陳 林，程 軍，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核

陳 林，程 軍，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

目的 探討腰椎結(jié)核行一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。方法2009年5月～2012年6月，采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療42例腰椎結(jié)核患者。其中L1椎體8例，L2椎體9例，L3椎體10例，L4椎體27例，L5椎體20例；累及單節(jié)段17例，雙節(jié)段18例，3個(gè)節(jié)段7例。37例患者伴有椎旁膿腫，15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神經(jīng)根受壓癥狀。按Frankel分級(jí)C級(jí)2例，D級(jí)13例，E級(jí)27例；所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)≥2周抗結(jié)核治療。結(jié)果術(shù)后平均隨訪2年，3例復(fù)發(fā)，其余病例術(shù)后6.5個(gè)月行X線片檢查，顯示椎間植骨融合，融合率為92.9％（39/42）。術(shù)后神經(jīng)癥狀均獲得明顯恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論后路一期行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高植骨融合率。

腰椎；結(jié)核，脊柱；清創(chuàng)術(shù)；骨移植；脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器

JSpinal Surg，2015，13（5）：272-275

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)生率最高，其中以腰椎結(jié)核多見(jiàn)。近年來(lái)，脊柱結(jié)核的發(fā)生率也逐年上升，且老年的發(fā)生率升高更明顯［1］，傳統(tǒng)脊柱結(jié)核行前路或前后路聯(lián)合手術(shù)治療，單純一期后路手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用使脊柱結(jié)核的診治取得較大的進(jìn)步。本院2009年5月～2012年6月采用后路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核患者42例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者42例，男24例，女18例；年齡16～75歲，平均41歲。病程1個(gè)月～3年，平均9個(gè)月。所有患者均經(jīng)X線片、CT及MRI檢查診斷為腰椎結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，椎間隙破壞變窄、消失，椎管不同程度的壓迫，后凸畸形或椎旁膿腫，不伴有遠(yuǎn)處膿腫。其中累及L1椎體8例，L2椎體9例，L3椎體10例，L4椎體27例，L5椎體20例，累及骸椎7例。累及單節(jié)段17例，雙節(jié)段18例，3個(gè)節(jié)段7例。15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神經(jīng)根受壓癥狀，按Frankel分級(jí)［2］C級(jí)2例，D 級(jí)13例，E級(jí)27例。血沉為2～118 mm/h，平均57 mm/h，其中8例血沉＞100 mm/h。所有病例排除活動(dòng)性肺結(jié)核和遠(yuǎn)處流注膿腫。術(shù)后病檢均證實(shí)為脊柱結(jié)核。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均予以＞2周的正規(guī)抗結(jié)核（利福平，異煙腆，乙胺丁醇，鏈霉素）治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、臥床休息，糾正貧血和低蛋白血癥，肝腎功能基本正常，血沉下降即可行手術(shù)治療。所有患者完善X線片、CT及MRI檢查。

