曾健英 李虹 羅正茂 張虹 黃遠航 何鳳 童俊容

臨床研究論著

紅細胞分布寬度與維持性血液透析患者心血管死亡的相關性研究

曾健英 李虹 羅正茂 張虹 黃遠航 何鳳 童俊容

目的探討維持性血液透析患者紅細胞分布寬度（RDW）與心血管死亡風險的關系。方法選擇接受規(guī)律血液透析治療的患者，根據(jù)RDW正常值范圍的界值（15.5%）分成2組，主要終點事件是死亡。2組間累計的全因死亡風險采用Kaplan-Meier曲線和Cox回歸分析。結果共613例維持性血液透析患者納入本研究，隨訪時間為32.8（3.0，95.1）個月，RDW為14.3%（9.2%，26.1%）。與RDW＜15.5%組的441例患者相比，RDW≥15.5%組的172例患者1、3、5年的累積心血管生存率明顯下降，分別為88%、77%、70%，且心血管死亡發(fā)生率明顯高于RDW＜15.5%組患者（P＜0.001）。多因素Cox回歸校正多項混雜因素后，發(fā)現(xiàn)RDW≥15.5%是血液透析患者發(fā)生心血管死亡的獨立危險因素（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）。結論高RDW可增加維持性血液透析患者的心血管病死率，增加死亡風險。

紅細胞分布寬度；血液透析；流行病學；死亡風險

紅細胞分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積異質性的一個定量指標［1］。RDW通常與平均紅細胞體積（MCV）一起用于鑒別貧血的原因，例如缺鐵性貧血與RDW增加有關，而地中海貧血患者的RDW是正常的［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群、心血管疾病患者、嚴重的敗血癥或敗血性休克患者以及社區(qū)獲得性肺炎患者等多種人群中，高RDW水平與增加不良后果的風險有關［3-5］。最近，RDW增加被證明是心房顫動和主要心血管事件的發(fā)病率增加一個強有力的獨立預測因子［4，6］。血液透析已為終末期腎臟疾病（ERSD）患者的主要治療方式［7］。在這些患者中，心血管疾病是導致死亡的主要原因，占透析人群全因病死率的40%～50%［8］。貧血是血液透析患者重要的并發(fā)癥，為血液透析患者發(fā)生全因死亡和心血管死亡的危險因素［9］。然而，目前筆者尚未見關于RDW與血液透析患者心血管死亡的風險的報道。為此，本研究探討RDW與維持性血液透析患者心血管死亡的相關性，對血液透析患者進行準確的危險分層和預后評估，為臨床醫(yī)師提供新的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性的隊列研究，選擇2007年1月～2012年1月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎內科血液凈化中心規(guī)律血液透析治療≥3個月、年齡≥18歲的ESRD患者。排除標準：①有惡性腫瘤；②嚴重肝功能受損；③缺乏RDW信息數(shù)據(jù)的患者。納入研究的所有患者均已簽署知情同意書。

二、方法

1.血液透析方案

所有患者接受規(guī)律血液透析，每周2～3次，每次4～5 h。透析中血流量200～300 ml／min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml／min，溫度35.5～36.5℃，透析液鈉離子138 mmol／L，鈣離子1.25～1.75 mmol／L，鉀離子2.0 mmol／L。根據(jù)凝血情況應用普通肝素鈉或低分子肝素鈉抗凝。

2.觀察指標

收集患者入組穩(wěn)定透析3個月時的基線資料，包括人口學統(tǒng)計資料、合并癥、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質、血壓、血脂、CRP、鐵3項檢查結果。殘余腎功能（RRF）和總的尿素清除指數(shù)（Kt／V）由Adequest software 2.0（百特醫(yī)療公司）計算獲得。主要終點事件是心血管死亡。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s或中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。RDW＜15.5%組和RDW≥15.5%組血液透析患者的累積心血管死亡發(fā)生率組間比較采用Kaplan-Meier曲線分析，RDW與心血管死亡的風險分析采用單因素和多因素Cox回歸（將上述2組間比較差異存在統(tǒng)計學意義的基線資料及實驗室數(shù)據(jù)納入多因素Cox回歸模型）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、納入研究的血液透析患者基線資料分析

本研究共納入613例血液透析患者，年齡（48.4±15.2）歲，男性占58.7%。隨訪時間為32.8（3.0，95.1）個月。ESRD患者的原發(fā)病中，原發(fā)性腎小球病371例（60.5%）、糖尿病腎病135例（22.0%）和高血壓腎病48例（7.8%）。RDW均值為14.3%（9.2%，26.1%），根據(jù)RDW正常值范圍的界值分成2組：RDW＜15.5%組441例，RDW≥15.5%組172例。2組血液透析患者的基線資料比較見表1。與RDW＜15.5%組患者相比，RDW≥15.5%組患者年齡較大且具有較高的超敏CRP（hsCRP）以及較低的血紅蛋白、紅細胞壓積、血清白蛋白及轉鐵蛋白（P均＜0.01）。

