○毛文英

（常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

醫(yī)保費用的急劇上漲給我國醫(yī)?；饚砹司薮蟮膲毫?。早在2012年第八屆中國健康產業(yè)高峰論壇會上，人力資源與社會保障部副部長胡曉義就指出，我國職工醫(yī)保的基金結余已經基本接近盈余的最低標準。實際上，如果再將老齡化的速度與程度納入到醫(yī)保費用的考慮范圍之內，那么可以想象我國醫(yī)?；鸬闹文芰κ遣蛔阋詽M足我國實際醫(yī)保費用的需求的。在這種情況下，醫(yī)保費用的控制成為了政府、醫(yī)院及整個社會的關注焦點。醫(yī)保數據的統(tǒng)計和分析是做好醫(yī)保費用控制的基礎，如果沒有科學、及時、全面的醫(yī)保數據，醫(yī)院很難把握醫(yī)保費用控制的方向，也很難做出正確的醫(yī)保費用控制決策。如何才能夠充分發(fā)揮醫(yī)保數據統(tǒng)計與分析在醫(yī)保費用控制中的作用呢？首先就需要了解醫(yī)保數據統(tǒng)計分析的主要思路。

一、醫(yī)院醫(yī)保數據統(tǒng)計和分析的主要思路

通常情況下，醫(yī)院醫(yī)保數據的統(tǒng)計分析具有兩種分析路徑：一種是以會計結算為目的的統(tǒng)計分析，一種是以管理為目的的統(tǒng)計分析。前者是后者的基礎，也是醫(yī)院財務管理工作的內在要求；后者則是醫(yī)院醫(yī)保費用管理中應用最普遍的。

1、以會計結算為目的的統(tǒng)計分析

該分析思路主要是以醫(yī)院醫(yī)保部門與醫(yī)保經辦機構之間的醫(yī)保費用結算數據為主要分析對象。醫(yī)院醫(yī)保部門將門診、急診、門診特病以及住院等費用與醫(yī)保經辦機構結算，將醫(yī)院信息系統(tǒng)中所發(fā)生的各類醫(yī)保墊付費用與醫(yī)保經辦機構傳輸的數據進行比對，對醫(yī)院結算費用、人次等數據與醫(yī)保經辦機構所統(tǒng)計的費用以及人數進行對賬。經過這一系列的對賬之后，醫(yī)院醫(yī)保會計能夠獲得每個月不同類別醫(yī)保費用的數據，可以對每個月的數據進行分類匯總。在此基礎上，對醫(yī)院醫(yī)保費用的計算做出相應的財務預計，為醫(yī)保費用的控制提供相應的預警指標以及分析依據。

2、以管理為目的的統(tǒng)計分析

以管理為目的的醫(yī)保數據統(tǒng)計分析是醫(yī)院醫(yī)保部門的重點工作，是醫(yī)保費用控制決策的重要支撐。從醫(yī)院日常管理角度來看，該角度的分析主要從要素著手。

（1）按病種分析醫(yī)保費用情況

病種是劃分醫(yī)保費用標準的主要因素之一，它也影響著醫(yī)保費用的消耗程度。實務中，醫(yī)保會計將當月、當季或者全年相同的病種進行匯總分析，而后結合上月、上季或者上年的數據進行對比分析，以圖表的方式表示出各病種的醫(yī)保費用的超支趨勢。在眾多病種之中，選出費用總額較高以及已經超支或者接近于超支的病種進行單獨測算。測算的方式則根據醫(yī)院的具體情況來選擇，有的醫(yī)院按照發(fā)生的人次與占整體人次比例或者占整體超支的比例進行測算，對于超支嚴重并且人數較多的病種研究其是否能夠申請為單一病種。

（2）按費用構成分析醫(yī)保費用情況

在病種分析的基礎上，要進一步按病種來分析費用的構成。比如，在該病種中所消耗的西藥費、中藥費、檢查費等的比例，然后分析這些藥費、檢查費、住院費等在超支費用中所占的比例。如果某類病患在一個月或者一年內醫(yī)保超支費用為20%，其中中藥費所占的比重為10%，那么該病種的中藥費的實際超支比例就是2%。通過這樣的層層分析，可以清楚地確定在某段時間內該病種超支的主要原因以及由哪些費用所造成的。

