○張海林

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū) 北京 101100）

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)思路探討

○張海林

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū) 北京 101100）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各地區(qū)都出現(xiàn)了大量的私立醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展造成很大的壓力。在這種形式下公立醫(yī)院要想穩(wěn)固發(fā)展，必須從自身改革做起，不斷完善各種制度加強(qiáng)內(nèi)部控制。有效的內(nèi)部控制體系能夠保障醫(yī)院的規(guī)范化運(yùn)作，促進(jìn)會(huì)計(jì)信息化建設(shè)。但是由于我國(guó)曾經(jīng)長(zhǎng)期處于初級(jí)社會(huì)主義初級(jí)階段，受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響較深，內(nèi)控制度的建設(shè)仍然存在較多的問(wèn)題。筆者從目前公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)際情況出發(fā)，提出目前公立醫(yī)院施行內(nèi)部控制過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施，給醫(yī)院的內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)提供一些新的思路，以供參考和借鑒。

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 設(shè)計(jì)思路

加強(qiáng)內(nèi)部控制力度是當(dāng)前公立醫(yī)院進(jìn)行建設(shè)的重要手段之一，也是逐步走向現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。通過(guò)實(shí)行內(nèi)部控制，能夠有效保護(hù)醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)完整，不斷降低醫(yī)療成本，獲得更多的利潤(rùn)。近幾年，國(guó)家也針對(duì)公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制出臺(tái)了一些相關(guān)的法律文件，讓醫(yī)院開展內(nèi)部控制的過(guò)程中有法可依。國(guó)家衛(wèi)生部在新醫(yī)改中也明確提出了“有效減輕農(nóng)民的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴”的發(fā)展目標(biāo)，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)離不開內(nèi)部控制。但是筆者在調(diào)查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前很多公立醫(yī)院都對(duì)內(nèi)部控制沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，以至于無(wú)法切實(shí)有效地建立起內(nèi)部控制體系，嚴(yán)重制約著醫(yī)院的發(fā)展。針對(duì)這些情況，筆者從開展內(nèi)部控制的必要性出發(fā)，就目前內(nèi)部控制過(guò)程中存在的問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)恼拇胧?，給內(nèi)部控制提供一些新的思路。

一、公立醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部控制的必要性

公立醫(yī)院通過(guò)建立內(nèi)部控制體系，不僅能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院本身的約束控制，也有利于醫(yī)院履行國(guó)有相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)自身資產(chǎn)的完整。內(nèi)部控制制度的建立也能夠給維護(hù)財(cái)產(chǎn)完整提供相應(yīng)的制度保證，為可持續(xù)發(fā)展打好基礎(chǔ)，不斷降低損失浪費(fèi)，提升各項(xiàng)資源的利用率。國(guó)家近幾年出臺(tái)了《會(huì)計(jì)法》等法律文件，對(duì)于事業(yè)單位建立內(nèi)控制度有了明確的法律要求，通過(guò)完善內(nèi)部控制制度，不僅順應(yīng)了國(guó)家有關(guān)部門的要求，也會(huì)給財(cái)務(wù)部門的工作提供很多的便利和保障，從而確保財(cái)務(wù)部門能夠給出最為可靠準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息，給醫(yī)院管理人員的決策提供依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的快速發(fā)展，保障醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。通過(guò)開展內(nèi)部控制，能夠規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，做到責(zé)任到人，確保人民具有良好的就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)。

二、目前公立醫(yī)院內(nèi)部管理的實(shí)際情況

1、醫(yī)院內(nèi)部缺少應(yīng)有的制約機(jī)構(gòu)

目前很多公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)混亂，可以用六個(gè)字概括“形不備，實(shí)不至”，董事會(huì)沒(méi)有發(fā)揮出重要的職能，基本上醫(yī)院的管理靠院長(zhǎng)一人操控，很多院領(lǐng)導(dǎo)在重大項(xiàng)目決策上沒(méi)有太多的發(fā)言權(quán)，醫(yī)院也沒(méi)有監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)院長(zhǎng)以及高層領(lǐng)導(dǎo)人員的日常行為進(jìn)行監(jiān)督。這樣即使其中有人做違反醫(yī)院規(guī)定的事情，醫(yī)院也不會(huì)在第一時(shí)間內(nèi)查出，增大了醫(yī)院的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，十分不利于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

2、醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理

實(shí)行內(nèi)部控制，除了要建立健全內(nèi)部控制體系外，還要保障醫(yī)院各個(gè)科室、部門之間能夠相互制約、相互牽制。但是筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)很不合理，雖然一部分原因是我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的，但最主要還是來(lái)自醫(yī)院管理部門沒(méi)有從中做好協(xié)調(diào)，很多領(lǐng)導(dǎo)思想意識(shí)落后，管理方式老套，并不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展要求，醫(yī)院內(nèi)部也沒(méi)有完備的績(jī)效評(píng)價(jià)體制，對(duì)于員工工作的考評(píng)只是由院長(zhǎng)或者其他高層管理人員口述評(píng)定，存在很大的主觀性。這些因素綜合起來(lái)，造成目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制困難重重，要想建立內(nèi)部控制制度，不僅需要國(guó)家政策的支持，更需要醫(yī)院管理人員加緊行動(dòng)，提升思想意識(shí)和組織能力，快速投入到內(nèi)控體制建設(shè)中去。

