Kawahara N，Shin M，Tago M，Kishimoto J，Kurita H，Kawamoto S，Morita A，Kirino T.The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations.N Engl J Med，2005，352（2）：146-153.

Onyx embolization by distant injection combined with gamma-knife surgery in treatment of brain arteriovenous malformations

Zhang Long，Liu Baoguo，Li Weiguang，F(xiàn)eng Wenfeng，Li Ping'an，F(xiàn)eng Jinfu，Xiao Gang，He Liming.Department of Neurosurgery，the Affiliated Yuebei People's Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of Onyx embolization by distant injection in combination with gamma-knife surgery in treating brain arteriovenous malformation（AVM）.MethodsThirteen patients with brain AVM were treated with distant injection of Onyx and the residual brain AVM was subject to gamma-knife surgery.Clinical status at discharge was evaluated using Glasgow Outcome Scale（GOS）. Clinical prognosis was assessed by modified Rankin Scale（mRS）.ResultsAll 13 AVM patients underwent embolization surgery for 16 times.Cerebral angiography was performed immediately after surgery and revealed that the volume of the AVM was reduced by 25%-85%，（50.3±17.9）on average.No embolization-related complications were noted.Brain edema was found in one patient after undergoing gamma-knife surgery.Upon discharge，11 patients（85%）had GOS score＞5.Postoperative follow-up endured from 6 to 18 months. During follow-up，AVM of 11 cases were completely occluded，the volume of AVM nidus was obviously shrank in 2 cases，and 12 patients had mRS score＜3.ConclusionsDistant injection of Onyx is a feasible and safe treatment of brain AVM and minimizes radiation exposure to the surgeons.High clinical efficacy can be achieved when it is combined with gamma-knife surgery.

Distant injection；Onyx；Gamma knife；Brain arteriovenous malformation

2015-5-10）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.008

韶關(guān)市科技計(jì)劃（醫(yī)學(xué)類）項(xiàng)目（2014CX／K266），韶關(guān)市醫(yī)學(xué)科研基金（Y14048）

512026韶關(guān)，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科（張龍，劉保國，李平安，馮金福，肖罡，何黎明）；510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（李偉光，馮文峰）

，劉保國，E-mail：liubg-3＠163.com