（3）對高額收費項目進行單獨分析

如果將高額的收費項目納入到病種費用的統(tǒng)一分析中，會在一定程度上掩蓋其他費用對于醫(yī)保費用超支影響的程度。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理部門往往對高額的收費項目單獨進行分析，比如貴重材料、貴重藥品、貴重醫(yī)用耗材等。仍舊按照病種來測算，測算該高額費用在病種中的超支權重，將金額與定額進行對比，看是否超過了醫(yī)保部門撥付的定額，為后期材料選擇提供依據。

（4）與同期、同病種自費患者的收費項目進行對比分析

對于享有醫(yī)保的病患來說，他們的醫(yī)藥費、住院費等有一部分是由國家醫(yī)療保險來報銷的，這就不排除醫(yī)生在開藥或者選擇就診方案時會區(qū)別對待，對醫(yī)?；颊咦龀鲞^度醫(yī)療服務，或者在醫(yī)?；颊叩囊笙伦龀鲞^度醫(yī)療服務。自費患者的收費則是較為可觀的，所收集的數據也是更加真實。醫(yī)院醫(yī)保部門可以對兩類患者的醫(yī)療費用情況進行對比分析，看是否存在過度醫(yī)療的情況。如果自費的水平與醫(yī)保患者的平均水平基本一致，那么就說明醫(yī)院在病房管理上問題不大；如果自費的水平低于醫(yī)?；颊叩钠骄M用水平，那么說明醫(yī)院應當從病房管理方面著手來控制醫(yī)保費用。

二、保證醫(yī)保數據統(tǒng)計的全面性、及時性和真實性

醫(yī)保數據的統(tǒng)計分析首先在于“統(tǒng)計”，統(tǒng)計是醫(yī)保費用控制分析的基礎。結合醫(yī)院醫(yī)保的實務工作來看，主要應當把握數據統(tǒng)計的“三性”，即全面性、及時性和真實性。通常，這些工作集中于各科室的會計核算當中。

1、醫(yī)保數據統(tǒng)計的全面性

醫(yī)院為病人所提供的醫(yī)療服務是多樣化的，病人所要求的醫(yī)保服務也是多樣化的，因此，醫(yī)保費用的控制需要建立在全面的醫(yī)保數據之上。全面的數據統(tǒng)計不僅僅需要靠醫(yī)院醫(yī)保部門和醫(yī)院財務部門的努力，還需要依靠各相關科室的努力來完成。以某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院醫(yī)保辦按照病種所涉及的科室來統(tǒng)計與該病種相關的數據。除了從財務部門獲得與該病種相關的各項醫(yī)保費用開支外，還通過與相關科室的管理人員合作來完成對該科室該病種的人數統(tǒng)計、住院時長統(tǒng)計、治療方案中高額收費項目的統(tǒng)計、某項藥品或者材料的替代產品種類的統(tǒng)計等等。同時，該醫(yī)院醫(yī)保辦通過局域網或者聊天軟件與相關科室建立了實時溝通平臺，就相關數據進行溝通和保存，實現了“廣覆蓋”的效果。

2、醫(yī)保數據統(tǒng)計的及時性

醫(yī)保數據統(tǒng)計的及時性需要醫(yī)保辦充分利用醫(yī)院內部各類HIS，因為這些系統(tǒng)內部的數據可以為醫(yī)保辦提供實時數據。比如，在統(tǒng)計某病種涉及到的影像檢查費用時，可以通過PACS系統(tǒng)以及相關檢查申請單來統(tǒng)計；在統(tǒng)計某病種人數時，可以通過門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)中的門診掛號系統(tǒng)、門診配藥發(fā)藥系統(tǒng)、磁卡發(fā)行系統(tǒng)等來統(tǒng)計；在統(tǒng)計某病種病房用藥時，可以通過病房工作站中的醫(yī)囑管理系統(tǒng)、手術管理系統(tǒng)、中心藥房系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心系統(tǒng)等來統(tǒng)計。可以看出，醫(yī)保數據統(tǒng)計需要利用多種不同的信息系統(tǒng)，且這些系統(tǒng)之間是相互關聯的。那么，在統(tǒng)計數據時就需要理順各系統(tǒng)之間的關系，避免數據之間因交叉出現的混亂。

