國(guó) 佳

(空軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科，北京 100142)

軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目政策自1999年按照《軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目管理暫行辦法》政策要求開始實(shí)施，一直沿用至今。隨著醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展，舊的軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，難以滿足軍隊(duì)人員的特殊醫(yī)療需求。2015年5月總后勤部下發(fā)《關(guān)于上報(bào)計(jì)領(lǐng)2014年度軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)力的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目做出新的要求。

1 軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障范圍有所擴(kuò)大

軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目的保障范圍由原來(lái)的13項(xiàng)增加至21項(xiàng)，新增項(xiàng)目包括:膽道支架植入、輸尿管支架植入、輸尿管鏡碎石、肝臟移植、外周血管成形、機(jī)器人操作下各類手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影、抗腫瘤分子靶向藥物治療;原有“人工關(guān)節(jié)置換”項(xiàng)目由原來(lái)只保障“髖關(guān)節(jié)置換”擴(kuò)大為所有涉及人工關(guān)節(jié)的置換項(xiàng)目?！锻ㄖ愤€下發(fā)所有涉及醫(yī)療特殊項(xiàng)目手術(shù)和治療的ICD編碼共189個(gè)，經(jīng)過(guò)與某軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)后，共有97個(gè)新增ICD編碼列入醫(yī)院醫(yī)療特殊項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)該醫(yī)院2014年度軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，實(shí)施例數(shù)由原來(lái)的178例增加到258例，新增80例，占比44．94%;具體為:冠狀動(dòng)脈造影49例，輸尿管支架植入13例，輸尿管鏡碎石17例，外周血管成形1例。

2 軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大大提高

《通知》在對(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障范圍擴(kuò)大的同時(shí)，也大幅度提高新舊所有項(xiàng)目的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

原有13個(gè)項(xiàng)目中，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增幅最大為“人工晶體置換”，增幅為525%，增幅最小為“冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入”，增幅為27．3%。對(duì)2014年度各醫(yī)療特殊項(xiàng)目的次均費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與舊的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相比，各項(xiàng)的次均費(fèi)用均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)，其中“冠狀動(dòng)脈搭橋”增幅比最高，達(dá)到387%，“冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入”增幅比最低，為5．45%;與新的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比，在實(shí)施的13個(gè)項(xiàng)目中，“心臟起搏器植入”、“人工晶體置換”、“人工關(guān)節(jié)置換”、“血液透析”、“骨髓移植”、“支架置入”等6項(xiàng)的次均費(fèi)用均低于新的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，其他7個(gè)項(xiàng)目的次均費(fèi)用仍然高于新標(biāo)準(zhǔn);其中次均費(fèi)用高于新標(biāo)準(zhǔn)前三位的分別為:“冠狀動(dòng)脈造影”(113%)、“心血管導(dǎo)管射頻消融”(88．86%)、“冠狀動(dòng)脈搭橋”(62．33%)。2014年度數(shù)據(jù)說(shuō)明舊的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在醫(yī)療特殊項(xiàng)目的費(fèi)用需求，新的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可以部分滿足目前醫(yī)療特殊項(xiàng)目費(fèi)用保障水平，特別是“人工晶體”和“冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入”項(xiàng)目，與原來(lái)相比保障水平有大幅度提高;但是有些項(xiàng)目，特別是心臟手術(shù)類項(xiàng)目費(fèi)用還存在一定差距。

表1 醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新舊對(duì)比(萬(wàn)元)

3 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)材料要求更加嚴(yán)格

隨著軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障范圍的不斷擴(kuò)大、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)材料要求也更加嚴(yán)格，加大對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目的管理力度。新標(biāo)準(zhǔn)中要求，除按照舊標(biāo)準(zhǔn)要求上報(bào)《醫(yī)療特殊項(xiàng)目申請(qǐng)表》、患者身份證明、病案首頁(yè)外，還要求上報(bào)帶有“高質(zhì)耗材條形碼”的手術(shù)記錄單。同時(shí)，對(duì)新增項(xiàng)目“抗腫瘤分子靶向治療”提出了嚴(yán)格的申報(bào)要求:除上述材料外還需提供相關(guān)醫(yī)囑(處方)、病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、影像學(xué)診斷報(bào)告和藥品說(shuō)明書規(guī)定的基因突變檢測(cè)證明報(bào)告。

