趙 萍 趙春燕 邵 磊 謝立琴 黃可鑫

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

冠心病是一種具有突發(fā)性、致死率高、病程長等特點的嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，也是目前導(dǎo)致成年人病殘或精神創(chuàng)傷較為常見的創(chuàng)傷事件之一，給患者帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)和心身痛苦等[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，這種創(chuàng)傷事件有時反而促使個體的心靈成長、改善其自我意識、提升個體與他人和社會關(guān)系、促使其正確看待生命價值、重新設(shè)定新的人生發(fā)展目標(biāo)等積極正向改變和成長，他們在和這種具有創(chuàng)傷性的負(fù)性事件和情境進(jìn)行抗?fàn)幒笠材荏w驗到心理方面的正性變化，這種正性變化被稱為創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）。為探討PCI術(shù)后患者PTG特點及相關(guān)影響因素，對我科30例冠心病患者進(jìn)行了深入調(diào)查,現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組30例在我院行PCI患者，男24例，女6例，年齡 48～77歲，平均（62.1±7.57）歲。29例來自城市，1例來自農(nóng)村。主要診斷為心絞痛、心肌梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷、病情穩(wěn)定，意識清楚能配合調(diào)查；②有一定文化基礎(chǔ)、能理解問卷內(nèi)容；③自愿參與研究。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究方法，以半結(jié)構(gòu)式、深度訪談方法收集資料，將訪談內(nèi)容及方式做出提綱，先與受訪者約定會談的時間、地點，介紹方法、步驟和益處，征求患者意見，簽署知情同意書。每例受訪者的訪談時間20～40分鐘。訪談內(nèi)容圍繞5個開放性問題展開討論:①發(fā)病及介入治療時的情況，當(dāng)時的體驗和感覺如何？②出院之后的康復(fù)過程中的體驗如何？③PCI術(shù)后經(jīng)歷了哪些變化？有哪些原因促使這些變化發(fā)生？例如飲食、服藥、保健、運動、娛樂、工作、情緒、心理、人際關(guān)系、宗教信仰、人生觀等。④這段時間感觸最深的是什么？⑤對以后的生活有什么規(guī)劃？對30名受訪者談話內(nèi)容進(jìn)行錄音和筆錄，觀察受訪者的肢體語言，并及時給予呼應(yīng)，鼓勵受訪者深入表達(dá)，訪談內(nèi)容結(jié)束后填寫創(chuàng)傷后成長量表。訪談后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字稿。

1.3 資料整理 采用Colaizzi的7步分析法[2]和質(zhì)性分析軟件NVivo進(jìn)行分析，抽取主要觀點不斷比較對照，凸顯主題。通過對資料的歸納和演繹、分析與綜合、抽象與概括等方法進(jìn)行加工，探索冠心病介入治療術(shù)患者創(chuàng)傷后成長的相關(guān)因素，將其共性部分以研究者的語言歸納成為研究的主題和要素，提煉出扎根理論。采用質(zhì)性分析軟件NVivo作為中文質(zhì)性分析的輔助工具。①導(dǎo)入音頻和文字稿，建立資料。②整理資料以方便編碼。③編碼階段：建立節(jié)點包括自由節(jié)點和樹狀節(jié)點。④樹狀節(jié)點分析、矩陣節(jié)點分析。⑤建立關(guān)系模型、整合研究結(jié)果。

為保障內(nèi)容分析的客觀性、可靠性、科學(xué)性和邏輯性，采取如下措施：①為代碼擬定清晰的操作性定義，制定分類的規(guī)則。②至少2名以上的人員為材料編碼，并進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗。③意見不同的編碼，通過討論解決。