3、醫(yī)保數據統(tǒng)計的真實性

醫(yī)保數據統(tǒng)計的真實性主要依靠員工的工作態(tài)度來保障。無論是信息系統(tǒng)內部的數據，還是醫(yī)保辦醫(yī)保信息的統(tǒng)計，其原始數據都是由人工來進行錄入的。由于主觀因素的把握性不大，醫(yī)院可以從客觀制度上來保證數據的真實性。比如，信息錄入由兩個人負責，其中一個人負責復核；將能夠反映數據統(tǒng)計或者數據錄入人員工作態(tài)度的指標納入到績效考核中等等。

三、遵循管理思路，做好醫(yī)保統(tǒng)計數據分析

1、從醫(yī)保數據看科室醫(yī)保費用定額管理

按照病種來統(tǒng)計的醫(yī)保費用數據可以為科室的定額管理調整提供有力的決策支持。如果按照上文所述的分析方式得出某一類病已經超支或者超支趨勢較高，那么與該病相關的科室醫(yī)保定額標準就需要進行相應的調整。如何進行調整呢？這就要看到底是哪些費用超支了，哪些費用在超支中所占的比重較大。經過這些分析后，尋找超支的原因。比如，是由于醫(yī)生過度醫(yī)療服務引起的，還是由于該病屬于季節(jié)性多發(fā)病，或是由于該地區(qū)所具有的特殊氣候、傳統(tǒng)地理原因所引起的，抑或是由于該定額本身的設計就是不合理的等。結合科室負責人及醫(yī)護人員的反饋情況，對科室的醫(yī)保費用定額進行重新調整。

2、從醫(yī)保數據看醫(yī)藥醫(yī)保費用控制

醫(yī)藥費是醫(yī)保費用控制中的重點內容，也是很多醫(yī)院所面臨的難點問題。從病種費用中的醫(yī)藥費用比例我們可以看出哪些藥的醫(yī)保費用處于超支狀態(tài)，進而可以思考如何降低這些藥品在超支額中所占的比例。比如，有些醫(yī)院通過查閱科室病例和相關信息系統(tǒng)來檢查是否存在多開或者虛開藥品的現象；有些醫(yī)院也通過咨詢專業(yè)人士考慮是否有同等效用的藥品或者材料作為替換等等。針對這些措施，層層剖析，落實各科室醫(yī)藥費控制指標的設置和管理。

3、從醫(yī)保數據看科室醫(yī)生考核管理

在自費醫(yī)療費用平均水平低于醫(yī)保醫(yī)療費用平均水平的情況下，醫(yī)院就要考慮從科室的績效管理著手控制醫(yī)保費用。將長期處于超支狀態(tài)的某藥品控制納入到醫(yī)生的績效考核當中，并通過相應的激勵約束機制來督促該指標的完成。比如，藥品收入每超過醫(yī)保費用控制指標一個百分點，扣罰科室5%一級分配的績效工資；對于完成指標控制任務的科室或者醫(yī)生，獎勵科室相應的績效工資。

此外，醫(yī)保辦還應當及時向醫(yī)院領導反映醫(yī)保數據的各種分析資料，便于醫(yī)院領導協(xié)調各醫(yī)療科室、各行政部門在醫(yī)保費用控制中的功能與作用，形成多方協(xié)調，切實發(fā)揮醫(yī)保數據統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的作用。

四、結語

醫(yī)保數據統(tǒng)計和分析是醫(yī)保費用控制的前提和基礎。醫(yī)院醫(yī)保辦應當與各科室或者部門建立良好的溝通渠道，合理利用各種信息化系統(tǒng)來保證醫(yī)保統(tǒng)計數據的全面性、及時性和真實性，從各種醫(yī)保統(tǒng)計數據分析如何進一步提高醫(yī)院醫(yī)保費用的控制，充分發(fā)揮醫(yī)保數據統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的作用，保證醫(yī)院能夠健康、穩(wěn)定的運營。

[1]徐菲、劉國恩：醫(yī)保數據應用的可及性分析[J].中國醫(yī)療保險，2015（7）.