這就對(duì)臨床科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理者提出更高的要求。臨床醫(yī)師掌握符合申請(qǐng)軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目的申報(bào)條件和申報(bào)范圍，及時(shí)上報(bào)部隊(duì)患者相關(guān)身份證明材料，明確相應(yīng)手術(shù)的ICD編碼信息，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄病歷信息;醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者要加大對(duì)人員身份、項(xiàng)目分類、診療程序和申報(bào)材料的審核力度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目的管理力度，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療特殊項(xiàng)目管理規(guī)范。

4 討論

4．1 隨著醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障力度的加大 “惜用”現(xiàn)象得到一定緩解 醫(yī)療特殊項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度較快，與舊的醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相比存在一定差距。為了控制醫(yī)療費(fèi)用，“惜用”現(xiàn)象隨之產(chǎn)生?！跋в谩焙鲆暱刂漆t(yī)療費(fèi)用的根本前提是提高治療效果和患者的生命質(zhì)量，導(dǎo)致患者治療效果差和再入院率增高，患者既得不到良好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)治療效果不佳可能導(dǎo)致更多的醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生資源被消耗［1］。隨著新的醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，加大對(duì)部隊(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必過(guò)于擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力;醫(yī)師能夠根據(jù)新的保障標(biāo)準(zhǔn)，為部隊(duì)患者提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，“惜用”現(xiàn)象在一定程度上得到緩解，提高患者的治療效果，提升為部隊(duì)服務(wù)的保障水平，在一定程度上減少部隊(duì)衛(wèi)生資源的消耗。

4．2 伴隨醫(yī)療特殊項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大 要盡量避免“過(guò)度醫(yī)療”導(dǎo)致軍隊(duì)衛(wèi)生資源的浪費(fèi) 新的醫(yī)療特殊項(xiàng)目保障范圍的擴(kuò)大、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)師會(huì)放寬特殊耗材和藥品的使用范圍，在提高部隊(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量和救治水平的同時(shí)也可能會(huì)帶來(lái)“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)象，導(dǎo)致有限軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。這就要求，一方面應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)供方入手，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，讓醫(yī)師樹立尊重患者利益至上的理念，臨床醫(yī)師不僅要為部隊(duì)患者提供特殊醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)應(yīng)監(jiān)督軍隊(duì)衛(wèi)生資源的使用情況，利用自身的專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格把好患者對(duì)衛(wèi)生資源利用的每一關(guān)，避免資源浪費(fèi)［2］。另一方面，進(jìn)行部隊(duì)官兵及家屬健康教育與健康促進(jìn)，宣傳醫(yī)療健康知識(shí)，普及正確的醫(yī)療保健知識(shí)，使部隊(duì)患者建立一個(gè)健康的就醫(yī)觀念，避免患者盲目追求使用價(jià)值高的特殊耗材和藥品，從而遏制過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生，使軍隊(duì)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠發(fā)揮最大的作用，提供最有效的醫(yī)療服務(wù)［3］。

4．3 建立新的管理標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理 根據(jù)新的特殊醫(yī)療項(xiàng)目政策變化要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)建立新的特殊醫(yī)療項(xiàng)目管理標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化管理細(xì)則，標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位，切實(shí)提高臨床醫(yī)師的思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高醫(yī)療工作效率，既要為部隊(duì)患者提供合理、高效的醫(yī)療服務(wù)，又要最大限度保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益最大化;既要充分利用軍隊(duì)衛(wèi)生資源做好為部隊(duì)服務(wù)工作，又要抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提倡優(yōu)質(zhì)、高效、量入為出的醫(yī)療消費(fèi)理念。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)療需要，提出合理化建議，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療特殊項(xiàng)目實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理。在有計(jì)劃、有步驟、按比例增加軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入的同時(shí)，應(yīng)不斷加強(qiáng)軍隊(duì)衛(wèi)生資源的整合和優(yōu)化，使軍隊(duì)人員的醫(yī)療質(zhì)量提高到一個(gè)新層次、救治水平提高到一個(gè)新高度。

［1］ 常雁軍，王正洪，李維國(guó)，等．軍隊(duì)師以上離退休干部冠心病住院費(fèi)用分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11(2):192－193．

［2］ 蘭利瑩，秦迎新，王 琪，等．信息不對(duì)稱下公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的治理［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(5):17 －18．

［3］ 樊 宏，周 穎，張 猛，等．患者過(guò)度醫(yī)療相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度調(diào)查［J］．中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(2):92 －94．