程秀玲

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

世界第一臺(tái)呼吸機(jī)是德國(guó)人Draeger Pulmoter于1907年發(fā)明的，自此人們開(kāi)始嘗試建立人工氣道，氣道管理的研究也應(yīng)運(yùn)而生。如何提高人工氣道患者有效排痰率、保持呼吸道暢通、減少并發(fā)癥的發(fā)生是廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷探尋的目標(biāo)。本文提出的氣道管理優(yōu)化流程即根據(jù)氣道生理及反應(yīng)過(guò)程而制定，旨在探求其臨床實(shí)效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年9至12月在重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣的患者40例，男24例，女16例，年齡26～75歲，中位數(shù)45歲；疾病種類:呼吸衰竭12例,多發(fā)傷9例,感染性休克4例，急性呼吸窘迫綜合征7例，慢性阻塞性肺氣腫8例，均實(shí)施氣管插管并按入院時(shí)間順序和隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):①氣管插管患者；②呼吸機(jī)機(jī)械通氣,通氣模式為同步間歇指令通氣(synchronized inter-mittent mandatory ventilation,SIMV),通氣時(shí)間＞48 h；③持續(xù)進(jìn)行心電、血壓以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)；④行氣管插管前無(wú)呼吸道感染 （患者肺部聽(tīng)診無(wú)啰音；胸部X線檢查無(wú)紋理增粗、無(wú)實(shí)性陰影；痰培養(yǎng)無(wú)病原體）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前患者有液氣胸；②心肺手術(shù)后患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。兩組患者性別、年齡、病因類型、通氣時(shí)間狀況、治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 人工氣道管理方法

1.2.1.1 試驗(yàn)組 應(yīng)用優(yōu)化流程將關(guān)鍵部分的氣道管理措施集束起來(lái)，環(huán)環(huán)相扣連續(xù)給患者實(shí)施：吸入氣體加溫加濕—霧化以稀釋痰液—使用振動(dòng)排痰機(jī)拍背排痰—吸痰，按此優(yōu)化流程對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣道管理。

氣道管理優(yōu)化流程提出的四個(gè)步驟及實(shí)施過(guò)程即模擬了人體生理情況下吸入氣體過(guò)濾、加溫、濕化，維持纖毛上皮細(xì)胞分泌及擺動(dòng)功能，以及咳嗽反射等一系列生理過(guò)程進(jìn)行。

1.2.1.2 對(duì)照組 按人工氣道護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行氣道管理措施，如:霧化bid,吸痰prn，振動(dòng)排痰bid等分次執(zhí)行。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于吸痰前及吸痰后3 min動(dòng)態(tài)觀察記錄患者的心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）、潮氣量（VT）、平均氣道壓（Pmean）、吸痰次數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,試驗(yàn)組吸痰前后與對(duì)照組吸痰前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組吸痰前指標(biāo)及吸痰后各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者吸痰后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化幅度比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化幅度比較

2.3 兩組患者治療5天內(nèi)總吸痰次數(shù)比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療5天內(nèi)總吸痰次數(shù)比較

試驗(yàn)組吸痰次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 人工氣道優(yōu)化流程提出的依據(jù)

3.1.1 氣道加溫、濕化 臨床依據(jù)吸入肺內(nèi)氣體的溫度為37℃，相對(duì)濕度約為100%的理論，應(yīng)用氣道加溫濕化裝置對(duì)呼吸機(jī)送氣端管路氣體進(jìn)行加溫、加濕，從而替代上呼吸道的生理功能。

3.1.2 霧化 霧化可使藥物微粒直徑達(dá)到 2～5 μm，并直接作用于呼吸道末端,稀釋痰液，結(jié)合有效地拍背,便于痰液排出。

3.1.3 拍背排痰 振動(dòng)排痰機(jī)以其設(shè)計(jì)合理、操作簡(jiǎn)單、移動(dòng)靈活、具有獨(dú)特的低頻振動(dòng)、深穿透性、扣振結(jié)合等特點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。振動(dòng)會(huì)使支氣管擴(kuò)張，淋巴管擴(kuò)張，使氣道通過(guò)性增強(qiáng)，分泌物吸收增加?？蹞羲哂械拇怪绷伤沙凇羲?、脫落粘性分泌物，水平力可推動(dòng)分泌物定向移動(dòng)。臨床采用振動(dòng)排痰機(jī)和人工拍背相結(jié)合的方法對(duì)建立人工氣道的患者定期翻身拍背，使痰液松動(dòng)并向氣管端移動(dòng)，從而部分替代了纖毛擺動(dòng)功能。