三、公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制現(xiàn)狀

目前很多公立醫(yī)院都對(duì)外稱建立了內(nèi)部控制體系，內(nèi)控部門在醫(yī)院內(nèi)成立審計(jì)科或者監(jiān)審科，并對(duì)這個(gè)科室配備了一定的人員進(jìn)行管理，這種做法并沒(méi)有達(dá)到國(guó)家有關(guān)部門的要求。首先是內(nèi)控人員的水平不夠，很多醫(yī)院都是直接從財(cái)務(wù)部門抽調(diào)出一部分人員組建內(nèi)控部門，這些人雖然從事專業(yè)的財(cái)務(wù)工作，但對(duì)其他工作較為陌生，內(nèi)部控制需要的人應(yīng)該具備多種能力，這樣顯然不能夠勝任內(nèi)部控制工作；很多醫(yī)院的內(nèi)部控制部門沒(méi)有真正運(yùn)作起來(lái)，施行內(nèi)部控制完全是紙上談兵，很多時(shí)候都是應(yīng)付上級(jí)部門的檢查。出現(xiàn)這類問(wèn)題的原因是公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，運(yùn)作資金一是來(lái)自平日的醫(yī)藥費(fèi)用，二就是國(guó)家的財(cái)政撥款，資金來(lái)源相對(duì)其他事業(yè)單位簡(jiǎn)單容易，管理人員會(huì)因此在使用的過(guò)程中大手大腳。所以在建立內(nèi)部控制體系的過(guò)程中應(yīng)該理清思路，分清目前的形式，下文就將建立內(nèi)部控制的思路進(jìn)行探討。

四、醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的思路

1、內(nèi)部控制建立的原則

實(shí)行內(nèi)部控制不是針對(duì)哪一個(gè)醫(yī)護(hù)人員，也不僅僅是加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，而是要面向所有工作人員展開，提倡內(nèi)部控制優(yōu)先思想，盡可能地讓每位員工都清楚自身在實(shí)行內(nèi)部控制過(guò)程中的重要作用，從而樹立起積極維護(hù)內(nèi)部控制的先進(jìn)理念，給內(nèi)部控制的順利實(shí)行提供良好的環(huán)境保障。

內(nèi)控制度的建設(shè)過(guò)程首先要符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，不能超越國(guó)家的相關(guān)政策，《會(huì)計(jì)法》和《內(nèi)部會(huì)計(jì)制度規(guī)范》的出臺(tái)給公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制提供了很好的法律和制度保障，同時(shí)也讓內(nèi)部控制本著以下原則開展。

（1）相互牽制原則?！秲?nèi)部會(huì)計(jì)制度規(guī)范》中明確提出，實(shí)行內(nèi)部控制就是要本著各部門相互牽制約束的原則，經(jīng)過(guò)相互牽制的兩個(gè)以及兩個(gè)以上環(huán)節(jié)完成。

（2）成本效益原則。實(shí)行內(nèi)部控制的目的就是不斷降低各種成本、減少浪費(fèi)，最好的結(jié)果是用最少的成本獲得最大的效益。

（3）配合協(xié)調(diào)原則。開展內(nèi)部控制不僅僅是內(nèi)控部門的事情，需要各個(gè)部門相互配合，加強(qiáng)交流和監(jiān)督，部門內(nèi)部每個(gè)崗位之間都要做到密切配合，保障各項(xiàng)管理都能夠切實(shí)有效的開展下去。

（4）層次效益原則。醫(yī)院在實(shí)行內(nèi)控的過(guò)程中要明確劃分層次，實(shí)現(xiàn)各級(jí)之間密切交流，相互配合，連接緊密，同時(shí)更要明確各個(gè)層次的具體任務(wù)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。

2、內(nèi)控體系建設(shè)的重要工作

（1）組織控制制度

第一，建立合理的組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要想在正確的領(lǐng)導(dǎo)下快速發(fā)展，首先需要完善法人治理結(jié)構(gòu)，讓一些利益問(wèn)題在制度的限制下得以解決。法人治理機(jī)構(gòu)應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面，分別為：董事會(huì)、理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)以及管理層，這四個(gè)法人代表分別行使最高領(lǐng)導(dǎo)權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督審計(jì)權(quán)以及權(quán)力執(zhí)行權(quán)。劃分清什么樣的人應(yīng)該行使哪些權(quán)利，就能夠避免權(quán)力濫用問(wèn)題發(fā)生，一些涉及到利益的問(wèn)題也就隨之解決，同時(shí)院長(zhǎng)的權(quán)利也會(huì)相應(yīng)地降低，提高了決策的民主性。