2 結(jié)果

30例患者一般資料見表1。

表1 30例冠心病患者一般資料情況

表2 Nvivo質(zhì)性分析結(jié)果

續(xù)表

經(jīng)過對30例患者轉(zhuǎn)錄稿的詮釋及對資料中所涌現(xiàn)主題的比較，提煉出5個主題：感恩心；珍愛生命；同情心；自信心；公益心。

2.1 主題一：感恩心 表現(xiàn)為強(qiáng)烈持續(xù)的疼痛使患者產(chǎn)生突如其來的死亡要降臨的恐懼感，而強(qiáng)烈的求生欲望使患者調(diào)動起最能援助自己的力量，求助于親人、朋友或同事。首先想起的便是感恩援助自己的人們。表現(xiàn)為：①感恩親友和同事，感恩及時予以協(xié)助的人們，提升了與他人的親密感，更加珍愛家人與周圍人之間的關(guān)系；②感恩醫(yī)生及時的救治挽回自己的生命，也體現(xiàn)在遵醫(yī)囑行為；③感恩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了心血管支架置入技術(shù)，使自己獲得第二次生命。在長期不斷地與疾病周旋的過程中，意識到醫(yī)學(xué)是一項不斷發(fā)展的學(xué)科；④感恩社會、感恩醫(yī)保，醫(yī)保所報銷的費用減輕了患者的負(fù)擔(dān)，使一部分受益患者能看得起病、吃得起藥。

2.2 主題二：珍愛生命 表現(xiàn)為：①建立新的有益健康的生活方式?；颊咝g(shù)后思考的過程由我得了什么病，我為什么會得這個病，追根溯源，自發(fā)地挖掘致病因素，考慮為了健康改變不良的生活方式，建立新的健康的生活方式，或調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、或增加運動健身項目、或表現(xiàn)在煙酒等不良嗜好上主動加以節(jié)制和控制；②主動調(diào)節(jié)情緒，注重家庭和諧，改善人際關(guān)系；③感悟生命的價值和意義：欣賞生活，感悟到要活的快樂有意義，感覺到更有力量、更加自信、努力，能對抗壓力。感悟到生命中最重要的莫過于健康，對事業(yè)、金錢、家庭、健康以及生活中的物質(zhì)追求重新排序，對生命、生活、人生重新思考，心目中確立了新的生活方式；④提高應(yīng)對疾病危機(jī)的能力：患者經(jīng)過反思和求醫(yī)過程中與專業(yè)人士不斷地交流，對疾病的相關(guān)知識有了深入的了解，有一套個性化的應(yīng)急方案。

2.3 主題三：同情心 表現(xiàn)為對同病相憐的人或更加困難的人同情心增強(qiáng)。經(jīng)常會對有相同疾患的患者獻(xiàn)身說法、不厭其煩解釋支架治療的益處，希望同病的人不要因無知而貽誤病情，從受援助者變成了援助者?？匆娪欣щy人的比較同情，會考慮伸出援手。甚至有人表達(dá)對努力工作的人心疼，包括看病的醫(yī)生的辛苦付出。更多的人表達(dá)比以前容易動情，容易流淚。

2.4 主題四：自信心 表現(xiàn)為：①個人力量增強(qiáng)，對事理更加融通，更有能力、工作耐受力和運動耐受力增強(qiáng)，積極回報社會。尋求正能量、傳遞正能量，給自己及他人精神支持，參加社會活動。確立了新的目標(biāo)、追求、對未來充滿信心。感覺自己比想象的堅強(qiáng)，渴望用自己的力量幫助更多的人；②嘗試新的可能性，發(fā)展新的興趣愛好，欣賞生活，享受每一天每一刻。30例患者中有2例產(chǎn)生了宗教信仰，積極參與社會活動，有新的人生夢想正在籌劃實施，做自己感興趣而有益于社會的事情。