3.1.4 吸痰 吸痰是氣道管理優(yōu)化流程中的最后一步，也是關(guān)鍵的一步。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的吸痰指征[1]，如除外特殊情況患者出現(xiàn)：在病床旁聽(tīng)到或肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)或?qū)Ч芸谝缣?；出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺、SpO2下降；呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩；定壓控制呼吸時(shí)出現(xiàn)潮氣量不足報(bào)警，定容控制呼吸時(shí)出現(xiàn)氣道峰壓升高報(bào)警等。當(dāng)出現(xiàn)上述指征時(shí)應(yīng)及時(shí)按吸痰操作規(guī)程為患者實(shí)施徹底的吸痰。此時(shí)的人工吸痰就替代了患者咳嗽排痰的功能。

3.2 吸痰前后兩組患者觀察指標(biāo)結(jié)果的意義 表1可見(jiàn)，兩組吸痰前數(shù)值比較除HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其余各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而吸痰前兩組患者HR值均在正常值范圍內(nèi)（60～90次/分）,雖比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并不影響吸痰前后兩組值變化幅度的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；對(duì)照組患者吸痰前后 HR、R、Pmean 3項(xiàng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即患者吸痰后出現(xiàn)心率、呼吸增快，平均氣道壓升高，出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象，且通氣及換氣指標(biāo)VT、SpO2并沒(méi)有得到明顯改善 （P＞0.05）；試驗(yàn)組患者吸痰前后HR、R、SpO23項(xiàng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即試驗(yàn)組患者吸痰后有兩個(gè)呼吸循環(huán)指標(biāo)HR、R出現(xiàn)不穩(wěn)定，Pmean無(wú)明顯變化（P＞0.05），通氣指標(biāo) VT 變化雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但換氣指標(biāo)SpO2吸痰后有了明顯提高；試驗(yàn)組與對(duì)照組吸痰后指標(biāo)比較，除 VT外，HR、R、SpO2、Pmean值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。從表3 可見(jiàn)，兩組患者吸痰前后 HR、R、SpO2、VT、Pmean 5項(xiàng)指標(biāo)變化雖有相同的趨勢(shì)，但變化幅度存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者吸痰后 HR、R、Pmean增加幅度明顯小于對(duì)照組，SpO2、VT增加幅度明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明試驗(yàn)組患者吸痰后呼吸循環(huán)指標(biāo)變化情況優(yōu)于對(duì)照組，吸痰效果亦優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 吸痰對(duì)患者的影響 有研究證實(shí)[2]機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)常會(huì)引起或加重低氧血癥，導(dǎo)致組織缺氧,也會(huì)引起心律失常、氣道損傷、顱內(nèi)壓增高、血流動(dòng)力學(xué)異常等不良事件,從而影響患者的康復(fù)。還有報(bào)道[3]吸痰時(shí)使交感神經(jīng)興奮性增加，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血壓增高、心率增快、心肌耗氧量增加。本研究證實(shí)，試驗(yàn)組患者吸痰安全性更高。

本研究?jī)山M患者治療5 d后的總吸痰次數(shù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療總吸痰次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05)。吸痰次數(shù)的減少，既避免了因反復(fù)多次吸痰導(dǎo)致的氣管黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士工作量、減少了患者吸痰所致的痛苦。

本研究運(yùn)用循證護(hù)理的思路,提出優(yōu)化人工氣道管理流程、氣道管理措施集束化實(shí)施的理論。研究證實(shí)，應(yīng)用氣道管理優(yōu)化流程進(jìn)行人工氣道管理確能減少患者的吸痰次數(shù)、提高患者吸痰操作安全系數(shù)、有效清除呼吸道分泌物、提高人工氣道管理質(zhì)量，值得臨床推廣。

〔1〕 李愛(ài)玲.機(jī)械通氣適時(shí)吸痰的護(hù)理與探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009,9(20):170-178.

〔2〕 遲春妹.循證護(hù)理在使用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣患者有效吸痰中的作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,36(8):82.

〔3〕 畢紅月,王欣然,韓斌如.氣管內(nèi)吸痰術(shù)的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（7）：775.