第二，建立崗位責(zé)任制度。對(duì)于每位工作人員或者醫(yī)護(hù)人員都要?jiǎng)澐智迓氊?zé)，每個(gè)人都要負(fù)責(zé)一定的區(qū)域，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候便能夠追究責(zé)任到個(gè)人。同時(shí)各個(gè)崗位之間要相互監(jiān)督約束，避免權(quán)力的擴(kuò)大，可以建立績(jī)效評(píng)價(jià)體制，對(duì)每位員工的工作效率和質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，提升工作人員的積極性。

（2）對(duì)貨幣資金業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)要制定有效的措施

公立醫(yī)院每天的就醫(yī)人員眾多，隨之帶來(lái)的就是現(xiàn)金交易數(shù)額巨大問(wèn)題，在巨大的現(xiàn)金交易過(guò)程中，如果控制不當(dāng)，很容易給財(cái)務(wù)舞弊分子提供可乘之機(jī)，對(duì)此，在建立內(nèi)部控制制度的過(guò)程中要涉及到以下幾個(gè)方面。

第一，建立定期對(duì)賬制度。醫(yī)院應(yīng)該組織監(jiān)督部門采取定期和不定期兩種方式對(duì)資金進(jìn)行盤查對(duì)賬，一旦發(fā)現(xiàn)資金收入和藥用器械支出存在出入，應(yīng)該馬上組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，看到底是財(cái)務(wù)人員記錄過(guò)程中出現(xiàn)了問(wèn)題還是真的出現(xiàn)了財(cái)務(wù)舞弊事件，出錯(cuò)原因查清后，要依照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定作出處理意見。同時(shí)監(jiān)督部門還要加強(qiáng)同銀行之間的聯(lián)系，定期對(duì)醫(yī)院公立賬戶進(jìn)行核對(duì)，保障賬單余額和醫(yī)院的實(shí)際存款一致。

第二，建立內(nèi)部稽查制度。為了保障住院部和門診部收款人員上繳的資金數(shù)額與收款憑證相統(tǒng)一，財(cái)務(wù)部門應(yīng)該派專人負(fù)責(zé)此事。一旦發(fā)現(xiàn)二者不統(tǒng)一，要及時(shí)查明原因，采取相應(yīng)的措施補(bǔ)救。

第三，建立交易分割制度。為了在核算的過(guò)程中減少工作人員的業(yè)務(wù)量，醫(yī)院不能將日常收入和支出混在一塊，門診部收上來(lái)的資金必須統(tǒng)一上交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行入賬處理，需要進(jìn)行采購(gòu)等支出活動(dòng)時(shí)采購(gòu)部門要依照規(guī)定遞交資金審批報(bào)告，待資金下?lián)芎蟛拍苓M(jìn)行采購(gòu)活動(dòng)。這種資金使用模式不僅使支出和收入完全分開，保證了相對(duì)獨(dú)立，避免資金混亂，也讓醫(yī)院保存了相應(yīng)的周轉(zhuǎn)資金，保障了日常開銷。

第四，建立崗位分離制度。醫(yī)院內(nèi)部任何與資金貨幣有關(guān)的職位都要做到崗位分離，這樣首先保障工作人員在處理業(yè)務(wù)的過(guò)程中不分散精力，提升了工作的準(zhǔn)確性，又避免了權(quán)利集中，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的事件發(fā)生。

（3）加強(qiáng)預(yù)算管理制度

第一，制定嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行制度。在進(jìn)行預(yù)算的過(guò)程中要按照醫(yī)院的年度發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)一些未經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)就開展的項(xiàng)目，財(cái)務(wù)處不允許下?lián)苜Y金。在項(xiàng)目計(jì)劃開展的過(guò)程中要按照預(yù)算進(jìn)行，增加預(yù)算的執(zhí)行力度，不準(zhǔn)計(jì)劃實(shí)施單位任意擴(kuò)大預(yù)算，造成資金的無(wú)謂浪費(fèi)。

第二，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督。為了保證預(yù)算能夠有力的執(zhí)行下去，監(jiān)督部門應(yīng)該定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，看項(xiàng)目進(jìn)行情況是否嚴(yán)格按照預(yù)算展開，一旦發(fā)現(xiàn)有超過(guò)預(yù)算范圍的事情，應(yīng)該立即追究責(zé)任人，查明事情的原因。

第三，采用科學(xué)的預(yù)算編制制度。作為醫(yī)療事業(yè)單位，在進(jìn)行預(yù)算編制的過(guò)程中必需要采用合適的方法，筆者推薦“零基預(yù)算編制方法”對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行預(yù)算，這樣預(yù)算編制較為細(xì)化，能夠具體到各個(gè)部門每位員工，并且操控能力較強(qiáng)。

五、總結(jié)

嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部門要求，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制力度是當(dāng)下每個(gè)公立醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。加強(qiáng)內(nèi)部控制，不僅能提升醫(yī)院的管理水平，維護(hù)資金的安全可靠，還能給患者留下較好的就醫(yī)印象，從而吸引更多的患者前來(lái)看病，從而緩解私立醫(yī)院大量出現(xiàn)造成的困難局面。

[1]臧芝紅：關(guān)于建立和完善醫(yī)院內(nèi)部控制的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（12）.

[2]王靈芝：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的思考[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2007（9）.

（責(zé)任編輯：陳丹）