2.5 主題五：公益心 表現(xiàn)為推己及人對社會問題進(jìn)行思考，思考如何讓更多人受益，使其他人避免陷入自己經(jīng)歷的困境。例如一位敬業(yè)的退休教師，對教育問題更加關(guān)注。呼吁在中小學(xué)中加入生命健康教育的課程，以普及生命健康知識，使后輩人能意識到生命健康的保護(hù)是最重要的，具備一定的醫(yī)學(xué)常識，而不要諱疾忌醫(yī)。避免社會上謊稱公益性健康教育而藉此賣保健藥使很多老年人上當(dāng)蒙受損失。呼吁為醫(yī)生減負(fù)，使醫(yī)生有時間為患者講解開藥、停藥的理由，而增加患者服藥的依從性。

3 討論

感恩可幫助冠脈介入治療患者積極面對術(shù)后生活。目前，關(guān)于感恩研究的適應(yīng)性價值已得到部分驗證，感恩成為促進(jìn)健康和提升個體主觀幸福感的有效手段[3,4]。

3.1 本研究患者的共同改變表現(xiàn)為：①生活態(tài)度的改變：感悟到生命中最重要的莫過于健康，對事業(yè)、金錢、家庭、健康以及生活中的物質(zhì)追求重新排序，對生命、生活、人生重新思考，心目中確立了新的有益健康的積極的生活方式，對未來充滿信心；②社會關(guān)系的改變：重新認(rèn)識自己，重新思考自己與他人的關(guān)系，更加珍惜友情、親情，增加了對周圍人及事的關(guān)注度。富有同情心，樂于助人，改善了人際關(guān)系；③自我價值的改變：提升了自我價值，提升了應(yīng)對疾病危機(jī)的能力，并愿意將經(jīng)驗分享給他人，伸出援手幫助他人，增強(qiáng)了個人力量、對生活充滿愛心、欣賞生活。

3.2 本研究患者所具有的個性的改變與其背景因素有關(guān)：①年輕尚在工作崗位的患者因此主動在工作中放松緊張情緒以緩解壓力，已退休的患者主要表現(xiàn)為遵醫(yī)囑服藥，堅持健康的生活方式，自我調(diào)節(jié)情緒，協(xié)調(diào)鄰里關(guān)系，原先脾氣暴躁或不擅溝通的患者多愈后主動溝通改善人際關(guān)系，高齡老人的主要心愿能保持生活質(zhì)量、生活自理、不給子女增加負(fù)擔(dān)；②積極的心理體驗與術(shù)后良好的康復(fù)效果相關(guān)，生活質(zhì)量、自理能力及耐受力的提高增加了患者的自信心，對生活燃起希望，更加珍視生命，把醫(yī)護(hù)人員視為朋友，服從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，采用科學(xué)有效的養(yǎng)生方式；③由于中國文化的影響，一方面能夠提供情感支持的家庭環(huán)境有助于患者獲得安全感和支持感，另一方面家庭責(zé)任和負(fù)擔(dān)重的患者有強(qiáng)烈的求生欲望，即便缺失來自家庭的情感支持，其認(rèn)知加工的過程更為深刻，也使其獲得更大限度的成長。由此可見責(zé)任感和被需要感足以促使患者頑強(qiáng)地活著，不斷地反思、尋覓應(yīng)對疾病危機(jī)的有效方法，預(yù)測性地思考將來可能性危機(jī)的應(yīng)急預(yù)案。通過個案之間的比較分析，夫妻是最重要的情感支持、其次是兒女，以上兩者都缺失時領(lǐng)導(dǎo)和同事也是患者的依靠；④本研究選擇的患者為1年以上，最長7年的遠(yuǎn)期隨訪患者，全部反饋術(shù)后提升了自理能力，甚至是運動耐受力和工作耐受力，從生活中獲得更多的快樂和滿足，更多地關(guān)注快樂幸福的情感體驗上。受教育程度高的患者感悟到的改變表達(dá)得最清晰。⑤本研究患者均來自本院PCI術(shù)患者，故患者多來自城市，企事業(yè)單位工作的人員28人，占93%，有固定的月收入、醫(yī)保或最低生活保障，缺失對農(nóng)民工的研究；⑥納入的30例患者在介入治療中的體驗和感覺主要表達(dá)為：“害怕”“驚慌”“緊張”“委屈”“求生欲望強(qiáng)”“大腦一片空白”“疼痛難忍”表現(xiàn)為：呻吟、默默流淚、向醫(yī)生求救、積極配合、堅強(qiáng)忍耐，甚至因高度緊張表現(xiàn)出挑剔、埋怨，個別患者術(shù)前做了很多功課表達(dá)說：“手術(shù)那天反而坦然了”這與患者得到過間接經(jīng)驗并對醫(yī)生的信任度高有關(guān)。對醫(yī)護(hù)的信任感和依靠感可以適當(dāng)緩解患者的恐懼情緒。

