馬雪玲 白 燕 王玉玨
(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,天津 300060)
機(jī)械腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備的必備環(huán)節(jié),目的在于清潔腸腔內(nèi)積存的糞便,減少術(shù)中手術(shù)區(qū)域的潛在污染,從而降低手術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前均已存在不同程度的細(xì)胞免疫功能減退和營(yíng)養(yǎng)不良,而在術(shù)前腸道準(zhǔn)備過(guò)程中,飲食的限制和反復(fù)腹瀉會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度。因此,結(jié)直腸腫瘤患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)受到越來(lái)越多臨床工作者的重視,急需尋找一個(gè)既滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求,又不影響腸道清潔的方法[1,2]??诜o(wú)渣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是結(jié)直腸腫瘤手術(shù)前理想的替代方案。瑞能是一種整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,具有高能量、高脂肪和低碳水化合物的特點(diǎn),已被證實(shí)可以提高抗氧化能力和免疫力[3]。本研究旨在探討結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前使用瑞能進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的可行性和有效性。
1.1 研究對(duì)象 選取2013年4月至2013年10月我醫(yī)院結(jié)直腸科收治的結(jié)直腸腫瘤患者80例。按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各40例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢,確診為惡性腫瘤;②經(jīng)術(shù)前討論,擬行擇期結(jié)直腸腫瘤切除術(shù);③患者無(wú)心肺疾病,可耐受手術(shù);④術(shù)前可自主經(jīng)口進(jìn)食;⑤患者自愿參加本次研究,了解研究目的和程序。剔除標(biāo)準(zhǔn):①有急性腸梗阻或腸穿孔等急診手術(shù)指征;②超低位直腸保肛手術(shù)行預(yù)防性造口手術(shù)者;③術(shù)前存在肝肺等臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤侵犯臨近臟器;④既往有腹腔手術(shù)史;⑤既往有糖尿病且血糖控制不佳者。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、分化程度、腫瘤侵潤(rùn)深度、TNM分期方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(表1)。
表1 兩組患者一般情況比較(例)
1.2 方法 試驗(yàn)組術(shù)前3天禁其他飲食,遵照醫(yī)囑口服瑞能,按104.6~125.52 KJ/(kg.d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每天所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量,一般從800 mL開(kāi)始逐漸增加至1 200~1 400 mL,不限制飲水。由責(zé)任護(hù)士向試驗(yàn)組患者詳細(xì)介紹瑞能的服用方法,瑞能服用溫度以40℃為宜,加熱時(shí)應(yīng)將乳劑倒入杯中隔水加熱,禁用微波爐加熱,以免造成蛋白質(zhì)變性;視患者耐受程度用溫水稀釋后服用;初次口服時(shí),視患者耐受程度從小劑量開(kāi)始,逐步加量,避免口對(duì)瓶直接飲用;由于瑞能不含任何防腐劑,開(kāi)瓶后應(yīng)在24 h內(nèi)服用完,如因特殊原因未服用完應(yīng)冷藏保存。
對(duì)照組于術(shù)前3天開(kāi)始半流質(zhì)-流質(zhì)飲食,術(shù)前1天禁食補(bǔ)液。
兩組患者均于術(shù)前1天下午15:00給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)2 000 mL行順行性機(jī)械腸道準(zhǔn)備,直至患者排出清水樣便。兩組患者術(shù)前均不灌腸,不口服腸道抗生素。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況 包括兩組患者腸道清潔度、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。腸道清潔度分為:①優(yōu):腸腔清潔,無(wú)糞汁糞渣,少許清亮粘液;②良好:有少量黃色糞水和糞渣,但不影響手術(shù);③差:有大量成形糞便,影響手術(shù)操作。
1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 包括切口感染或愈合不良、腹腔感染、吻合口瘺。
1.3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)后第1天、第2天、第3天檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白(PALB)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。
2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 (表2) 兩組患者腸道清潔度、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但試驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和半流質(zhì)飲食恢復(fù)時(shí)間明顯快于對(duì)照組。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較(表3) 兩組患者術(shù)后切口感染、腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(表4) 術(shù)后第3天,兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均較術(shù)前下降,但試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較
術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作對(duì)手術(shù)極為重要,其目的主要是清除腸道內(nèi)糞便,減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,進(jìn)而降低吻合口瘺、腹腔感染、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年一些大樣本的meta分析和RCT研究顯示[4,5],機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未真正降低結(jié)直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),反而給患者帶來(lái)痛苦和應(yīng)激。因此,許多學(xué)者主張結(jié)直腸手術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。但術(shù)前完全不做腸道準(zhǔn)備會(huì)因腸腔內(nèi)大量?jī)?nèi)容物的存在影響腸管吻合,反復(fù)清理會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和污染機(jī)會(huì)。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備方法取得很好的效果[6]。
本研究顯示,結(jié)直腸腫瘤患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后,術(shù)后吻合口瘺、切口感染、腹腔感染和術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相比并未增加。本研究結(jié)果還證實(shí),試驗(yàn)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。由于總蛋白、白蛋白和前白蛋白是目前術(shù)后常用的短期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo),兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,試驗(yàn)組術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組,因此術(shù)前服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑代替機(jī)械性腸道準(zhǔn)備具有優(yōu)勢(shì)。
瑞能是一種高能量、高脂肪、低糖類的整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,其含有多種維生素和ω-3不飽和脂肪酸,其高脂肪供能(提供50%能量)和高能量密度(1.3 kcal/mL)的特性尤其適合于結(jié)直腸腫瘤患者,低糖可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),高能量密度能防止患者體重下降,富含的魚(yú)油脂肪乳和核苷酸能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能,尤其對(duì)術(shù)后患者能加速機(jī)體恢復(fù)[7]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口感好,患者較易耐受,自由飲用有效減輕了患者術(shù)前的饑餓感,提高了患者的舒適度,口服后腸道吸收充分,殘余糞便少,連續(xù)服用2~3天后排便量明顯減少,腸道清潔度高。同時(shí)也進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持治療,改善了患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高了手術(shù)的耐受力。還顯著減輕了術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝,降低外科應(yīng)激[8]。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的術(shù)前腸道準(zhǔn)備安全可行,不僅能獲得較滿意的腸道清潔度,還避免了術(shù)前禁食的弊端,提高患者的舒適度。與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法相比,該方法能加速胃腸功能恢復(fù),改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),值得臨床推廣應(yīng)用。
〔1〕 Bertani E1,Chiappa A,Biffi R,et al.Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enema with a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy:a randomized clinical trial[J].Colorectal Dis,2011,13(10):327-334.
〔2〕 Kang BM,Lee KY,Park SJ,et al.Mechanical Bowel Preparation and Prophylactic Antibiotic Administration in Colorectal Surgery:A Survey of the Current Status in Korea[J].Ann Coloproctol,2013,29(4):160-166.
〔3〕 Sultan J,Griffin SM,Di Franco F,et al.Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery[J].Br J Surg,2012,99(3):346-355.
〔4〕 Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary?[J].Tech Coloproctol,2011,15(Suppl 1):s59-s62.
〔5〕 Nicholson GA,Finlay IG,Diament RH,et al.Mechanical bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection[J].Br J Surg,2011,98(6):866-871.
〔6〕 白文啟,侯生槐,王立春,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤研究與臨床,2010,12(22):830-832.
〔7〕 卜延志,徐月華,戴旭東,等.腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在結(jié)直腸癌術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(1):33-35.
〔8〕 姜志偉,李寧,黎介壽.加速康復(fù)外科與術(shù)后胰島素抵抗[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):484-486.