岑畢文，尚 暉，王達(dá)義，吳亞鵬，郭振鵬

極外側(cè)型腰椎椎間盤(pán)突出致病相關(guān)因素分析及防治

岑畢文，尚 暉，王達(dá)義，吳亞鵬，郭振鵬

目的 探討作為特殊類(lèi)型的極外側(cè)型腰椎椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）的臨床表現(xiàn)獨(dú)特性及其病因、發(fā)病危險(xiǎn)因素及致病機(jī)理，進(jìn)一步總結(jié)提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。方法回顧分析本院近10年P(guān)LLDH病例資料58例，通過(guò)歸納分析該病的癥狀特點(diǎn)及原因，評(píng)價(jià)手術(shù)后患者恢復(fù)情況及手術(shù)效果，總結(jié)致病相關(guān)因素及防治策略。結(jié)果FLLDH主要見(jiàn)于重體力勞動(dòng)者，具有根性癥狀重、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率低、病史短等特點(diǎn)，多數(shù)患者非手術(shù)治療無(wú)效需手術(shù)治療。結(jié)論FLLDH做為一種特殊類(lèi)型椎間盤(pán)突出癥，可以通過(guò)各種方法進(jìn)行早期預(yù)防，MRI技術(shù)有助提高確診率，經(jīng)側(cè)后路植骨融合患者手術(shù)后腰椎失穩(wěn)、腰部疼痛的情況明顯少于單純髓核摘除減壓，2種手術(shù)均是快速緩解下肢根性癥狀、提高生活質(zhì)量的良好選擇。

腰椎；椎間盤(pán)移位；危險(xiǎn)因素；臨床方案

JSpinal Surg，2015，13（5）：285-288

極外側(cè)型腰椎椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）作為腰椎椎間盤(pán)突出癥的一種比較特殊的類(lèi)型，突出部位于椎弓根內(nèi)外緣之間或椎弓根外緣以外。對(duì)同序數(shù)的神經(jīng)根壓迫刺激較重，預(yù)后相對(duì)較差，一般需手術(shù)治療，在MRI上由于其毗鄰關(guān)系復(fù)雜或者隱蔽容易遺漏，臨床醫(yī)生若經(jīng)驗(yàn)不足，極易誤診漏診［1］。近年來(lái)，F(xiàn)LLDH在脊柱外科領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注［2-3］，為了提高對(duì)FLLDH病因、機(jī)理、臨床特點(diǎn)等方面將病例資料的綜合認(rèn)識(shí)，現(xiàn)結(jié)合本院積累的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院近10年（2004年1月～2014年1月）行手術(shù)治療的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者資料2580例，其中FLLDH 58例（2.25％）?，F(xiàn)從發(fā)病年齡、職業(yè)構(gòu)成、病史時(shí)間、疼痛特點(diǎn)、發(fā)病椎間盤(pán)、治療及效果等方面將病例資料總結(jié)如下：男38例（65.5％），女20例（34.5％）；年齡43～62歲，平均46.5歲；農(nóng)民23例，民工15例，工人12例，知識(shí)分子3例，其他5例；病史＜1個(gè)月28例，1～2個(gè)月12例，＞2且≤3個(gè)月11例，＞3個(gè)月7例；典型根性疼痛58例，其中靜息痛42例，站立后疼痛9例，活動(dòng)后疼痛7例；發(fā)病椎間盤(pán)L4/L528例（48.3％），L3/L422例（37.9％），L5/S18例（13.8％）；疼痛 58例（100％），術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）［4］評(píng)分（7.5±1.2）分；麻木26例（44.8％）；肢體乏力 8例（13.8％）；直腿抬高陽(yáng)性 23例（39.7％）；腰痛36例（62.1％）。

1.2 病例資料特點(diǎn)分析

1.2.1 性別和職業(yè)

男性占65.5％（38/58），從事體力勞動(dòng)者占86.2％（50/58），從數(shù)據(jù)可看出，患該疾病的男性高于女性；體力勞動(dòng)者高于其他職業(yè)者。因?yàn)轶w力勞動(dòng)者脊柱及椎間盤(pán)所受縱向壓力、軸向旋轉(zhuǎn)力、橫向剪切力以及各方向混合的應(yīng)力較普通人更復(fù)雜，更易形成不同于常見(jiàn)的后旁型椎間盤(pán)突出的極外側(cè)椎間盤(pán)突出，患者通常由于用力不慎造成腰痛加重和下肢牽涉痛［5］，這是FLLDH發(fā)生的脊柱生物力學(xué)基礎(chǔ)。