3.3 本研究的指導(dǎo)與啟發(fā)

3.3.1 患者需要終身的健康指導(dǎo) 需要長期服藥指導(dǎo)、需要長期的健康監(jiān)測個性化指導(dǎo)、需要了解醫(yī)學(xué)相關(guān)方面進(jìn)展的指導(dǎo)。尤其對醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)期隨訪積極配合和感謝。在此項目中筆者也深刻地感受到患者的尊重。訪談也成為讓筆者非常愉快的感受，也和患者學(xué)習(xí)到了不少養(yǎng)生的理念。

根據(jù)患者的習(xí)慣、心理、病史、環(huán)境等，確定全面的康復(fù)計劃。不單是治療某個疾病，而是使全身的狀況恢復(fù)健康。最終目標(biāo)是教會患者，通過堅持健康的生活方式，減少患病的風(fēng)險，同時全面恢復(fù)身心健康，讓人們生活得更有精力更有質(zhì)量。健康指導(dǎo)是團(tuán)體講座與個性化護(hù)理健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法。

3.3.2 建立術(shù)前患者與術(shù)后遠(yuǎn)期受益患者交流平臺，成立一個“心友會”使受益患者的經(jīng)驗和認(rèn)知給其他患者共享，這也是這些受益患者的心愿，他們很樂于幫助同病相連的人。親身經(jīng)歷者有更強(qiáng)的感染力、影響力和說服力。行PCI說明患者在應(yīng)對疾病危機(jī)的過程中采取了積極有效的途徑和措施，反映了患者具備一定的常識和篩選他人建議，和專業(yè)人士有效溝通的思維方法。通過心友會，為患者建立一個傾訴、宣泄、尋求心理援助的窗口，促進(jìn)患者間交流養(yǎng)生的理念、感受和實踐。幫助更多的患者從創(chuàng)傷中成長，獲得身心康復(fù)的最佳狀態(tài)，建議從多角度、多環(huán)節(jié)、多途徑指導(dǎo)個體發(fā)現(xiàn)人生經(jīng)歷的積極方面。為今后如何共同引導(dǎo)患者的積極體驗，輔佐臨床醫(yī)護(hù)人員及家庭成員以新的視角幫助患者達(dá)成較好的身心狀態(tài)，進(jìn)而為其家庭、社會減負(fù)。

3.3.3 廣義的成長涵蓋人的一生所經(jīng)歷的歷程，如何積極地看待個人所經(jīng)歷的病痛與磨難，從危機(jī)中看到生機(jī)，從困境中看到希望。為心理護(hù)理提出了更高的要求，使得心理護(hù)理由原來的心理安慰、勸慰進(jìn)而到心理扶持，啟發(fā)患者從病痛中認(rèn)真反省，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，增加生活智慧，自我完善，自我逾越。

綜上所述，感恩程度是PCI患者PTG的重要影響因素，珍愛生命、同情、自信、公益是PTG的主要表現(xiàn)形式，及時、準(zhǔn)確地判定和正確引導(dǎo)并加以啟發(fā)，有助于PCI患者從創(chuàng)傷中成長，獲得身心康復(fù)的最佳狀態(tài)。

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