馬雪玲 白 燕 王玉玨

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

機械腸道準備是結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前準備的必備環(huán)節(jié)，目的在于清潔腸腔內(nèi)積存的糞便，減少術(shù)中手術(shù)區(qū)域的潛在污染，從而降低手術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前均已存在不同程度的細胞免疫功能減退和營養(yǎng)不良，而在術(shù)前腸道準備過程中，飲食的限制和反復腹瀉會加重患者營養(yǎng)不良的程度。因此，結(jié)直腸腫瘤患者在腸道準備過程中的營養(yǎng)支持已經(jīng)受到越來越多臨床工作者的重視，急需尋找一個既滿足患者的營養(yǎng)需求，又不影響腸道清潔的方法[1，2]?？诜o渣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前理想的替代方案。瑞能是一種整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，具有高能量、高脂肪和低碳水化合物的特點，已被證實可以提高抗氧化能力和免疫力[3]。本研究旨在探討結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前使用瑞能進行腸道準備的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年4月至2013年10月我醫(yī)院結(jié)直腸科收治的結(jié)直腸腫瘤患者80例。按隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組各40例。病例納入標準：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢，確診為惡性腫瘤；②經(jīng)術(shù)前討論，擬行擇期結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)；③患者無心肺疾病，可耐受手術(shù)；④術(shù)前可自主經(jīng)口進食；⑤患者自愿參加本次研究，了解研究目的和程序。剔除標準：①有急性腸梗阻或腸穿孔等急診手術(shù)指征；②超低位直腸保肛手術(shù)行預防性造口手術(shù)者；③術(shù)前存在肝肺等臟器遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯臨近臟器；④既往有腹腔手術(shù)史；⑤既往有糖尿病且血糖控制不佳者。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、腫瘤侵潤深度、TNM分期方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法 試驗組術(shù)前3天禁其他飲食，遵照醫(yī)囑口服瑞能，按104.6～125.52 KJ/(kg.d)標準計算每天所需腸內(nèi)營養(yǎng)的量，一般從800 mL開始逐漸增加至1 200～1 400 mL，不限制飲水。由責任護士向試驗組患者詳細介紹瑞能的服用方法，瑞能服用溫度以40℃為宜，加熱時應(yīng)將乳劑倒入杯中隔水加熱，禁用微波爐加熱，以免造成蛋白質(zhì)變性；視患者耐受程度用溫水稀釋后服用；初次口服時，視患者耐受程度從小劑量開始，逐步加量，避免口對瓶直接飲用；由于瑞能不含任何防腐劑，開瓶后應(yīng)在24 h內(nèi)服用完，如因特殊原因未服用完應(yīng)冷藏保存。

對照組于術(shù)前3天開始半流質(zhì)-流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食補液。

兩組患者均于術(shù)前1天下午15:00給予口服復方聚乙二醇電解質(zhì)2 000 mL行順行性機械腸道準備，直至患者排出清水樣便。兩組患者術(shù)前均不灌腸，不口服腸道抗生素。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況 包括兩組患者腸道清潔度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后恢復半流質(zhì)飲食時間及術(shù)后住院時間。腸道清潔度分為：①優(yōu)：腸腔清潔，無糞汁糞渣，少許清亮粘液；②良好：有少量黃色糞水和糞渣，但不影響手術(shù)；③差：有大量成形糞便，影響手術(shù)操作。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 包括切口感染或愈合不良、腹腔感染、吻合口瘺。

1.3.3 營養(yǎng)指標 術(shù)后第1天、第2天、第3天檢測患者血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PALB)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 (表2) 兩組患者腸道清潔度、術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義，但試驗組患者術(shù)后肛門排氣時間和半流質(zhì)飲食恢復時間明顯快于對照組。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較（表3） 兩組患者術(shù)后切口感染、腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)后營養(yǎng)指標比較(表4) 術(shù)后第3天，兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均較術(shù)前下降，但試驗組各項指標水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標比較

3 討論

術(shù)前腸道準備工作對手術(shù)極為重要，其目的主要是清除腸道內(nèi)糞便，減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量，進而降低吻合口瘺、腹腔感染、傷口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年一些大樣本的meta分析和RCT研究顯示[4，5]，機械性腸道準備并未真正降低結(jié)直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風險，反而給患者帶來痛苦和應(yīng)激。因此，許多學者主張結(jié)直腸手術(shù)前不常規(guī)行機械性腸道準備。但術(shù)前完全不做腸道準備會因腸腔內(nèi)大量內(nèi)容物的存在影響腸管吻合，反復清理會增加手術(shù)時間和污染機會。近年來有文獻報道應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)的機械性腸道準備方法取得很好的效果[6]。

本研究顯示，結(jié)直腸腫瘤患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行腸道準備后，術(shù)后吻合口瘺、切口感染、腹腔感染和術(shù)后住院時間與傳統(tǒng)機械性腸道準備相比并未增加。本研究結(jié)果還證實，試驗組術(shù)后胃腸功能恢復時間較對照組明顯提前。由于總蛋白、白蛋白和前白蛋白是目前術(shù)后常用的短期營養(yǎng)評估指標，兩組患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)無統(tǒng)計學差異，試驗組術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，因此術(shù)前服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代替機械性腸道準備具有優(yōu)勢。

瑞能是一種高能量、高脂肪、低糖類的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其含有多種維生素和ω-3不飽和脂肪酸，其高脂肪供能（提供50%能量）和高能量密度（1.3 kcal/mL）的特性尤其適合于結(jié)直腸腫瘤患者，低糖可抑制腫瘤細胞生長，高能量密度能防止患者體重下降，富含的魚油脂肪乳和核苷酸能提高機體細胞免疫功能，尤其對術(shù)后患者能加速機體恢復[7]。而且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口感好，患者較易耐受，自由飲用有效減輕了患者術(shù)前的饑餓感，提高了患者的舒適度，口服后腸道吸收充分，殘余糞便少，連續(xù)服用2～3天后排便量明顯減少，腸道清潔度高。同時也進行了營養(yǎng)支持治療，改善了患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了手術(shù)的耐受力。還顯著減輕了術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝，降低外科應(yīng)激[8]。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的術(shù)前腸道準備安全可行，不僅能獲得較滿意的腸道清潔度，還避免了術(shù)前禁食的弊端，提高患者的舒適度。與傳統(tǒng)腸道準備方法相比，該方法能加速胃腸功能恢復，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕 Bertani E1,Chiappa A,Biffi R,et al.Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enema with a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy:a randomized clinical trial[J].Colorectal Dis，2011，13(10):327-334.

〔2〕 Kang BM,Lee KY,Park SJ,et al.Mechanical Bowel Preparation and Prophylactic Antibiotic Administration in Colorectal Surgery:A Survey of the Current Status in Korea[J].Ann Coloproctol，2013，29(4):160-166.

〔3〕 Sultan J,Griffin SM,Di Franco F，et al.Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery[J].Br J Surg,2012,99（3）:346-355.

〔4〕 Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary?[J].Tech Coloproctol,2011,15(Suppl 1):s59-s62.

〔5〕 Nicholson GA,Finlay IG,Diament RH,et al.Mechanical bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection[J].Br J Surg，2011,98(6):866-871.

〔6〕 白文啟，侯生槐，王立春，等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準備中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤研究與臨床，2010，12（22）：830-832.

〔7〕 卜延志，徐月華，戴旭東，等.腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)液在結(jié)直腸癌術(shù)前準備中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008,15（1）:33-35.

〔8〕 姜志偉，李寧，黎介壽.加速康復外科與術(shù)后胰島素抵抗[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):484-486.