程秀玲

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

世界第一臺呼吸機是德國人Draeger Pulmoter于1907年發(fā)明的，自此人們開始嘗試建立人工氣道，氣道管理的研究也應運而生。如何提高人工氣道患者有效排痰率、保持呼吸道暢通、減少并發(fā)癥的發(fā)生是廣大醫(yī)務工作者不斷探尋的目標。本文提出的氣道管理優(yōu)化流程即根據(jù)氣道生理及反應過程而制定，旨在探求其臨床實效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年9至12月在重癥醫(yī)學科行機械通氣的患者40例，男24例，女16例，年齡26～75歲，中位數(shù)45歲；疾病種類:呼吸衰竭12例,多發(fā)傷9例,感染性休克4例，急性呼吸窘迫綜合征7例，慢性阻塞性肺氣腫8例，均實施氣管插管并按入院時間順序和隨機數(shù)字表分為試驗組和對照組，每組各20例。納入標準:①氣管插管患者；②呼吸機機械通氣,通氣模式為同步間歇指令通氣(synchronized inter-mittent mandatory ventilation,SIMV),通氣時間＞48 h；③持續(xù)進行心電、血壓以及血氧飽和度監(jiān)測；④行氣管插管前無呼吸道感染 （患者肺部聽診無啰音；胸部X線檢查無紋理增粗、無實性陰影；痰培養(yǎng)無病原體）。排除標準：①氣管插管前患者有液氣胸；②心肺手術后患者；③血流動力學不穩(wěn)定患者。兩組患者性別、年齡、病因類型、通氣時間狀況、治療前血氣分析結果等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 人工氣道管理方法

1.2.1.1 試驗組 應用優(yōu)化流程將關鍵部分的氣道管理措施集束起來，環(huán)環(huán)相扣連續(xù)給患者實施：吸入氣體加溫加濕—霧化以稀釋痰液—使用振動排痰機拍背排痰—吸痰，按此優(yōu)化流程對機械通氣患者進行氣道管理。

氣道管理優(yōu)化流程提出的四個步驟及實施過程即模擬了人體生理情況下吸入氣體過濾、加溫、濕化，維持纖毛上皮細胞分泌及擺動功能，以及咳嗽反射等一系列生理過程進行。

1.2.1.2 對照組 按人工氣道護理常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行氣道管理措施，如:霧化bid,吸痰prn，振動排痰bid等分次執(zhí)行。

1.2.2 觀察指標 分別于吸痰前及吸痰后3 min動態(tài)觀察記錄患者的心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）、潮氣量（VT）、平均氣道壓（Pmean）、吸痰次數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,試驗組吸痰前后與對照組吸痰前后各項指標比較采用配對t檢驗；兩組吸痰前指標及吸痰后各項指標變化幅度比較采用成組t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標比較，見表1。

表1 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標比較

2.2 兩組患者吸痰后呼吸循環(huán)指標變化幅度比較，見表2。

表2 兩組患者吸痰前后呼吸循環(huán)指標變化幅度比較

2.3 兩組患者治療5天內總吸痰次數(shù)比較，見表3。

表3 兩組患者治療5天內總吸痰次數(shù)比較

試驗組吸痰次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 人工氣道優(yōu)化流程提出的依據(jù)

3.1.1 氣道加溫、濕化 臨床依據(jù)吸入肺內氣體的溫度為37℃，相對濕度約為100%的理論，應用氣道加溫濕化裝置對呼吸機送氣端管路氣體進行加溫、加濕，從而替代上呼吸道的生理功能。

3.1.2 霧化 霧化可使藥物微粒直徑達到 2～5 μm，并直接作用于呼吸道末端,稀釋痰液，結合有效地拍背,便于痰液排出。

3.1.3 拍背排痰 振動排痰機以其設計合理、操作簡單、移動靈活、具有獨特的低頻振動、深穿透性、扣振結合等特點，在臨床得到廣泛應用。振動會使支氣管擴張，淋巴管擴張，使氣道通過性增強，分泌物吸收增加?？蹞羲哂械拇怪绷伤沙凇羲?、脫落粘性分泌物，水平力可推動分泌物定向移動。臨床采用振動排痰機和人工拍背相結合的方法對建立人工氣道的患者定期翻身拍背，使痰液松動并向氣管端移動，從而部分替代了纖毛擺動功能。

