張付華+劉珍

【摘要】 目的：觀察地塞米松沖擊療法治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）的臨床療效。方法：自2006年7月-2013年9月間筆者所在醫(yī)院收治成人ITP患者38例，患者均給予胸腺肽α1聯(lián)合大劑量維生素C治療，其中19例同時應用4 d地塞米松沖擊治療，觀察臨床癥狀、血小板計數(shù)和不良反應。結(jié)果：胸腺肽α1+大劑量維生素C治療組總有效率78.9%，平均起效時間（16.8±3.2）d；胸腺肽α1+大劑量維生素C聯(lián)合地塞米松沖擊治療組總有效率84.2%，平均起效時間（6.7±2.7）d。兩種治療方案的不良反應均較輕微。結(jié)論：胸腺肽α1聯(lián)合大劑量維生素C與沖擊量地塞米松聯(lián)合應用治療成人ITP療效較好，副作用少，可縮短起效時間。

【關鍵詞】 免疫性血小板減少癥； 胸腺肽α1； 維生素C； 地塞米松

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）是臨床常見的出血性疾病，歐美國家年發(fā)病率約（5～20）/10萬人口[1]。一般認為成人ITP多發(fā)生于育齡期婦女，近年來國外流行病學研究表明65歲以上老年人是ITP的一個發(fā)病高峰人群[2-3]。目前針對成人ITP的治療，大劑量地塞米松（40 mg/d連用4 d）沖擊治療方案因起效快、不良反應較輕微被推薦為一線治療，但持續(xù)反應較低[4-5]。大劑量地塞米松沖擊治療后，患者血小板計數(shù)往往在短期上升后很快下降，雖然有研究證實進行多循環(huán)地塞米松沖擊治療可增加療效，但明顯增加了激素的用量[6]。另外有些患者尤其是老年ITP患者合并癥較多，常合并高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，出血癥狀較重，臨床存在激素應用禁忌。筆者所在醫(yī)院2006年7月-2013年9月間對ITP患者采用地塞米松沖擊療法，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月-2013年9月間在筆者所在醫(yī)院血液科住院治療的ITP患者38例，血小板均<30×109/L。其中新診斷ITP患者32例，持續(xù)性ITP6例，男11例，女27例，中位年齡42歲，平均（21～73）歲，10例年齡>65歲。診斷符合文獻[7]標準。38例患者隨機分為兩組，每組19例。兩組治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 一組應用Tα1+大劑量維生素C，Tα1 1.6 mg皮下注射每周3次，維生素C 3～5 g入液靜滴1次/d。另一組應用Tα1+大劑量維生素C治療同時加用激素沖擊治療（地塞米松40 mg入液靜滴4 d）。每周復查血小板，治療前或治療中有嚴重自發(fā)出血癥狀者酌情輸注血小板懸液。治療2周評價近期療效，治療3～6個月評價遠期療效。

1.3 療效判斷標準 顯效：出血癥狀消失、血小板計數(shù)>100×109/L，隨訪3～6個月。有效：出血癥狀減輕或消失、血小板計數(shù)增加>30×109/L，或穩(wěn)定于50×109/L以上。無效：出血癥狀不減輕或加重，血小板計數(shù)增加<30×109/L，隨訪3～6個月?？傆行?顯效+有效[7]。

1.4 糖皮質(zhì)激素不良反應觀察 （1）惡心、嘔吐、反酸、腹脹、腹瀉；（2）血鉀、血糖和肝腎功能；（3）庫欣綜合征；（4）與治療有關的感染。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3 討論

ITP是由機體免疫系統(tǒng)功能紊亂引起血小板破壞增加而數(shù)目減少的一種自身免疫性出血性疾病，以自身抗體介導的破壞性血小板減少為特征。近年來越來越多的證據(jù)表明，ITP是一組異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機制既包括體液免疫的紊亂，也包括細胞免疫功能的失調(diào)。ITP患者骨髓巨核細胞存在成熟障礙，表現(xiàn)為缺少胞漿顆粒及血小板形成減少，胞漿及胞核呈退行性變。電鏡顯示，50%～75%的ITP患者巨核細胞廣泛損傷，主要表現(xiàn)為膜系統(tǒng)的損傷，在一些病例出現(xiàn)了巨噬細胞吞噬巨核細胞現(xiàn)象。Houwerzijl等[8]觀察到ITP患者巨核細胞超微結(jié)構(gòu)存在凋亡和副凋亡（para apoptosis）現(xiàn)象，表現(xiàn)為線粒體空泡腫脹、質(zhì)膜變厚、核內(nèi)染色質(zhì)濃縮。大多數(shù)巨核細胞被中性粒細胞和巨噬細胞包圍，有的正在被吞噬；經(jīng)強的松和免疫球蛋白治療，上述患者所表現(xiàn)的凋亡現(xiàn)象消失。

Tα1是從胸腺中分離出的一種酸性多肽類激素，作用于胸腺細胞分化成熟早期和晚期，刺激T細胞的分化成熟，具有極強的提高免疫功能的活性。Tα1能有效增強氫化可的松治療的T淋巴細胞反應性細胞因子和其他胸腺激素，被認為在調(diào)節(jié)T淋巴細胞發(fā)展分化和功能中起到重要作用[9]。Tα1作為機體內(nèi)一種免疫活性肽，已被應用于臨床的多個領域，胸腺肽用于治療ITP已有多個報道，但均配合激素治療，根據(jù)已有報道與激素連用可提高療效[10-13]。

1988年Brox[14]首次報道使用大劑量維生素C難治性復發(fā)性ITP 11例，總有效率達81.1%，以后國內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)報道，顯示了較好的療效，維生素C治療ITP的機制推測為大劑量維生素C能促使巨核細胞成熟，使外周血小板壽命延長[15-16]。

ITP治療的難題在于復發(fā)難治性ITP、老年性ITP及存在激素應用禁忌患者的治療，至今為止，國內(nèi)外對Tα1及大劑量維生素C單獨或聯(lián)合激素治療ITP多項研究均表明有較好的治療效果，本研究應用Tα1+大劑量維生素C治療成人ITP，同時加用大劑量激素沖擊治療，結(jié)果顯示有效率較高，安全性好，未出現(xiàn)明顯不良反應，患者耐受性良好。在存在應用激素禁忌的情況下，尤其是老年性ITP，具有更好的適應性。

本研究顯示，Tα1+大劑量維生素C聯(lián)合地塞米松沖擊治療成人ITP，起效快，有效率高，對不存在應用激素沖擊治療禁忌證的患者推薦優(yōu)先使用。endprint

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-18） （本文編輯：石亞飛）endprint

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