馬雪玲 白 燕 王玉玨

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

機械腸道準備是結直腸腫瘤患者術前準備的必備環(huán)節(jié)，目的在于清潔腸腔內(nèi)積存的糞便，減少術中手術區(qū)域的潛在污染，從而降低手術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。結直腸腫瘤患者術前均已存在不同程度的細胞免疫功能減退和營養(yǎng)不良，而在術前腸道準備過程中，飲食的限制和反復腹瀉會加重患者營養(yǎng)不良的程度。因此，結直腸腫瘤患者在腸道準備過程中的營養(yǎng)支持已經(jīng)受到越來越多臨床工作者的重視，急需尋找一個既滿足患者的營養(yǎng)需求，又不影響腸道清潔的方法[1，2]?？诜o渣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是結直腸腫瘤手術前理想的替代方案。瑞能是一種整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，具有高能量、高脂肪和低碳水化合物的特點，已被證實可以提高抗氧化能力和免疫力[3]。本研究旨在探討結直腸腫瘤患者術前使用瑞能進行腸道準備的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年4月至2013年10月我醫(yī)院結直腸科收治的結直腸腫瘤患者80例。按隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組各40例。病例納入標準：①術前經(jīng)腸鏡活檢，確診為惡性腫瘤；②經(jīng)術前討論，擬行擇期結直腸腫瘤切除術；③患者無心肺疾病，可耐受手術；④術前可自主經(jīng)口進食；⑤患者自愿參加本次研究，了解研究目的和程序。剔除標準：①有急性腸梗阻或腸穿孔等急診手術指征；②超低位直腸保肛手術行預防性造口手術者；③術前存在肝肺等臟器遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯臨近臟器；④既往有腹腔手術史；⑤既往有糖尿病且血糖控制不佳者。兩組患者在年齡、性別、術前營養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、腫瘤侵潤深度、TNM分期方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法 試驗組術前3天禁其他飲食，遵照醫(yī)囑口服瑞能，按104.6～125.52 KJ/(kg.d)標準計算每天所需腸內(nèi)營養(yǎng)的量，一般從800 mL開始逐漸增加至1 200～1 400 mL，不限制飲水。由責任護士向試驗組患者詳細介紹瑞能的服用方法，瑞能服用溫度以40℃為宜，加熱時應將乳劑倒入杯中隔水加熱，禁用微波爐加熱，以免造成蛋白質(zhì)變性；視患者耐受程度用溫水稀釋后服用；初次口服時，視患者耐受程度從小劑量開始，逐步加量，避免口對瓶直接飲用；由于瑞能不含任何防腐劑，開瓶后應在24 h內(nèi)服用完，如因特殊原因未服用完應冷藏保存。

對照組于術前3天開始半流質(zhì)-流質(zhì)飲食，術前1天禁食補液。

兩組患者均于術前1天下午15:00給予口服復方聚乙二醇電解質(zhì)2 000 mL行順行性機械腸道準備，直至患者排出清水樣便。兩組患者術前均不灌腸，不口服腸道抗生素。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中及術后一般情況 包括兩組患者腸道清潔度、術后肛門排氣時間、術后恢復半流質(zhì)飲食時間及術后住院時間。腸道清潔度分為：①優(yōu)：腸腔清潔，無糞汁糞渣，少許清亮粘液；②良好：有少量黃色糞水和糞渣，但不影響手術；③差：有大量成形糞便，影響手術操作。

1.3.2 術后并發(fā)癥 包括切口感染或愈合不良、腹腔感染、吻合口瘺。

1.3.3 營養(yǎng)指標 術后第1天、第2天、第3天檢測患者血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PALB)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 術中及術后一般情況比較 (表2) 兩組患者腸道清潔度、術后住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義，但試驗組患者術后肛門排氣時間和半流質(zhì)飲食恢復時間明顯快于對照組。

2.2 術后并發(fā)癥比較（表3） 兩組患者術后切口感染、腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術中及術后一般情況比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