3.1.4 吸痰 吸痰是氣道管理優(yōu)化流程中的最后一步，也是關鍵的一步。護士應嚴格掌握患者的吸痰指征[1]，如除外特殊情況患者出現(xiàn)：在病床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音時或導管口溢痰；出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺、SpO2下降；呼吸機流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩；定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警，定容控制呼吸時出現(xiàn)氣道峰壓升高報警等。當出現(xiàn)上述指征時應及時按吸痰操作規(guī)程為患者實施徹底的吸痰。此時的人工吸痰就替代了患者咳嗽排痰的功能。

3.2 吸痰前后兩組患者觀察指標結果的意義 表1可見，兩組吸痰前數(shù)值比較除HR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）外，其余各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而吸痰前兩組患者HR值均在正常值范圍內（60～90次/分）,雖比較存在統(tǒng)計學差異，但并不影響吸痰前后兩組值變化幅度的統(tǒng)計學比較；對照組患者吸痰前后 HR、R、Pmean 3項指標存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），即患者吸痰后出現(xiàn)心率、呼吸增快，平均氣道壓升高，出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象，且通氣及換氣指標VT、SpO2并沒有得到明顯改善 （P＞0.05）；試驗組患者吸痰前后HR、R、SpO23項指標存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），即試驗組患者吸痰后有兩個呼吸循環(huán)指標HR、R出現(xiàn)不穩(wěn)定，Pmean無明顯變化（P＞0.05），通氣指標 VT 變化雖無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但換氣指標SpO2吸痰后有了明顯提高；試驗組與對照組吸痰后指標比較，除 VT外，HR、R、SpO2、Pmean值均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。從表3 可見，兩組患者吸痰前后 HR、R、SpO2、VT、Pmean 5項指標變化雖有相同的趨勢，但變化幅度存在著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。試驗組患者吸痰后 HR、R、Pmean增加幅度明顯小于對照組，SpO2、VT增加幅度明顯高于對照組。說明試驗組患者吸痰后呼吸循環(huán)指標變化情況優(yōu)于對照組，吸痰效果亦優(yōu)于對照組。

3.3 吸痰對患者的影響 有研究證實[2]機械通氣患者吸痰時常會引起或加重低氧血癥，導致組織缺氧,也會引起心律失常、氣道損傷、顱內壓增高、血流動力學異常等不良事件,從而影響患者的康復。還有報道[3]吸痰時使交感神經(jīng)興奮性增加，患者會出現(xiàn)不同程度的血壓增高、心率增快、心肌耗氧量增加。本研究證實，試驗組患者吸痰安全性更高。

本研究兩組患者治療5 d后的總吸痰次數(shù)，結果顯示試驗組治療總吸痰次數(shù)少于對照組（P＜0.05)。吸痰次數(shù)的減少，既避免了因反復多次吸痰導致的氣管黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護士工作量、減少了患者吸痰所致的痛苦。

本研究運用循證護理的思路,提出優(yōu)化人工氣道管理流程、氣道管理措施集束化實施的理論。研究證實，應用氣道管理優(yōu)化流程進行人工氣道管理確能減少患者的吸痰次數(shù)、提高患者吸痰操作安全系數(shù)、有效清除呼吸道分泌物、提高人工氣道管理質量，值得臨床推廣。

〔1〕 李愛玲.機械通氣適時吸痰的護理與探討[J].中國誤診學雜志，2009,9(20):170-178.

〔2〕 遲春妹.循證護理在使用氣管插管進行機械通氣患者有效吸痰中的作用[J].中外醫(yī)學研究，2014,36(8):82.

〔3〕 畢紅月,王欣然,韓斌如.氣管內吸痰術的研究與應用進展[J].中國護理管理，2014，14（7）：775.