胸腔閉式引流術(shù)在胸外科是一項(xiàng)較普遍的常規(guī)技術(shù)，應(yīng)用也很廣泛?？梢杂行е委熌撔?、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸等。它的目的在于將氣體、液體、血液、膿液等病理成分自胸膜腔內(nèi)排出，使胸膜腔的密閉性得到恢復(fù)，并重新建立胸膜腔的正常負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，穩(wěn)定縱隔，防止因縱隔過度擺動造成循環(huán)系統(tǒng)障礙，甚至胸膜肺、休克發(fā)生[1]。它的原理是利用重力引流，對于各類開胸手術(shù)后能否重建、維持胸腔負(fù)壓起到很重要的作用，同時(shí)也能有效的引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張。國內(nèi)近年在對傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療的改良中做了有益的嘗試，總結(jié)了不同的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將近年來對于胸腔閉式引流的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下：

1常規(guī)護(hù)理

1.1術(shù)前心理護(hù)理應(yīng)對患者作好解釋工作，消除其顧慮和緊張情緒。操作前向患者講解有關(guān)的知識，取得患者配合[2]，并盡可能的通俗易懂，使患者充分認(rèn)識到此項(xiàng)技術(shù)的重要性和必要性，以及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。從而能夠接受此治療方式并能積極配合。如果患者仍然感到緊張不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑以緩解患者的緊張情緒。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的生理、心理狀況采用誘導(dǎo)、暗示等方法做好心理疏導(dǎo)，避免因患者心理因素影響治療工作。

1.2保持胸腔閉式引流的通暢。\"三分治療、七分護(hù)理\"，胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理從某種程度上說可以決定引流的成敗[3]。要求：保持引流管通暢，使引流瓶始終處于密閉狀態(tài)。要做到三勤，即\"勤擠捏、勤觀察、勤檢查\" [4]，防止引流管打折、受壓、扭曲造成引流不暢。術(shù)后應(yīng)每30～60min擠壓引流管一次，防止引流管被血塊堵塞。

1.3預(yù)防胸腔感染：每日用滅菌的生理鹽水更換引流瓶液體，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，水量以玻璃管入水2～4cm為宜，引流瓶連接要正確、緊密。水封瓶置于患側(cè)床以下，低于患者胸部，防止瓶中液體逆流入胸腔。手術(shù)傷口處每日更換敷料，如發(fā)生感染應(yīng)全身抗菌。

1.4胸腔引流液的觀察 胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性狀及量，積極預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。觀察重點(diǎn)在于引流管水柱的波動是否明顯。引流管水柱在患者平靜呼吸時(shí)波動為3~5cm，深呼吸時(shí)波動可達(dá)10cm。如果術(shù)后早期水柱波動幅度很小或無波動，提示引流管阻塞應(yīng)及時(shí)查找原因、及時(shí)處理。

1.5胸腔閉式引流體位護(hù)理及皮膚護(hù)理 引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無其他禁忌證，可床頭抬高30°～45°，此體位有利于患者呼吸及液體的引流[5]?；颊咭蜷L時(shí)間體位固定，容易疲勞，而且皮膚受壓的風(fēng)險(xiǎn)也會增大。可以適當(dāng)變換體位，床頭抬高的角度也可以在30°～45°之間調(diào)節(jié)。對于擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者變換體位[6]。對背部、骶尾部等身體受壓部位間斷給予減壓措施，如給予減壓貼保護(hù)，或用軟枕墊起等方法以防壓瘡的發(fā)生。

1.6拔管護(hù)理 拔管時(shí)，先囑患者深吸氣，然后屏住氣將管道拔出，立即用凡士林紗布覆蓋傷口，并縫合插管傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。拔管后，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、氣促、皮下氣腫[7]等情況，囑患者發(fā)生以上情況后立即報(bào)告醫(yī)生，觀察傷口敷料是否干燥、固定，有無滲血、滲液、脫落等情況。

2胸腔閉式引流管材的改良

相對于傳統(tǒng)的胸腔閉式引流，現(xiàn)有的改良趨向是將引流管變細(xì)，以減輕因插管刺激胸膜腔給患者帶來的痛苦。

2.1雙腔氣囊導(dǎo)尿管 雙腔氣囊導(dǎo)尿管[8]多用于單純性氣胸的引流，因其質(zhì)地較柔軟，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)長度相對固定，加上導(dǎo)尿管頂端較為圓潤光滑，使得導(dǎo)管插入后肺復(fù)張時(shí)導(dǎo)管頂端不會刺傷臟層胸膜。另外，氣囊導(dǎo)尿管還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是它具有一定的彈性和支撐力，不易打折，能較好的保持引流通暢。

2.2膀胱穿刺造瘺管 膀胱穿刺造瘺管[9]可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點(diǎn)為可控性強(qiáng)，易于操作，對患者損傷小，減輕了患者痛苦，最重要的是它的排氣及排液效果好，排清率可達(dá)到100%。