1.2.2 癥狀特點(diǎn)及發(fā)病時(shí)間

本組患者發(fā)病到就診時(shí)間短，≤2個(gè)月占70.0％（40/58），全部患者具有較劇烈的根性疼痛（VAS評(píng)分平均7.5分），占72.4％（42/58）為靜息痛。FLLDH一旦形成，因其解剖學(xué)特點(diǎn)極易造成對(duì)神經(jīng)節(jié)的壓迫，常造成較普通型椎間盤(pán)突出更為嚴(yán)重的根性疼痛［6］，患者通常難以忍受而早期接受手術(shù)治療。

1.2.3 好發(fā)節(jié)段

發(fā)生于L3/L4及L4/L5椎間盤(pán)的占86.2％（50/58）：人體脊柱應(yīng)力最為集中的為腰椎，而腰椎應(yīng)力又集中于下腰椎，L5/S1椎間盤(pán)是腰椎與骸椎過(guò)度的連接處，由于骸椎形態(tài)和腰骸角的原因應(yīng)力更多的集中于正后方，所以難以形成FLLDH，本組僅占總數(shù)的13.8％（8/58）。

1.2.4 神經(jīng)癥狀及直腿抬高試驗(yàn)

本組患者均無(wú)馬尾神經(jīng)癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率為39.7％（23/58），F(xiàn)LLDH突出的部位主要位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，無(wú)法壓迫馬尾神經(jīng)所以不會(huì)形成馬尾神經(jīng)癥狀；極外側(cè)突出的椎間盤(pán)主要壓迫上一位神經(jīng)根，壓迫部位常已通過(guò)椎間孔，活動(dòng)空間尚可，故而直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率偏低。

2 分型及治療

2.1 FLLDH分型及發(fā)生機(jī)制

FLLDH是指椎間盤(pán)突出在椎弓根的內(nèi)外緣之間或者在椎弓根的外緣以外的區(qū)域，從而壓迫了相應(yīng)椎間孔走行神經(jīng)根而引起的一系列癥狀和體征。按照突出的髓核的位置簡(jiǎn)單可分為椎間孔型、椎間孔外型（見(jiàn)圖1）。

圖1 FLLDH分型Fig.1 Types of FLLDH

椎間孔外側(cè)有極外側(cè)間隙，該間隙的前方為椎體和椎間盤(pán)，占腰椎橫徑的25％～30％，表面附著有后縱韌帶，外側(cè)為橫突間韌帶，后方有黃韌帶。神經(jīng)根出椎間孔便進(jìn)入極外側(cè)間隙，橫穿椎間盤(pán)的后方。研究［7］報(bào)道，90％神經(jīng)根節(jié)位于椎弓根下方，脊神經(jīng)根節(jié)對(duì)于突出的椎間盤(pán)直接的機(jī)械刺激或間接的化學(xué)刺激都非常的敏感。

脊柱的功能主要由相鄰2節(jié)椎體及附件和連接它們的椎間盤(pán)、韌帶形成，承受著彎曲、拉伸、扭轉(zhuǎn)、剪切、壓縮5種應(yīng)力負(fù)荷。腰椎在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中會(huì)使扭轉(zhuǎn)和剪切載荷增加，最大剪應(yīng)力在椎間盤(pán)的后外角，如果腰椎長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，會(huì)使其功能單位內(nèi)的椎間盤(pán)反復(fù)承受高負(fù)荷剪應(yīng)力作用，易誘發(fā)退變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜角度的增加，造成椎間盤(pán)生物力學(xué)的失衡，在外力的作用下容易發(fā)生外側(cè)纖維環(huán)的撕裂而造成FLLDH［8］。

