○鮑秋菊

（安徽省阜陽市第六人民醫(yī)院醫(yī)保辦 安徽 阜陽 236000）

一、我國醫(yī)療保險的歷史改革與現(xiàn)狀

在我國，醫(yī)療保險制度建立相對較晚，我國最早出臺的關(guān)于醫(yī)療保險制度的條例始于建國初期。1998年12月14日，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展試點，2008年在全國推廣開來，據(jù)統(tǒng)計，2011年9月我國全國職工、居民兩項醫(yī)保覆蓋已高達(dá)12.6億人。2012年我國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)突破13億人，基本進(jìn)入了全民參保的國家行列。

二、與其他國家的差距

1、在覆蓋范圍方面

德國是世界上最早建立社會保障制度的國家，在醫(yī)療保險制度方面，實行的是一種以強(qiáng)制性的社會健康保險為主、自愿性的商業(yè)保險為輔的醫(yī)療保險制度，德國健康保險制度為99.8%的人口提供了醫(yī)療保障。目前我國的基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保險的覆蓋率已達(dá)到95%以上。

2、在待遇享受方面

德國醫(yī)療保險包括法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，個人可以依據(jù)其收入水平在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險間進(jìn)行選擇。法定醫(yī)療保險投保人繳納保險費主要依據(jù)其經(jīng)濟(jì)收入，但享受的醫(yī)療保險服務(wù)則不因繳納費用的多少而有所不同。參加法定醫(yī)療保險的被保險人（包括家屬和未成年子女），不管其當(dāng)時經(jīng)濟(jì)狀況如何，均可得到及時、免費的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險基金組織認(rèn)定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，可自由選擇醫(yī)師。法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務(wù)范圍很廣，如：預(yù)防保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品和輔助醫(yī)療品、患病期間的服務(wù)或津貼、各種康復(fù)性服務(wù)、就診所需的交通費用等。

目前，我國的醫(yī)療保險體系也包括基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險兩大塊。商業(yè)醫(yī)療保險由個人依據(jù)其經(jīng)濟(jì)狀況自主選擇。國家鼓勵沒有任職單位的人員購買基本醫(yī)療保險，但并不強(qiáng)制其購買；國家強(qiáng)制企業(yè)為其職工購買基本醫(yī)療保險，經(jīng)營狀況比較好的公司可自愿為職工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費比例占工資總額的8%，其中單位負(fù)擔(dān)6%，個人負(fù)擔(dān)2%；農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民按年繳費，每年的繳費金額隨著生活水平及物價水平的提高不斷進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)療費用報銷方面，由于城鎮(zhèn)職工繳納的保險費用比城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合多，前者醫(yī)療待遇享受明顯高于后者；患者可以自主選擇就診醫(yī)院，但就診醫(yī)院級別越高，醫(yī)療費用報銷比例越低，此外還有部分疾病不參與報銷，例如：有第三方責(zé)任的意外傷害、不孕不育、整容等。我國基本醫(yī)療保險覆蓋率雖然達(dá)到95%以上，但在實質(zhì)待遇享受方面與發(fā)達(dá)國家仍然有很大差距。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題與原因

1、對社會弱勢群體的照顧政策不足

我國目前的醫(yī)保政策對參保人群中的弱勢群體的政策傾斜力度不足。例如，我國退休人員及體弱多病的老人就醫(yī)時，在報銷比例上與醫(yī)保在職人員相比，自付比例基本上是相同的，國家沒有任何針對老年人的優(yōu)惠政策。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要是我國的醫(yī)療保險制度目前還處于不斷完善的階段，與其配套的社會保障制度還不完善，且我國人口眾多，貧困人口仍占相當(dāng)大的比例，國家財政承受能力有限等。

2、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然缺乏科學(xué)的管理手段

主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，我國很多定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療收費方面存在分項目單獨收費及重復(fù)收費的現(xiàn)象；第二，我國大部分的定點醫(yī)保藥店在備藥上面還沒有達(dá)到我國醫(yī)保制度對其規(guī)定的藥品配備率；第三，存在過度醫(yī)療行為，大量使用醫(yī)保范圍以外的類似藥品，重復(fù)檢查，過度治療，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第四，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在與患者勾結(jié)騙取醫(yī)保資金的行為，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過修改病人病歷檔案等手段為沒有參保的患者報銷醫(yī)療費用。

出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因一方面由于醫(yī)保管理部門和衛(wèi)生監(jiān)督部門缺乏一套科學(xué)的管理制度，另一方面對已經(jīng)制定的制度沒有嚴(yán)格監(jiān)督其執(zhí)行情況。

3、對醫(yī)療保險制度的實施缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

由于我國的人口多、患者多、醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，這就導(dǎo)致在制度實施的過程中，相關(guān)部門根本就不可能對所有的醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的監(jiān)督，通常情況下，相關(guān)部門只能進(jìn)行不定期的抽查，很難做到面面俱到。醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)在利益驅(qū)動下，置患者與國家的利益不顧，不擇手段最大限度地套取醫(yī)?；?，特別是那些民營醫(yī)院，在榨干了患者的口袋后，更把貪婪的目光對準(zhǔn)了數(shù)額龐大的醫(yī)?；?，甚至采用虛開發(fā)票的形式與患者勾結(jié)套取醫(yī)療資金。所以醫(yī)保相關(guān)政策能否順利執(zhí)行在很大程度上取決于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革能否順利完成。