2.3 中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管[10]管的優(yōu)點(diǎn)在于：管徑細(xì)，置管時(shí)無須手術(shù)切開，創(chuàng)傷輕微。引流管前端無側(cè)孔，不易引起皮下氣腫。可長期使用，引起感染幾率較小，同時(shí)易于固定、不易脫出、用普通輸液敷貼即可固定。

2.4ARROW導(dǎo)管 ARROW導(dǎo)管[11]可用于胸腔積液引流，也可作為胸膜腔內(nèi)注藥用。其優(yōu)點(diǎn)在于ARROW單腔導(dǎo)管管徑細(xì)、易于操作、可塑性較好。同時(shí)也比較容易固定，導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)較小。

3 胸腔閉式引流的護(hù)理對策問題

3.1 提高對改良胸腔閉式引流的護(hù)理認(rèn)識 國內(nèi)目前胸腔閉式引流的改良趨向是管徑細(xì)、柔韌性好、利于操作及固定，同時(shí)增加患者的舒適度，減輕患者的痛苦。但伴隨著引流管徑的變細(xì)，問題也隨之而來，例如引流不暢的問題等。因而，對于這類胸腔引流管的護(hù)理要求較之以前就更加仔細(xì)、嚴(yán)格[12]。不可因管徑細(xì)、創(chuàng)傷小而輕視了護(hù)理力度。同時(shí)，因舒適度增加，患者的活動量亦隨之增加。因患者活動度增加而帶來的有利于機(jī)體康復(fù)的有效因素相應(yīng)地增加了，但脫管、折管等情況也相繼增多了。因此、在改良傳統(tǒng)胸腔閉式引流的過程中，應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則，充分了解并掌握其規(guī)律，不能顧此失彼，掉以輕心。

3.2 穿刺置管的護(hù)理 一般穿刺置管多采用皮膚穿刺法，無皮膚切口。此類引流管，管徑纖細(xì)常在2～3mm，材質(zhì)多為硅膠，對組織刺激性小，加之管壁光滑細(xì)軟，因此，妥善固定，防滑脫[13]是首要問題。對此，采用皮膚縫線固定為佳，并用記號筆做好固定引流管標(biāo)記[14]。這樣就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管是否自向外滑脫。另外，由于導(dǎo)管細(xì)軟，容易受壓，如放置管道后加用胸帶包扎固定時(shí)，更應(yīng)注意保護(hù)。再次，胸管、引流瓶的連接處銜接要匹配，如果管徑不一致，可能會造成管道滑脫、滲漏、連接不緊密等情況，因此如果連接處管徑發(fā)生變化，應(yīng)有合適的銜接管道。

3.3 切開置管的護(hù)理目前，胸腔閉式引流所用到的改良管道中，例如氣囊導(dǎo)尿管，因其引流管前端有一膨大處，此類導(dǎo)管在防止滑脫方面具有一定的優(yōu)勢。但若氣囊意外破裂，管道入胸腔就會變短，可能會導(dǎo)致引流不暢。因此對于這類導(dǎo)管，皮膚縫合固定很重要。同時(shí)因?yàn)楣軓捷^細(xì)，應(yīng)適當(dāng)增加擠管的次數(shù)，以利于引流液體、氣體的排出。

3.4 引流瓶(袋)的護(hù)理 隨著引流管的逐漸細(xì)化，相應(yīng)的引流裝置也隨之發(fā)生了改變，如生理鹽水瓶[15]等因其體積小、重量輕、便于攜帶和移動，更因其取材方便而變得實(shí)用。引流袋也逐漸被臨床使用，但從引流液的觀察來講，引流瓶顯然更加準(zhǔn)確。生理鹽水瓶的使用中，更強(qiáng)調(diào)引流管與引流瓶的固定是否牢靠，水封瓶的標(biāo)記是否準(zhǔn)確。因此，無論選用什么類型的材料，一定要把握好以下原則：引流要通暢、固定要牢固、密閉性要完好。在此基礎(chǔ)之上再充分考慮患者的舒適度及可操作性。

6結(jié)論

開胸術(shù)后，胸腔閉式引流管是觀察患者病情變化的一個(gè)動態(tài)窗口。胸膜腔負(fù)壓是維護(hù)肺氣體交換的重要條件，所以做好引流管的護(hù)理至關(guān)重要。全面而細(xì)致的護(hù)理工作，能夠提高拔管率，減輕患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)。隨著胸腔閉式引流的醫(yī)療器材和操作手段上的不斷改進(jìn)，隨著人們對生活觀念的轉(zhuǎn)變，對自我舒適度要求的不斷提高，使得護(hù)理工作面臨的問題更多，要求也更加細(xì)致廣泛，這就要求我們護(hù)理工作者必須不斷提高自身水平，緊跟改革的步伐，在臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索規(guī)律，在發(fā)展中前進(jìn)。把護(hù)理工作不斷推向新的臺階

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編輯/許言