王 濤

(中國(guó)人民解放軍91251部隊(duì)，上海 200120)

2007年胡錦濤總書記在黨的十七大報(bào)告中將民生問(wèn)題作為一個(gè)重要的篇章進(jìn)行了深入的探討，國(guó)務(wù)院也在2007年7月發(fā)布了第20號(hào)文件《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。這些舉措都充分地顯示出我國(guó)對(duì)解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題及對(duì)醫(yī)療保障制度改革的重視。上海市政府高度重視，果斷出擊，及時(shí)出臺(tái)了《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，不僅貫徹落實(shí)了十七大精神以及貫徹執(zhí)行了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的有關(guān)規(guī)定，更體現(xiàn)了本市基本醫(yī)療保障體系的不斷發(fā)展完善，使那些沒(méi)有參加醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民盡快的解決了就醫(yī)難的問(wèn)題。

我國(guó)的醫(yī)療保障體系主要還是由兩部分組成，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。其中的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是通常意義上的醫(yī)保，政府正在努力實(shí)行醫(yī)療保障制度改革，想要實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的全民化。

這次出臺(tái)的居民醫(yī)保政策是結(jié)合了多年的改革經(jīng)驗(yàn)，考慮到了更多人的切身利益，是依據(jù)國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見》的精神所出臺(tái)的，旨在將上海的基本醫(yī)療保障體系發(fā)展地更加完善。一個(gè)新的政策在出臺(tái)后，在它的執(zhí)行過(guò)程中會(huì)漸漸出現(xiàn)各種問(wèn)題，怎么樣更好的解決這些問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地去完善，才是尋求更好發(fā)展的途徑。

一、新醫(yī)保政策出臺(tái)的必然性

我國(guó)的醫(yī)療保障制度的改革最早是從1998年12月國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》開始的，截至2007年9月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度已覆蓋7.3億農(nóng)民;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋1.7億城鎮(zhèn)居民，另?yè)?jù)民政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，2007年中國(guó)救助資金總規(guī)模達(dá)71.2億元，前9個(gè)月城市醫(yī)療救助362萬(wàn)余人次。但是總體上看，醫(yī)療保障制度仍相對(duì)滯后，目前仍有約4億城鄉(xiāng)居民沒(méi)有納入醫(yī)保體系。

(一)舊醫(yī)保體制的歷史沿革

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度始建于20世紀(jì)50年代，它基于中國(guó)城鄉(xiāng)長(zhǎng)期二元分割狀態(tài)，由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村的合作醫(yī)療三種制度共同組成。

我國(guó)一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極作用。但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)制中卻暴露了很多問(wèn)題:一方面醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)使各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。另一方面，經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)，經(jīng)營(yíng)困難和虧損的國(guó)有企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重不足。大量非公有制單位的職工和其他勞動(dòng)者沒(méi)有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，因此傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制因喪失了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與組織依托，再加上自身存在一些內(nèi)在的缺陷，使其不得不進(jìn)入改革序列。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》標(biāo)志我國(guó)新的基本醫(yī)療保障制度和政策框架已初步形成。上海也從2001年起，對(duì)本市的醫(yī)療保障系統(tǒng)進(jìn)行了不斷的完美，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、兒童免疫及婦幼保健等較為完善的醫(yī)療保障體系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前參加各類基本醫(yī)療保障的人群約1300萬(wàn)人，但仍有部分城鎮(zhèn)居民未享受到任何基本醫(yī)療保障，而且現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)走高，就2007年的人均住院費(fèi)用為4874.8元，比去年增加355.9元。對(duì)于那些失業(yè)、外來(lái)媳婦等沒(méi)有享受基本醫(yī)療保障的人來(lái)說(shuō)，他們?cè)旧罹捅容^拮據(jù)，如果一旦生病，高額的醫(yī)療費(fèi)將成他們家庭的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。此次上海市政府出臺(tái)的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》又解除了部分城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用的后顧之憂，將人人參與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)又向前跨了一大步。

(二)新醫(yī)保政策的內(nèi)容

新舊醫(yī)保政策在覆蓋范圍和管理方式上有重大差異，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在以下幾個(gè)方面顯示了其優(yōu)越性。