四、完善我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向及建議

1、關(guān)注特殊群體，擴(kuò)大覆蓋范圍，簡化費用報銷流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需強(qiáng)化管理，注重以人為本的思想，不能只注重經(jīng)濟(jì)利益，應(yīng)樹立以患者利益為重的管理理念，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險制度的管理方面，要做到科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實。

首先，解決異地看病報銷難的問題。我國基本醫(yī)療保險屬地性很強(qiáng)，比如農(nóng)村居民及城鎮(zhèn)居民需在其戶籍所在地繳納醫(yī)療保險，其發(fā)生的醫(yī)療費用均需到其繳納醫(yī)保費用的戶籍地才可以報銷，一方面，增加患者報銷的難度，占用患者的大筆資金，因為從發(fā)生醫(yī)療費用到收到醫(yī)療報銷款的時間少則一兩個月，多則四五個月，大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，農(nóng)村貧困患者依舊看不起?。涣硪环矫?，增加各地醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作量，各地醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)需投入大量的人力、物力，去手工處理異地就醫(yī)患者的報銷單據(jù)撥付報銷款項。因此，我國目前急需建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)庫和基本醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)管理平臺，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)可以通過這個大平臺，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員通過互聯(lián)網(wǎng)的形式整合在一起，實現(xiàn)全國看病就診一卡通，方便快捷地為患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，并進(jìn)行監(jiān)管。

其次，解決弱勢群體特別是老年人醫(yī)保難題。2014年我國65歲以上的老年人達(dá)到了1.37億，占總?cè)丝诒壤?0.1%，我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會，并將進(jìn)一步加劇。如何解決老年人的養(yǎng)老特別是醫(yī)療護(hù)理問題是我國將不得不面對的巨大難題。在此，我們可以參考德國頒布了《護(hù)理保險法》的做法，建立針對老年人的專項醫(yī)?；穑M用報銷范圍包括醫(yī)療護(hù)理兩方面，開通老年人醫(yī)保就診綠色通道，提高報銷比例；該保險基金由個人于退休前繳納，退休后享受，退休前繳納也不享受，退休后無需繳納該保險基金；同時，國家鼓勵企業(yè)及有愛心的資金富有者通過捐贈等形式投資該醫(yī)療基金，凡是捐贈者退休后均可享受到該基金提供的各種保險待遇。另外，政府需適當(dāng)增加對老年人專項醫(yī)?；鸬耐度?。

最后，對大病及醫(yī)療費用畸高的患者，適當(dāng)增加對其二次報銷的比例，使其能切實享受到醫(yī)療保險的保障，使醫(yī)保資金真正用到急需救助的患者身上。

2、要進(jìn)一步完善、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理

我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國縣級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工資獎金均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己負(fù)擔(dān)，政府部門的投入主要集中在大型醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)建設(shè)方面，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一樣以追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化為最終目標(biāo)。因此，這就加大了醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督的難度，對醫(yī)保管理部門出臺的各種政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不積極執(zhí)行，而是上有政策、下有對策，拖延、敷衍應(yīng)對，甚至采取各種手段去鉆政策的空子，導(dǎo)致患者在醫(yī)保待遇享受方面大打折扣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻從中漁利，因此，只有建立完善的醫(yī)療競爭監(jiān)督體系，才能促進(jìn)醫(yī)保制度的發(fā)展。

首先，要進(jìn)一步細(xì)化和完善相關(guān)的定點管理協(xié)議，在我國推行的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理基礎(chǔ)之上，嘗試構(gòu)建一種新的管理制度，即誠信等級管理制度，以充分發(fā)揮我國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束及自我管理的積極性。

其次，要建立科學(xué)合理的考核機(jī)制。嚴(yán)格按照“五率”的新要求，對我國各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核與獎懲，對那些違反醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)懲不貸，加大處罰力度。

最后，勇于創(chuàng)新探索醫(yī)保資金管理新辦法，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動性?，F(xiàn)階段，我國新農(nóng)合正在安徽省進(jìn)行試點，嘗試由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的“醫(yī)聯(lián)體”管理新農(nóng)合資金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己監(jiān)管自己，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相監(jiān)督，“醫(yī)聯(lián)體”管理的農(nóng)合資金超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。該方法可以強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的積極性，自我約束，是一種有效的管理方法，應(yīng)在全國及城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民保險中推廣使用。

3、我國的政府部門要形成一套完善的監(jiān)督體系

醫(yī)保及衛(wèi)生監(jiān)督部門要建立完善的監(jiān)督體系，從而可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范約束。在此，我國可以效仿歐美發(fā)達(dá)國家，建立網(wǎng)上監(jiān)督機(jī)制，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，使社會民眾可以及時了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管。例如英國的倫敦地區(qū)，倫敦市政府就聯(lián)合本地區(qū)的各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了一種醫(yī)療保險互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督平臺，將醫(yī)療及醫(yī)保數(shù)據(jù)公布在網(wǎng)上，社會人員可以隨時查詢到所需的數(shù)據(jù)，對不合理的地方，進(jìn)行合理反饋，取得很好的效果。

五、結(jié)論

醫(yī)療保險制度是否健全關(guān)系到了我國居民的健康水平。醫(yī)療制度健全，則居民整體素質(zhì)提高，社會發(fā)展和諧，國家在國際競爭中的地位提高。因此，借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗，探索建立適應(yīng)我國國情的醫(yī)療保險制度刻不容緩。

[1]楊林等：我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014（35）.

[2]馬嵬：小議我國醫(yī)療保險制度改革的演化過程[J].品牌（下半月），2015（4）.