二、2組血液透析患者的累積心血管死亡發(fā)生率

隨訪期間有18例患者失訪，119例接受腎移植，21例轉至其他中心，8例因為依從性差退出本研究。隨訪期間記錄死亡事件，共有121例患者死亡（19.8%），其中68例患者為心血管死亡（56.2%）。2組血液透析患者心血管的Kaplan-Meier生存曲線見表1。其中RDW＜15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率為92%、89%和80%，而RDW≥15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率為88%、77%、70%，且RDW≥15.5%組患者的心血管死亡發(fā)生率明顯高于RDW＜15.5%組患者（χ2＝16.861，P＜0.001）。

三、RDW與心血管死亡的風險分析

單因素Cox回歸分析顯示，RDW≥15.5% （HR＝2.13，95%CI：1.51～3.19，P＜0.001）與血液透析患者發(fā)生心血管死亡有關；進一步多因素Cox回歸校正了年齡、性別、舒張壓、血清白蛋白、甘油三酯、血尿素氮、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清白蛋白和轉鐵蛋白后，發(fā)現(xiàn)RDW≥15.5%是血液透析患者發(fā)生心血管死亡的獨立危險因素，即RDW≥15.5%，血液透析患者發(fā)生心血管死亡的風險增加63%（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）。

表1 2組血液透析患者的基線資料比較

圖1 2組血液透析患者的心血管累積生存率

表2 RDW與心血管死亡的風險分析

討 論

RDW是反映紅細胞體積異質性的參數(shù)，其數(shù)值以紅細胞體積大小的變異系數(shù)表示，比血涂片上紅細胞形態(tài)大小不均的觀察更客觀、更準確。多項研究發(fā)現(xiàn)，RDW異常升高與死亡有關。2007年北美CHARM研究數(shù)據(jù)顯示，高的RDW水平是心力衰竭患者死亡的危險因素。Perlstein等［10］報道，納入15 852名成人的健康和營養(yǎng)調查發(fā)現(xiàn)，高RDW與病死率增加及心血管疾病、癌癥和慢性下呼吸道疾病發(fā)生有關。血液透析是ESRD患者的主要治療手段［11］。到目前為止，僅有2項研究分析腎臟疾病中RDW和病死率之間的關系。Oh等［12］對ICU 的470例急性腎損傷患者采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）發(fā)現(xiàn)，RDW水平是28 d病死率的預測因素。Sicˇaja等［13］發(fā)現(xiàn)在100例的慢性血液透析患者隊列中，RDW是1年病死率的預測因子。

本研究顯示，613例維持性血液透析患者的RDW中位數(shù)為14.3%。與RDW＜15.5%組相比，RDW≥15.5%組患者的1、3、5年的心血管累積生存率明顯降低，且RDW≥15.5%組患者的心血管生存率明顯低于RDW＜15.5%組患者。多因素Cox回歸顯示，RDW≥15.5%是血液透析患者發(fā)生心血管死亡的獨立危險因素，即RDW≥15.5%時血液透析患者發(fā)生死亡的風險增加。

因此，RDW是維持性血液透析患者發(fā)生心血管死亡的獨立危險因素，提高對RDW的臨床認識水平，可以實現(xiàn)對維持性血液透析患者預后不良的診斷及防治的重心前移，降低維持性血液透析患者的心血管病死率。

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Correlation between red blood cell distribution width and cardiovascular-related mortality in maintenance dialysis patients

Zeng Jianying，Li Hong，Luo Zhengmao，Zhang Hong，Huang Yuanhang，He Feng，Tong Junrong.Department of Nephrology，Guangzhou Army General Hospital，Guangzhou 510010，China

ObjectiveTo explore the relationship between red blood cell distribution width（RDW）and cardiovascular-related mortality risk in maintenance hemodialysis patients.MethodsIn this study，613 patients who underwent regular hemodialysis were recruited and categorized into two groups according to the cutoff value of RDW（15.5%）of normal range.The main end-point event was death.All-cause mortality risk between two groups was evaluated using Kaplan-Meier curve and Cox regression analysis.ResultsA total of 613 enrolled patients had a median follow-up of 32.8 months（range：3.0～95.1 months）.The median value of RDW was 14.3%（range：9.2%～26.1%）.Compared with 441 patients with RDW＜15.5%，the accumulated 1-，3-and 5-year cardiovascular survival rates were significantly decreased to 88%，77%and 70%in 172 patients with RDW≥15.5%and the cardiovascular related mortality was significantly higher（P＜0.001）. After the adjustment of multiple confounding factors by Cox regression analysis，RDW≥15.5%was a independent risk factor of cardiovascular-related mortality in hemodialysis patients（HR＝1.63，95%CI：1.09～2.49，P＝0.011）.Conclusion High level of RDW enhanced the cardiovascular-related mortality and the risk of death.

Red blood cell distribution width；Hemodialysis；Epidemiology；Mortality risk

2015-05-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.004

國家自然科學基金（81270985，81360137），廣東省科技計劃項目（2011B061200034，2011B061300020）

510010廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院內六科（曾健英），腎內科（羅正茂，張虹，黃遠航，何鳳，童俊容）；510180廣州，廣東省醫(yī)學情報研究所綜合評審部（李虹）

，童俊容，E-mail：tongjr63＠163.com