1.3 手術(shù)步驟

患者全身靜脈麻醉下氣管插管，取俯臥位，以患椎為中心，選擇正中切口，顯露患椎及上下相鄰的1或2個(gè)正常棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。根據(jù)病灶節(jié)段長(zhǎng)短，在C形臂X線機(jī)透視指導(dǎo)下在雙側(cè)鄰近1或2個(gè)正常椎置入椎弓根釘，根據(jù)病灶節(jié)段切除棘突及椎板，打開椎管，將神經(jīng)根及硬脊膜與病灶組織分離并牽開保護(hù)。術(shù)中見(jiàn)干酪樣壞死物，黃色膿液溢出及死骨形成，徹底清除病灶區(qū)膿液、干酪樣壞死物、死骨及壞死的椎間盤組織，充分減壓，松解神經(jīng)根及硬脊膜。修整上下椎體保留骨質(zhì)，準(zhǔn)備植骨床，選擇合適欽網(wǎng)，將椎板或棘突骨質(zhì)混合2g鏈霉素填入欽網(wǎng)，牽開神經(jīng)根及硬脊膜，側(cè)方將欽網(wǎng)放置于植骨床，安裝連接棒加壓固定。將剩余松質(zhì)骨經(jīng)左右側(cè)后方填于欽網(wǎng)周圍，增加病灶區(qū)植骨量。沖洗止血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)癥止痛、輸血、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持、抗結(jié)核等治療，觀察傷口及引流情況，引流量＜50mL/h時(shí)拔除引流管，臥床休息2周后腰圍或支具保護(hù)下下床。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，每月復(fù)查肝腎功、白蛋白、血沉及C反應(yīng)蛋白，每3個(gè)月復(fù)查腰椎X線片直至骨性愈合。患者結(jié)核中毒癥狀消失，血沉或C反應(yīng)蛋白正常3次，影像學(xué)提示植骨融合，已恢復(fù)患病前生活能力可停用結(jié)核藥物，脊柱結(jié)核達(dá)到臨床愈合。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～4年，平均2年。術(shù)后2例患者傷口愈合欠佳，經(jīng)換藥后愈合拆線；其余患者切口愈合良好。3例患者在術(shù)后4個(gè)月～1年復(fù)發(fā)，1例調(diào)整結(jié)核藥物后行非手術(shù)治療恢復(fù)良好；2例再次行前路病灶清除，取骼骨植骨，術(shù)后恢復(fù)良好；其余病例未見(jiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后6～10個(gè)月隨訪行X線檢查證實(shí)植骨融合，平均融合時(shí)間為7.5個(gè)月，融合率為92.9％（39/42）。術(shù)前有15例患者伴有神經(jīng)癥狀，術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)至Frankel E級(jí)。術(shù)后2例長(zhǎng)節(jié)段患者出現(xiàn)足背伸功能障礙，術(shù)后3～5個(gè)月均恢復(fù)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 腰椎結(jié)核的特點(diǎn)

腰椎結(jié)核多侵犯椎體前中部，與其血供豐富有關(guān)［3］，其感染均為結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)從肺部播散而來(lái)，椎旁Baston靜脈叢是結(jié)核桿菌向椎體播散的最主要途徑［4］。腰椎發(fā)病隱匿、緩慢，早期不易被發(fā)現(xiàn)。本組患者腰部疼痛及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，較少出現(xiàn)潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。早期腰椎結(jié)核X線片無(wú)典型表現(xiàn)，有時(shí)CT表現(xiàn)也不明顯，MRI則表現(xiàn)為單個(gè)椎體或相鄰2個(gè)椎體邊緣條狀或片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)，椎體形態(tài)正常，椎間隙不狹窄，椎間盤信號(hào)正?；騎2加權(quán)像上結(jié)構(gòu)異常，呈不均勻高信號(hào)。MRI可比X線及CT提前4～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，中晚期腰椎結(jié)核X線上有典型的表現(xiàn)，CT可發(fā)現(xiàn)病灶破壞范圍及死骨情況，MRI能準(zhǔn)確的反映硬脊膜受壓方向、程度及原因［5］。腰椎結(jié)核骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，引起病理性骨折，逐漸出現(xiàn)后凸畸形，死骨塊無(wú)明顯壓力，而椎旁膿腫及炎性肉芽組織漸進(jìn)性壓迫硬脊膜或神經(jīng)根［6］。本組15例有神經(jīng)癥狀患者，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)壓迫硬脊膜或神經(jīng)根為炎性肉芽組織或膿腫。