這次新的醫(yī)保政策覆蓋的人群主要是那些原來(lái)沒(méi)有參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員:①本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡在18周歲以上人員，以及重殘人員。②本市戶籍或本市引進(jìn)人才子女中，持有《上海市居住證》的下列人員:1)年齡在18周歲以下的人員;2)年齡在18－20周歲，在各類中等學(xué)校(含初級(jí)中學(xué)、高級(jí)中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和特殊學(xué)校)就讀的在冊(cè)學(xué)生。③本市戶籍，年齡在18－20周歲，在各類中等學(xué)校就讀的復(fù)讀生。④本市戶籍，年齡在18－20周歲，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。⑤本市戶籍的職工老年遺囑。⑥本市支援外地建設(shè)的支內(nèi)、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地辦理退休(職)手續(xù)，已報(bào)入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實(shí)的人員。⑦本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶，暫未報(bào)入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。⑧本市引進(jìn)人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無(wú)醫(yī)療保障的人員。⑨本市中學(xué)開設(shè)的西藏班、新疆班學(xué)生及插班的西藏高中學(xué)生。這次的新醫(yī)保中參保人員將享受門、急診及住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保支付50%以上的待遇。這次的舉措解除了這部分居民的看病難問(wèn)題，很好地促進(jìn)了社會(huì)和諧及人人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(三)新醫(yī)保政策的優(yōu)點(diǎn)

2008年1月1日實(shí)施的新醫(yī)保政策在本質(zhì)上區(qū)別于舊醫(yī)保政策的最大特點(diǎn)就是以人為本、分類管理。

首先，這次的新醫(yī)保政策的最大特點(diǎn)在于人性化。其實(shí)上海醫(yī)保改革以來(lái)，城鎮(zhèn)從業(yè)人員，郊區(qū)農(nóng)民以及更多的外來(lái)務(wù)工人員都已經(jīng)漸漸享受到了醫(yī)保的福利，但是仍是有一部分人因歷史原因等而未能納入醫(yī)保體系的，還有學(xué)生及嬰幼兒中仍有部分未入基本醫(yī)療保障體系中，及部分家屬半勞保醫(yī)療未落實(shí)等情況，對(duì)于這些特殊人群，這次的新醫(yī)保政策將他們進(jìn)行了整合，納入了統(tǒng)一管理的軌道，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障體系的公平性及全面性。

其次，參保人員按不同年齡段分類較細(xì)致，充分考慮到了各方的實(shí)際支付能力及就醫(yī)需求，對(duì)于老年人、學(xué)生及嬰幼兒適當(dāng)增加補(bǔ)貼，增加醫(yī)保報(bào)銷金額，綜合兼顧了各方的承受能力，提高了保障的實(shí)際水平。

再次，新城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府分年齡段給予補(bǔ)貼，同時(shí)對(duì)低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分再給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，使他們?cè)谵讚?jù)的經(jīng)濟(jì)情況下，仍舊能夠享受到醫(yī)療保障的待遇，不至于因無(wú)力支付一般醫(yī)療費(fèi)用而延誤治療，從而把小病拖成大病。

二、新醫(yī)保政策實(shí)施的現(xiàn)狀

對(duì)于這個(gè)新醫(yī)保政策的出臺(tái)，居民普遍非常關(guān)心。這個(gè)是十七大召開后，市政府的一個(gè)重要政策舉措。從上海市醫(yī)保局了解到，從2008年1月1日實(shí)施以來(lái)，各受理點(diǎn)運(yùn)作正常，已經(jīng)有約140萬(wàn)名居民辦理了參保手續(xù)，到2月15日，共有參保人員11.33萬(wàn)人在全市506家定點(diǎn)醫(yī)院拉卡就醫(yī)①。這一項(xiàng)項(xiàng)鼓舞人心的數(shù)據(jù)顯示出《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》在執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行的很順利。但是在對(duì)外灘街道社會(huì)服務(wù)中心執(zhí)行新醫(yī)保政策的調(diào)查過(guò)程中還是碰到了一些問(wèn)題，并且這些問(wèn)題通常也會(huì)發(fā)生在其它的一些街道社區(qū)服務(wù)中心，如果能夠及時(shí)解決好這些問(wèn)題，不僅能促進(jìn)這次新醫(yī)保政策更加順利實(shí)施，也將使上海市基本醫(yī)療保障體系更加完善。

(一)政策層面:醫(yī)療保險(xiǎn)資金的非累積性

從外灘街道社區(qū)服務(wù)中心目前投保的情況來(lái)看，新醫(yī)保政策資金的非累積性是阻礙街道內(nèi)居民投保的原因之一。這次的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策堅(jiān)持了個(gè)人繳費(fèi)原則，同時(shí)政府也按照比例進(jìn)行適當(dāng)貼補(bǔ)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分結(jié)合各年齡層的承受能力，實(shí)行差額交付，大部分人覺得這個(gè)自付比例還是很合理的。

