冷梅清

江西省上饒市立醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，江西上饒 334000

內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果

冷梅清

江西省上饒市立醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，江西上饒 334000

目的探討內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法選取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各65例。研究組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+取石網(wǎng)籃取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石T管引流術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，顯著低于對(duì)照組的24.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果顯著，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

內(nèi)鏡;腹腔鏡;膽總管探查;膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，隨著年齡的增加，患者發(fā)生膽囊或膽管癌變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增高。老年患者身體耐受力差，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，治療時(shí)個(gè)體差異明顯，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病死率較高［1］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中被廣泛應(yīng)用，其保持了膽系的正常生理功能，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，結(jié)石取凈率高，尤其適用于高齡危重患者［2-3］。本研究選取本院收治的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探討內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)B超、CT、磁共振等檢查確診；②患者及家屬簽署知情同意書；③排除血液系統(tǒng)疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄及嚴(yán)重肝腎功能不全等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為研究組和對(duì)照組，各65例。研究組中，男40例，女25例；平均年齡(76.4±7.2)歲；病程2個(gè)月～21年；合并高血壓病21例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性支氣管炎11例。對(duì)照組中，男37例，女28例；平均年齡(76.9±7.3)歲；病程1個(gè)月～22年；合并高血壓病20例，冠心病14例，糖尿病9例，慢性支氣管炎7例。兩組的性別、平均年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)+取石網(wǎng)籃取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查確定膽管解剖結(jié)構(gòu)，膽總管結(jié)石大小、數(shù)目和位置，使用乳頭電切刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，于11～12點(diǎn)處切開乳頭括約肌。對(duì)于結(jié)石＜0.5 cm、數(shù)量3～5枚者，行乳頭中切開，再行取石網(wǎng)籃或取石球囊取石術(shù)；結(jié)石直徑0.5～1.5 cm、數(shù)量＜3枚者，行乳頭中-小切開加擴(kuò)張球囊擴(kuò)張乳頭再行取石網(wǎng)籃取石術(shù)；結(jié)石直徑＞1.5 cm者，采用機(jī)械性碎石后清除，仔細(xì)檢查有無殘余結(jié)石及活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡術(shù)后2～5 d，復(fù)查血尿淀粉酶不升高，行LC治療。

對(duì)照組積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)開腹行膽囊切除術(shù)，術(shù)中行膽囊管插管膽道造影，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，行膽總管切開取石T管引流術(shù)，術(shù)后3～4周行T管造影無異常后即拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間( m i n)術(shù)中出血量( m l)排氣時(shí)間( h)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間( h)住院時(shí)間( d)研究組對(duì)照組t 值P 值6 5 6 5 6 2 . 4 ± 1 5 . 2 5 9 . 7 ± 1 0 . 6 1 . 1 7 4 7 ＞0 . 0 5 5 2 . 8 ± 1 5 . 5 6 8 . 4 ± 1 6 . 3 5 . 5 9 1 5 ＜0 . 0 1 2 4 . 4 ± 1 2 . 3 4 1 . 5 ± 1 2 . 1 7 . 9 9 0 3 ＜0 . 0 1 1 6 . 2 ± 7 . 6 2 3 . 3 ± 7 . 9 5 . 5 7 6 4 ＜0 . 0 1 9 . 2 ± 2 . 4 1 3 . 5 ± 2 . 9 9 . 2 0 9 6 ＜0 . 0 1

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，顯著低于對(duì)照組的24.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.4714，P＜0.05)(表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病，表現(xiàn)復(fù)雜多樣，最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對(duì)穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀［4］，若未及時(shí)有效解除梗阻，可導(dǎo)致感染加劇，發(fā)生重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)、全身毒血癥甚至中毒性休克，病死率高［5］。唐應(yīng)明等［6］的研究顯示，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)與膽總管切開取石T管引流術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，再加上老年人基礎(chǔ)疾病多，生理功能儲(chǔ)備下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。EST未行膽總管切開探查，不受腹腔粘連和年老體弱等限制，不需放置T管引流，對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾較少，術(shù)后恢復(fù)快，不易發(fā)生膽總管狹窄、膽漏、腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥。對(duì)膽管炎患者留置鼻膽管引流，可很快解除膽道梗阻，降低膽道壓力，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少內(nèi)毒素吸收，防止術(shù)后膽總管狹窄或膽漏［7-8］。吳健等［9］的研究結(jié)果顯示，EST+LC手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可重復(fù)性較好，有效避免了開腹手術(shù)后的創(chuàng)傷，減少了膽道逆行感染的可能，避免了長(zhǎng)期帶T管導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂，尤其適用于有合并癥的老年膽石癥患者［10］。黃峻松等［11］的研究顯示，高齡、高危膽管結(jié)石患者需詳細(xì)評(píng)估病情，了解結(jié)石的分布、數(shù)量、大小等情況，制訂個(gè)體化綜合治療方案，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，積極處理圍術(shù)期合并癥，盡量保護(hù)好心、肺、肝、腎等重要器官的功能。EST在處理膽總管結(jié)石中有其注意事項(xiàng)，取石要盡可能快，止血徹底，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素；對(duì)于取石困難的患者，可暫行鼻膽管引流分次取石，避免長(zhǎng)時(shí)間操作［12-13］。ERCP+EST后觀察24～48 h或等并發(fā)癥治愈后再行LC較佳。高齡患者行LC時(shí)氣腹壓宜設(shè)定在10～12 mmHg，建立和撤銷氣腹時(shí)宜緩慢，以減少氣腹對(duì)患者生理功能的干擾及對(duì)膽囊的牽拉；分離膽囊管時(shí)應(yīng)緊靠膽囊壺腹部及膽囊交界部，防止損傷副肝管、膽總管等［14-15］。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組出現(xiàn)切口感染、粘連性腸梗阻、膽汁性腹膜炎、肺部感染、膽總管結(jié)石殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與吳兆平等［16］的研究結(jié)果一致，提示內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果滿意，安全可行。

綜上所述，內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patientswith gallstone and choledocholithiasis

LENGMei-qing
Digestive Endoscopy Room,Shangrao Municipal Hospital of Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis.Methods130 elderly patients with gallstone and choledocholithiasis from March 2012 to December 2014 in our hospitalwere selected and randomly divided into the research group and the control group according to the random number tablemethod,65 cases in each group.The research group was treated with endoscopic sphincteropapillotomy (EST),basket extraction of stone removal and laparoscopic cholecystectomy(LC),the control group was treated with the traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy-T-tube drainage.The operation time,intraoperative amount of bleeding,exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay and the incidence rate of complication in two groups was compared.ResultsThere was no significant difference of the operation time between two groups(P＞0.05).The intraoperative amount of bleeding in the research group was less than that in the control group,the exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay in the research group was shorter than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complication in the research group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionEndoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis is significant,which has the advantages of less trauma,less bleeding,less complications and quicker recovery,can enhance patient′s early recovery.

Endoscope;Laparoscope;Common bile duct exploration;Gallstone;Choledocholithiasis

R657.4+2

A

1674-4721(2015)09(c)-0036-03

2015-05-15 本文編輯:祁海文)