3.2 腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證

傳統(tǒng)腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)為術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周，血沉＜60mm/h，體溫＜38℃，血紅蛋白＞100 g/L［7］。此時(shí)行手術(shù)減少了術(shù)后傷口不愈合率及結(jié)核復(fù)發(fā)率。本組患者術(shù)前均抗結(jié)核治＞2周，體溫＜38°，肝腎功能基本正常，血沉呈下降趨勢(shì)。傷口不愈合率為4.76％，復(fù)發(fā)率為7.14％。血沉＜60 mm/h只是相對(duì)概念，本組5例患者抗結(jié)合治療后術(shù)前血沉＞100 mm/h，術(shù)后均獲良好手術(shù)療效，無(wú)復(fù)發(fā)，表明血沉高并不是腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的禁忌。手術(shù)患者應(yīng)排除活動(dòng)性肺結(jié)核。腰椎結(jié)核手術(shù)目的為徹底清除結(jié)核病灶，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。本研究總結(jié)腰椎結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證為：①抗結(jié)核治療無(wú)效，病灶繼續(xù)形成及增大者；②較大的膿腔或大量死骨形成，經(jīng)久不愈的竇道；③出現(xiàn)脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)者；④椎體嚴(yán)重破壞、坍陷，脊柱不穩(wěn)及畸形，劇烈疼痛者。本組病例均滿足以上手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)治療后均獲良好療效。

3.3 腰椎結(jié)核后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

腰椎結(jié)核手術(shù)的的目的是徹底清除結(jié)核病灶，恢復(fù)脊柱高度，重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量［8-9］。前路病灶清除、后路釘棒內(nèi)固定術(shù)是腰椎結(jié)核的經(jīng)典手術(shù)方式，可顯露充分，徹底清除病灶；但其有創(chuàng)傷大，顯露范圍寬，鄰近重要神經(jīng)、血管較多，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，植骨塊易吸收壞死等缺點(diǎn)［10］。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)與前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核均可獲得良好的治療效果。單純后路手術(shù)在同樣的臨床療效下還具有以下優(yōu)勢(shì)：①后路解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，顯露時(shí)間短，出血量少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，易于操作及術(shù)后早期活動(dòng)；②雙側(cè)小關(guān)節(jié)及脊柱后柱破壞小，對(duì)穩(wěn)定性影響小，三柱固定可早期活動(dòng)，降低內(nèi)固定松動(dòng)率［12］；③后路減壓充分，對(duì)神經(jīng)根及硬脊膜壓迫可行360°減壓；④植骨范圍廣，除前中柱欽網(wǎng)內(nèi)或植骨塊植骨外，后外側(cè)雙側(cè)小關(guān)節(jié)亦行植骨，提高融合率，減少畸形復(fù)發(fā)或丟失［13-14］；⑤降低前路腹膜外或腹膜腔感染率。但是后路手術(shù)也存在前方病灶顯露不徹底，術(shù)中可能損傷前方血管、神經(jīng)根及硬脊膜等缺點(diǎn)。王錫陽(yáng)等［15］報(bào)道單純后路手術(shù)對(duì)前方較大椎旁膿腫清除受限，建議采取前路清除病灶。本組前方較大膿腫病例，采取術(shù)中切開膿腔吸盡膿液，雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔等措施，術(shù)后0.5年隨訪彩超未見(jiàn)膿腔殘留，無(wú)死腔形成及結(jié)核復(fù)發(fā)。

對(duì)于累及3個(gè)椎體且破壞明顯的患者，不宜采用后路手術(shù)，建議行前路病灶清除、后路固定。楊曦等［16］報(bào)道＞2個(gè)神經(jīng)根出路范圍時(shí)植骨比較困難，易發(fā)生塌陷，造成矯形角度的丟失，不適宜做后路手術(shù)，而應(yīng)選擇前路或前后聯(lián)合入路。本組3例患者結(jié)核累及3個(gè)椎體，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，病灶清除后植骨范圍＞2個(gè)神經(jīng)根出路，仍采取后路欽網(wǎng)植骨，神經(jīng)根牽拉過(guò)度，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷引起失神經(jīng)癥狀，后期經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理均獲得恢復(fù)。且本組患者為減少放置較粗欽網(wǎng)而過(guò)度牽拉神經(jīng)根引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷，故在術(shù)中采用直徑較小的欽網(wǎng)，其置入過(guò)程中相對(duì)減少對(duì)神經(jīng)的牽拉，間接降低神經(jīng)損傷程度，且為了增加植骨融合率，將松質(zhì)骨填入欽網(wǎng)周圍間隙，增加植骨量。術(shù)后隨訪，本組患者植骨融合率達(dá)92.9％（39/42）。