外灘街道作為一個(gè)商貿(mào)集聚中心，轄區(qū)企業(yè)多、外來(lái)務(wù)工者多是街道的特點(diǎn)，不可避免會(huì)碰到了一些像失業(yè)人員、外來(lái)媳等對(duì)于每年交的保費(fèi)一年一結(jié)算，資金非累積性的結(jié)算模式不是很認(rèn)同，因?yàn)樗麄內(nèi)绻荒隂](méi)有看病，所交的錢也就打了水漂，也享受不到其他的什么福利。這些人員主要是那些年齡在18周歲到60周歲家庭經(jīng)濟(jì)情況不是太富裕的人群，他們往往覺得自己身體不錯(cuò)，患病幾率少，多了這筆額外費(fèi)用意義并不大，只不過(guò)是和買保險(xiǎn)一樣，他們這些人多存在這些僥幸心理，覺得自己不會(huì)生病住院，如果真的覺得有必要再投保也不遲。

(二)執(zhí)行機(jī)構(gòu)層面:基層操作人員的政策解釋不夠

2008年1月《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》剛執(zhí)行期間，很多居民仍然習(xí)慣了有問(wèn)題、有事第一時(shí)間跑到居委會(huì)或街道社區(qū)服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)服務(wù)人員了解情況，而對(duì)于政府提供的咨詢電話、網(wǎng)站查詢?nèi)圆涣?xí)慣使用。這就要求社區(qū)服務(wù)中心的一線柜面、接待員工對(duì)于相關(guān)政策的理解深、掌握強(qiáng)與接受力度高。

外灘街道社區(qū)服務(wù)中心曾碰到過(guò)以下問(wèn)題:當(dāng)時(shí)曾有一位居住于寧波路99弄7號(hào)1樓的返滬知青詢問(wèn)新醫(yī)保政策的相關(guān)情況，但是外灘街道社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)民政工作人員并沒(méi)有能夠很好的給予其解釋，并且還要求該返滬知青自己去撥打咨詢熱線及去網(wǎng)站查詢。對(duì)于一些年輕人來(lái)說(shuō)，或許網(wǎng)站查詢、電話查詢不是問(wèn)題，但是如果是對(duì)于一些老人、家中沒(méi)有電腦或是教育程度較低的居民來(lái)說(shuō)，他們對(duì)于聲訊電話及網(wǎng)絡(luò)并不熟悉，很難去應(yīng)付。

(三)目標(biāo)群體層面:居民持觀望態(tài)度

上海的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革至今也經(jīng)歷了7年的實(shí)踐了，在這期間出臺(tái)了一系列針對(duì)不同人群的醫(yī)保措施，從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民，從上海人到外來(lái)務(wù)工者，從城市戶口到農(nóng)村戶口，越來(lái)越多的人享受到了醫(yī)保的福利②。近幾年，政府更是出臺(tái)了一系列的針對(duì)高齡無(wú)保障老人、重殘無(wú)業(yè)人員、支內(nèi)、支疆等特殊的群體的醫(yī)療保障制度，并且對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自付部分的比例進(jìn)行了多次的調(diào)整，盡可能的減少參保人員的負(fù)擔(dān)。

外灘街道社區(qū)服務(wù)中心在這醫(yī)療保障制度改革的高峰期，難免會(huì)面對(duì)居民對(duì)這次的新醫(yī)保政策的出臺(tái)持觀望態(tài)度的情況發(fā)生。醫(yī)療保障體系作為社會(huì)保障體系中的最主要的組成部分之一，關(guān)系著社會(huì)的和諧，每一次醫(yī)保政策的變動(dòng)都將關(guān)系到廣大老百姓的切身利益，理性的現(xiàn)代人已經(jīng)不再追求一窩蜂的盲目投資，多層次的醫(yī)療保障制度使懂得精打細(xì)算地人們有了更多選擇的機(jī)會(huì)。

三、新醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

外灘街道社區(qū)服務(wù)中心是直屬于外灘街道的一個(gè)社會(huì)事務(wù)受理中心。在《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的實(shí)施過(guò)程中所面臨的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下三方面:

(一)時(shí)間上的矛盾性

由于辦理醫(yī)保在時(shí)間上的尷尬讓很多想?yún)⒈５木用窀械筋^疼。由于外灘街道服務(wù)中心的工作時(shí)間為周一至周五的上午9點(diǎn)至下午5點(diǎn)。對(duì)于雙職工家庭而言，大家正常上班時(shí)間是一樣的。

(二)辦理上的熟練性

由于醫(yī)保辦理以后要求患者要拉卡就醫(yī)，很多的嬰幼兒家長(zhǎng)便詢問(wèn)孩子的社?？ㄞk理情況，在政策實(shí)施初期，有部分的家長(zhǎng)收到了辦理孩子社?？ǖ耐ㄖ?，但是還是有更多的家長(zhǎng)并不知道如果辦理，外灘街道社區(qū)服務(wù)中心也曾出現(xiàn)一位因在社區(qū)服務(wù)中心沒(méi)有得到合理解釋而和社區(qū)服務(wù)中心的工作人員發(fā)生激烈爭(zhēng)執(zhí)的尷尬事情。