2.2 手術(shù)及效果

FLLDH一經(jīng)診斷明確，基本均需手術(shù)治療，本組患者均行手術(shù)治療。早期患者采取單純經(jīng)椎旁肌后外側(cè)入路髓核摘除減壓術(shù)（單純組），后期因脊柱生物力學(xué)紊亂腰痛患者較多，均采取經(jīng)側(cè)后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)下行椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定治療（固定組）。采用VAS對(duì)患者進(jìn)行根性疼痛評(píng)分。VAS評(píng)分0分療效評(píng)價(jià)為優(yōu)，＞0分且＜1分為良，≥1分且＜3分為可，≥3分為差。本研究中單純組共16例，優(yōu)10例，良2例，可4例，差0例，優(yōu)良率75.0％；固定組共42例，優(yōu)33例，良4例，可5例，差0例，優(yōu)良率88.1％。

綜上，F(xiàn)LLDH經(jīng)手術(shù)治療取得良好的療效，固定融合組優(yōu)良率高于單純髓核摘除減壓組，本研究整體優(yōu)良率達(dá)84.5％（49/58）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2，3。

圖2 椎間孔型患者典型病例影像學(xué)資料（植骨融合組）Fig.2 Radiologic data of typical case of inside intervertebral foramen（group with bone fusion）

圖3 椎間孔外型患者典型病例影像學(xué)資料（單純髓核摘除組）Fig.3 Radiologic data of typical case of outside intervertebral foramen（group with ncleus pulposusremoval）

3 討 論

FLLDH作為腰椎椎間盤(pán)突出癥的一種特殊類(lèi)型，其危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及治療上與普通腰椎椎間盤(pán)突出有許多相似性，但也有自己的特點(diǎn)：①好發(fā)于體力勞動(dòng)者；②發(fā)病時(shí)間相對(duì)普通型短，下肢根性癥狀較普通型重而腰部癥狀相對(duì)輕；③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性率低于普通型；④無(wú)馬尾神經(jīng)癥狀；⑤L5～S1椎間盤(pán)突出發(fā)生率低；⑥非手術(shù)治療效果差，選擇手術(shù)治療者明顯增加。中醫(yī)常說(shuō)上醫(yī)治未病，F(xiàn)LLDH也可以在其尚未發(fā)病前將其扼殺于萌芽中，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為主要做好以下幾點(diǎn)：①對(duì)于體力勞動(dòng)者尤其是常彎腰及脊柱承重較重者應(yīng)注意脊柱均衡受力防止意外扭傷；②對(duì)于高危人群，如司機(jī)、農(nóng)民、建筑工人等，若有腰痛的前期表現(xiàn)可檢查腰椎MRI充分評(píng)估脊柱退變程度，不適合相關(guān)工作的應(yīng)考慮改變工作性質(zhì)；③反復(fù)多次腰痛或易扭傷腰部患者需常輔以腰圍外固定，加強(qiáng)腰背部肌鍛煉，適當(dāng)行腰部綜合理療；④對(duì)于曾經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有腰骸部發(fā)育異?；蚣易逵醒底甸g盤(pán)突出癥病史而又從事脊柱相關(guān)體力勞動(dòng)的患者應(yīng)定期體檢。

由于FLLDH不同于一般腰椎椎間盤(pán)突出癥，若僅靠臨床癥狀、體征及椎間盤(pán)CT平掃常易造成誤診，而MRI在椎間盤(pán)、韌帶、神經(jīng)等軟組織上具有高分辨性，所以MRI在FLLDH的診斷中具有不可替代的作用。MRI在冠狀位易于顯示極外側(cè)型病變，對(duì)于游離型、極外側(cè)型和高位型等特殊類(lèi)型腰椎椎間盤(pán)突出癥，MRI有時(shí)容易忽略［9］。常規(guī)MRI以橫斷面及冠狀面成像，未行矢狀面成像，或有矢狀面但未包括椎間孔以外區(qū)域，無(wú)法觀察神經(jīng)根受壓情況，亦會(huì)漏診［10］。有時(shí)較小的極外側(cè)性髓核突出在矢狀面上也難以判斷，如考慮FLLDH可在重點(diǎn)椎間隙行多層密掃。應(yīng)注意與椎間孔內(nèi)的神經(jīng)纖維瘤及轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)根畸形及原發(fā)椎間盤(pán)結(jié)核等相區(qū)別，有時(shí)常規(guī)MRI對(duì)于突出椎間盤(pán)及腫瘤的鑒別存在一定局限性［11］，必要時(shí)可行選擇性水激勵(lì)脂肪抑制技術(shù)，其能為腰椎椎間盤(pán)手術(shù)提供直觀的影像學(xué)圖像資料。

