馬雪玲 白 燕 王玉玨

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

機(jī)械腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的必備環(huán)節(jié)，目的在于清潔腸腔內(nèi)積存的糞便，減少術(shù)中手術(shù)區(qū)域的潛在污染，從而降低手術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前均已存在不同程度的細(xì)胞免疫功能減退和營(yíng)養(yǎng)不良，而在術(shù)前腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，飲食的限制和反復(fù)腹瀉會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度。因此，結(jié)直腸腫瘤患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)受到越來(lái)越多臨床工作者的重視，急需尋找一個(gè)既滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，又不影響腸道清潔的方法[1，2]?？诜o(wú)渣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前理想的替代方案。瑞能是一種整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，具有高能量、高脂肪和低碳水化合物的特點(diǎn)，已被證實(shí)可以提高抗氧化能力和免疫力[3]。本研究旨在探討結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前使用瑞能進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年4月至2013年10月我醫(yī)院結(jié)直腸科收治的結(jié)直腸腫瘤患者80例。按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢，確診為惡性腫瘤；②經(jīng)術(shù)前討論，擬行擇期結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)；③患者無(wú)心肺疾病，可耐受手術(shù)；④術(shù)前可自主經(jīng)口進(jìn)食；⑤患者自愿參加本次研究，了解研究目的和程序。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性腸梗阻或腸穿孔等急診手術(shù)指征；②超低位直腸保肛手術(shù)行預(yù)防性造口手術(shù)者；③術(shù)前存在肝肺等臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯臨近臟器；④既往有腹腔手術(shù)史；⑤既往有糖尿病且血糖控制不佳者。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、腫瘤侵潤(rùn)深度、TNM分期方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法 試驗(yàn)組術(shù)前3天禁其他飲食，遵照醫(yī)囑口服瑞能，按104.6～125.52 KJ/(kg.d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每天所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，一般從800 mL開(kāi)始逐漸增加至1 200～1 400 mL，不限制飲水。由責(zé)任護(hù)士向試驗(yàn)組患者詳細(xì)介紹瑞能的服用方法，瑞能服用溫度以40℃為宜，加熱時(shí)應(yīng)將乳劑倒入杯中隔水加熱，禁用微波爐加熱，以免造成蛋白質(zhì)變性；視患者耐受程度用溫水稀釋后服用；初次口服時(shí)，視患者耐受程度從小劑量開(kāi)始，逐步加量，避免口對(duì)瓶直接飲用；由于瑞能不含任何防腐劑，開(kāi)瓶后應(yīng)在24 h內(nèi)服用完，如因特殊原因未服用完應(yīng)冷藏保存。

對(duì)照組于術(shù)前3天開(kāi)始半流質(zhì)-流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食補(bǔ)液。

兩組患者均于術(shù)前1天下午15:00給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)2 000 mL行順行性機(jī)械腸道準(zhǔn)備，直至患者排出清水樣便。兩組患者術(shù)前均不灌腸，不口服腸道抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況 包括兩組患者腸道清潔度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。腸道清潔度分為：①優(yōu)：腸腔清潔，無(wú)糞汁糞渣，少許清亮粘液；②良好：有少量黃色糞水和糞渣，但不影響手術(shù)；③差：有大量成形糞便，影響手術(shù)操作。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 包括切口感染或愈合不良、腹腔感染、吻合口瘺。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)后第1天、第2天、第3天檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PALB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 (表2) 兩組患者腸道清潔度、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和半流質(zhì)飲食恢復(fù)時(shí)間明顯快于對(duì)照組。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較（表3） 兩組患者術(shù)后切口感染、腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(表4) 術(shù)后第3天，兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均較術(shù)前下降，但試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作對(duì)手術(shù)極為重要，其目的主要是清除腸道內(nèi)糞便，減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，進(jìn)而降低吻合口瘺、腹腔感染、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年一些大樣本的meta分析和RCT研究顯示[4，5]，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未真正降低結(jié)直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，反而給患者帶來(lái)痛苦和應(yīng)激。因此，許多學(xué)者主張結(jié)直腸手術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。但術(shù)前完全不做腸道準(zhǔn)備會(huì)因腸腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物的存在影響腸管吻合，反復(fù)清理會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和污染機(jī)會(huì)。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備方法取得很好的效果[6]。

本研究顯示，結(jié)直腸腫瘤患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后，術(shù)后吻合口瘺、切口感染、腹腔感染和術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相比并未增加。本研究結(jié)果還證實(shí)，試驗(yàn)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。由于總蛋白、白蛋白和前白蛋白是目前術(shù)后常用的短期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，因此術(shù)前服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑代替機(jī)械性腸道準(zhǔn)備具有優(yōu)勢(shì)。

瑞能是一種高能量、高脂肪、低糖類的整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，其含有多種維生素和ω-3不飽和脂肪酸，其高脂肪供能（提供50%能量）和高能量密度（1.3 kcal/mL）的特性尤其適合于結(jié)直腸腫瘤患者，低糖可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，高能量密度能防止患者體重下降，富含的魚(yú)油脂肪乳和核苷酸能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，尤其對(duì)術(shù)后患者能加速機(jī)體恢復(fù)[7]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口感好，患者較易耐受，自由飲用有效減輕了患者術(shù)前的饑餓感，提高了患者的舒適度，口服后腸道吸收充分，殘余糞便少，連續(xù)服用2～3天后排便量明顯減少，腸道清潔度高。同時(shí)也進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善了患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了手術(shù)的耐受力。還顯著減輕了術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝，降低外科應(yīng)激[8]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的術(shù)前腸道準(zhǔn)備安全可行，不僅能獲得較滿意的腸道清潔度，還避免了術(shù)前禁食的弊端，提高患者的舒適度。與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法相比，該方法能加速胃腸功能恢復(fù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕 Bertani E1,Chiappa A,Biffi R,et al.Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enema with a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy:a randomized clinical trial[J].Colorectal Dis，2011，13(10):327-334.

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〔4〕 Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary?[J].Tech Coloproctol,2011,15(Suppl 1):s59-s62.

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〔8〕 姜志偉，李寧，黎介壽.加速康復(fù)外科與術(shù)后胰島素抵抗[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):484-486.