(三)參與上的尷尬性

居民參保不積極是讓外灘街道社區(qū)服務(wù)中心的工作者感到比較尷尬的事情。在新醫(yī)保政策正式實(shí)施后，來(lái)到外灘街道社區(qū)中心詢問(wèn)新政策事項(xiàng)的居民較多，登記的居民也多，但真正填表參加醫(yī)保的居民卻是屈指可數(shù)。

四、新醫(yī)保政策實(shí)施的對(duì)策

《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的出臺(tái)，將那些沒(méi)有能夠享受到醫(yī)保的特殊人群基本都得到了覆蓋，但是如何在自愿選擇的前提下讓更多需要的人真正加入到其中，享受到醫(yī)療保障，仍然是政府感動(dòng)頭疼的問(wèn)題。在這個(gè)問(wèn)題上，外灘街道社區(qū)服務(wù)中的工作人員從業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)、加大政策宣傳、深入居民群眾等各方面進(jìn)行了卓而有效的工作，從而增強(qiáng)執(zhí)行的力度。

(一)加大辦理力度，方便居民為先

推出類似于“優(yōu)而捷”服務(wù)。優(yōu)，即優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通過(guò)舉辦專職的培訓(xùn)課程，使外灘街道社區(qū)服務(wù)中心的工作人員能在第一時(shí)間把握好政策的精神、了解政策的內(nèi)容及提高政策執(zhí)行能力，為前來(lái)咨詢和辦理的參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù);捷，即便民服務(wù)。在合理的范圍內(nèi)，調(diào)整辦理業(yè)務(wù)的時(shí)間，配備足夠的工作人員。在新醫(yī)保政策集中辦理的1－2個(gè)月中，外灘街道社區(qū)服務(wù)中心可以適當(dāng)?shù)陌才烹p休日的辦理時(shí)間，方便周一至周五上班的雙職工家庭能夠及時(shí)的辦理;對(duì)于行動(dòng)不便的老人或殘疾人，可以安排專門的工作人員，走家竄戶，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)登記、填表等相關(guān)手續(xù)的辦理。

(二)加大培訓(xùn)力度，提高人員素質(zhì)

這次的新醫(yī)保政策從出臺(tái)到實(shí)施僅僅一個(gè)月時(shí)間，整個(gè)過(guò)程非常緊湊。作為直接面對(duì)廣大老百姓的政府基層服務(wù)機(jī)構(gòu)——外灘街道社區(qū)服務(wù)中心而言，更是公眾了解政府的窗口、評(píng)價(jià)政府工作質(zhì)量與人員素質(zhì)的平臺(tái)。針對(duì)這一情況，外灘街道社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)舉行專項(xiàng)的培訓(xùn)工程，使基層工作人員能夠及時(shí)、快速的掌握相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。

(三)加大宣傳力度，消除居民顧慮

外灘街道社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)針對(duì)居民參保不積極、對(duì)于新醫(yī)保政策理解不足或誤解的情況，專門組織人力做好《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答》的印發(fā)工作，可以把《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答》放在外灘街道社區(qū)服務(wù)中心的免費(fèi)取閱處、老年人活動(dòng)中心、文化中心、“陽(yáng)光之家”等社區(qū)服務(wù)設(shè)施，使居民不用刻意跑到外灘街道社區(qū)服務(wù)中心也可以隨時(shí)進(jìn)行取閱;編寫了簡(jiǎn)單、易懂的宣傳材料，把居民最關(guān)心的醫(yī)保咨詢熱線及“上海醫(yī)?！本W(wǎng)站等信息在居民樓的宣傳欄、通告欄中進(jìn)行張貼;組織社區(qū)工作人員深入社區(qū)、深入家庭，主動(dòng)聯(lián)系居民、召開居民座談會(huì)、發(fā)送信息反饋表，了解居民參保不積極的具體情況。同時(shí)也可以組織街道骨干組成志愿者下居民聚居區(qū)進(jìn)行設(shè)攤，宣傳新醫(yī)保政策，接受居民的意見和建議。定期舉辦類似于“醫(yī)保進(jìn)家庭”等活動(dòng)，與居民面對(duì)面的進(jìn)行交流，直觀的了解居民內(nèi)心的聲音。

總之，醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。在以全民醫(yī)保為努力方向的道路上，外灘街道社會(huì)服務(wù)中心作為醫(yī)保事務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要立足現(xiàn)有醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，完善醫(yī)保服務(wù)手段，不斷的在探索新的思路，及時(shí)反饋并積極解決在政策執(zhí)行過(guò)程中的矛盾和問(wèn)題，扎實(shí)推進(jìn)惠及于民的醫(yī)保制度。