FLLDH常存在髓核脫出和游離，臨床表現(xiàn)的輕重主要與髓核向上方位移或游離的程度有明顯關(guān)系［12］。突出的髓核將神經(jīng)根壓向椎弓根與峽部間，使其沒(méi)有退讓的空間，因而癥狀普遍較重。對(duì)于神經(jīng)根刺激癥狀不是很?chē)?yán)重的患者常規(guī)行1～5個(gè)月的非手術(shù)治療，包括臥床休息、腰椎牽引、手法按摩、腰背肌肉鍛煉、避免脊柱額外受力、改變生活方式及輔以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、改善局部血液循環(huán)及小劑量地塞米松等，非手術(shù)治療效果不好再考慮手術(shù)治療。經(jīng)側(cè)后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除入路［13］、經(jīng)橫突間入路［14］、經(jīng)峽部外緣入路等開(kāi)放性手術(shù)治療FLLDH已廣泛開(kāi)展，手術(shù)療效確切。近年來(lái)本院及其他醫(yī)院逐漸開(kāi)展采用MASTTMQUADRANTTM微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)下后外側(cè)入路進(jìn)行腰椎椎間盤(pán)的手術(shù)［15-16］。由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、顯露充分、操作方便的原因越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。在早期手術(shù)治療中術(shù)者常采用單純的髓核摘除，雖然單側(cè)椎間孔開(kāi)窗對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)明顯影響［17］，但減壓常不充分；而單側(cè)關(guān)節(jié)突完全切除，減壓充分卻會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)中盡量在減壓充分的基礎(chǔ)上保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)［18］，若兩者無(wú)法兼取，則需要行內(nèi)固定和椎體間植骨融合［19］。經(jīng)過(guò)本研究觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)側(cè)后路植骨融合患者手術(shù)后腰痛的癥狀明顯比單純減壓組輕，該手術(shù)方法雖然擴(kuò)大了范圍、增加了創(chuàng)傷，但確保了脊柱穩(wěn)定性，減少了脊柱失穩(wěn)、復(fù)發(fā)、加速退變的可能性。而對(duì)于遠(yuǎn)期效果，則需要廣泛、持久而及時(shí)的隨訪研究。

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Analysis of correlation factor and prevention strategyand of far lateral lumbar disc herniation

CEN Bi-wen，SHANG Hui，WANG Da-yi，WU Ya-peng，GUO Zhen-peng.Department of Spine Surgery，Taihe Hospital，Hubei Medical University，Shiyan 442000，Hubei，China

Objective To discuss the clinical manifestations，risk factors and pathogenesis of extreme lateral lumbar intervertebral disc herniation，and to summarize and increase awareness of the disease.M ethodClinical data of58 cases in the latest10 years was analyzed retrospectively.The symptoms and causes of the disease were summarized and analyzed，and the recovery of the patients and the effect of surgery were analyzed.Pathogenic factors and prevention strategies were comprehensive evaluated.Result The patients with extreme lateral lumbar disc herniation mainly existed in workers who engaged in heavy physical labor，with feature of heavy radicular symptoms，lower positive rate in straight leg raising test，and shorter history.Once the patients were diagnosed，surgical treatment were mostly needed after the ineffective conservative treatment.ConclusionExtreme lateral lumbar intervertebral disc herniation，as a special lumbar intervertebral disc herniation，can be prevented early through a variety ofmethods.Various ofMRI techniques can help to improve the diagnosis rate.The patients through lateral road with bone fusion have a significantly lower rate of lumbar instability and back pain than the group with discectomy decompression only.Both operations are good choice to quickly relieve the radicular symptoms of the lower limb and improve the quality of life.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disc displacement；Risk factors；Clinical protocols

R681.533.1

A

1672-2957（2015）05-0285-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.007

2014-10-25）

（本文編輯 張建芬）

岑畢文（1984—），碩士，主治醫(yī)師

442000湖北，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科