2.3 術后營養(yǎng)指標比較(表4) 術后第3天，兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均較術前下降，但試驗組各項指標水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術后營養(yǎng)指標比較

3 討論

術前腸道準備工作對手術極為重要，其目的主要是清除腸道內(nèi)糞便，減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量，進而降低吻合口瘺、腹腔感染、傷口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年一些大樣本的meta分析和RCT研究顯示[4，5]，機械性腸道準備并未真正降低結直腸腫瘤術后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風險，反而給患者帶來痛苦和應激。因此，許多學者主張結直腸手術前不常規(guī)行機械性腸道準備。但術前完全不做腸道準備會因腸腔內(nèi)大量內(nèi)容物的存在影響腸管吻合，反復清理會增加手術時間和污染機會。近年來有文獻報道應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)的機械性腸道準備方法取得很好的效果[6]。

本研究顯示，結直腸腫瘤患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行腸道準備后，術后吻合口瘺、切口感染、腹腔感染和術后住院時間與傳統(tǒng)機械性腸道準備相比并未增加。本研究結果還證實，試驗組術后胃腸功能恢復時間較對照組明顯提前。由于總蛋白、白蛋白和前白蛋白是目前術后常用的短期營養(yǎng)評估指標，兩組患者術前營養(yǎng)狀態(tài)無統(tǒng)計學差異，試驗組術后的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，因此術前服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代替機械性腸道準備具有優(yōu)勢。

瑞能是一種高能量、高脂肪、低糖類的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其含有多種維生素和ω-3不飽和脂肪酸，其高脂肪供能（提供50%能量）和高能量密度（1.3 kcal/mL）的特性尤其適合于結直腸腫瘤患者，低糖可抑制腫瘤細胞生長，高能量密度能防止患者體重下降，富含的魚油脂肪乳和核苷酸能提高機體細胞免疫功能，尤其對術后患者能加速機體恢復[7]。而且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口感好，患者較易耐受，自由飲用有效減輕了患者術前的饑餓感，提高了患者的舒適度，口服后腸道吸收充分，殘余糞便少，連續(xù)服用2～3天后排便量明顯減少，腸道清潔度高。同時也進行了營養(yǎng)支持治療，改善了患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了手術的耐受力。還顯著減輕了術后胰島素抵抗和分解代謝，降低外科應激[8]。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應用于結直腸腫瘤的術前腸道準備安全可行，不僅能獲得較滿意的腸道清潔度，還避免了術前禁食的弊端，提高患者的舒適度。與傳統(tǒng)腸道準備方法相比，該方法能加速胃腸功能恢復，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣應用。

〔1〕 Bertani E1,Chiappa A,Biffi R,et al.Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enema with a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy:a randomized clinical trial[J].Colorectal Dis，2011，13(10):327-334.

〔2〕 Kang BM,Lee KY,Park SJ,et al.Mechanical Bowel Preparation and Prophylactic Antibiotic Administration in Colorectal Surgery:A Survey of the Current Status in Korea[J].Ann Coloproctol，2013，29(4):160-166.

〔3〕 Sultan J,Griffin SM,Di Franco F，et al.Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery[J].Br J Surg,2012,99（3）:346-355.

〔4〕 Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary?[J].Tech Coloproctol,2011,15(Suppl 1):s59-s62.

〔5〕 Nicholson GA,Finlay IG,Diament RH,et al.Mechanical bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection[J].Br J Surg，2011,98(6):866-871.

〔6〕 白文啟，侯生槐，王立春，等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結直腸癌患者術前腸道準備中的臨床應用[J].腫瘤研究與臨床，2010，12（22）：830-832.

〔7〕 卜延志，徐月華，戴旭東，等.腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)液在結直腸癌術前準備中的應用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008,15（1）:33-35.

〔8〕 姜志偉，李寧，黎介壽.加速康復外科與術后胰島素抵抗[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):484-486.