3.4 腰椎結(jié)核后路手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

圍手術(shù)期并發(fā)癥的產(chǎn)生與患者全身情況差，手術(shù)時(shí)局部病灶清除不徹底，局部病灶血藥濃度低，引流欠通暢，止血不徹底，凝血功能差，早期頻繁活動(dòng)等有關(guān)系。本組患者手術(shù)后出現(xiàn)腹脹6例，麻痹性腸梗阻1例，便秘3例。與手術(shù)麻醉及術(shù)后臥床休息致使腸蠕動(dòng)減慢、電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。2例患者出現(xiàn)神經(jīng)根激惹征，可能與死骨及冷膿腫刺激神經(jīng)根、術(shù)中器械刺激神經(jīng)根、神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間牽拉有關(guān)。圍手術(shù)期全身營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡，仔細(xì)手術(shù)操作等可明顯減低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

晚期并發(fā)癥包括：①內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、拔出等。本組3例患者在隨訪期內(nèi)植骨未融合，但未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂及拔出。脊柱結(jié)核患者椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松、病變浸蝕及病灶清除等嚴(yán)重影響椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性，是出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的原因。②后凸畸形矯正丟失。本組3例復(fù)發(fā)患者后期畸形矯正丟失，主要由骨質(zhì)疏松、植骨塊坍陷吸收、椎間盤變性壞死引起。③結(jié)核復(fù)發(fā)。術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)是影響手術(shù)療效的重要原因，可導(dǎo)致癥狀加重或脊柱穩(wěn)定性破壞。有學(xué)者報(bào)道在規(guī)律全程抗結(jié)核治療后，隨訪5～10年，其復(fù)發(fā)率為2％～5％；如果不規(guī)律服藥或不服藥，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高、復(fù)發(fā)時(shí)間更早。規(guī)律抗結(jié)核用藥是預(yù)防術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)［17］。

綜上所述，全身抗結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)支持、提高免疫力是治療腰椎結(jié)核的主要方式，手術(shù)只是輔助治療。后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)因其與前后聯(lián)合手術(shù)療效相同，但優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)逐漸成為治療腰椎結(jié)核的主要手術(shù)方式。

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Posterior debridement and interbody bone grafting fusion combined w ith internal fixation in treatment of lumbar tuberculosis

CHEN Lin，CHENG Jun，LI Bo，XIONG Xiao-jiang，LIAO Yi-ming，ZHAN Fang-biao.Department of Orthopaedics，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of posterior debridement，interbody bone grafting fusion and internal fixation in the treatment of the lumbar tuberculosis.M ethods A consecutive series of 42 cases of lumbar tuberculosis from May 2009 to June 2012 were studied retrospectively.All the patients who under posterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation were evaluated.There were 8 cases of L1，9 cases of L2，10 cases of L3，27 cases of L4and 20 cases of L5.Besides，there were 37 cases with paraspinal abscess and 15 cases with deficit of spinal nerve.According to Frankel grade，there were 2 cases of C grade，13 cases of D grade，27 cases of E grade.All the patients were administrated to antituberculosis therapy over 2 weeks preoperatively.ResultsThe all follow up were performed in an average of 2 years postoperation，including 3 cases recurrence.Spinal solid fusion at the interface between graft and adjacent vertebral bodies was shown radiologically inmean 6.5months after surgery，and the rate of fusion was92.9％（39/42）.All the neurological deficit recovered without serious complication.ConclusionPosterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation are effective treatments for lumbar tuberculosis，and can reconstruct stability of spine.It could reduce the trauma of operation and improve fusion rate.

Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Debridement；Bone transplantation；Spinal fusion；Internal fixators

R 529.23

A

1672-2957（2015）05-0272-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.004

2014-10-23）

（本文編輯 于 倩）

陳林（1985—），碩士，主治醫(yī)師

404000重慶，重慶三峽中心醫(yī)院骨科