摘要：腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中對(duì)組織損傷小、出血少，術(shù)后活動(dòng)早、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在其手術(shù)優(yōu)越性日益突顯。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中進(jìn)行分離、止血、切割、縫合等方面需要使用一些特殊的儀器設(shè)備、器械和方法，具有其特殊性。目前隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)范圍逐漸擴(kuò)大，難度增加，并發(fā)癥也相應(yīng)增多。正確認(rèn)識(shí)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防這些并發(fā)癥，須引起婦科臨床醫(yī)師高度重視。腹腔鏡婦科手術(shù)因其具有損傷小，出血少，瘢痕小，術(shù)后恢復(fù)快，已被越來(lái)越多的患者接受。腹腔鏡手術(shù)書(shū)中并發(fā)癥多見(jiàn)于氣腫、氣體栓塞、低氧血癥和高碳酸血癥、血管損傷出血、腹腔臟器損傷等，做好相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，可預(yù)防其發(fā)生，減少發(fā)生率。婦科臨床醫(yī)生必須熟知并掌握腹腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥損傷發(fā)生的原因及預(yù)防。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；并發(fā)癥；原因；預(yù)防腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床已有104年歷史，1944年由法國(guó)Raoul Palmer醫(yī)師首次應(yīng)用于婦科領(lǐng)域至今69年[1]。在我國(guó)婦科應(yīng)用僅有20年歷史[2]。腹腔鏡婦科手術(shù)因其損傷小，出血少，瘢痕小，術(shù)后恢復(fù)快，已被越來(lái)越多的患者接受。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)操作的多樣化，手術(shù)范圍越來(lái)越廣，已逐漸成為婦科手術(shù)領(lǐng)域的\"主流\"[3]。大多數(shù)婦科手術(shù)已能在腹腔鏡下完成，臨床中甚至幾乎替代所有開(kāi)腹手術(shù)[4]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%~1.54%。研究[5]發(fā)現(xiàn)，在其優(yōu)越性日益體現(xiàn)的同時(shí)伴隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，技術(shù)的日益成熟，器械的改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)癥不斷拓寬，手術(shù)難度增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。嚴(yán)重不可逆的損害會(huì)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響.正確認(rèn)識(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防這些并發(fā)癥，是現(xiàn)代醫(yī)師必須引起重視的一個(gè)方面[6]?，F(xiàn)就腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)原因及預(yù)防做一綜述。

1氣腫

最常見(jiàn)，報(bào)道占并發(fā)癥的38.46%。氣腹針盲目穿刺過(guò)深或過(guò)淺導(dǎo)致皮下不同部位的氣腫發(fā)生。

1.1皮下氣腫最多見(jiàn)常見(jiàn)于肥胖患者，由于穿刺孔切口較大或穿刺套管反復(fù)刺入致套管與腹膜緊密度降低，腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺套管周圍空隙或腹膜側(cè)孔進(jìn)入皮下、腹腔CO2氣體壓力過(guò)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、CO2氣體滲漏等引起。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口，或降低氣腹壓力，術(shù)后用手?jǐn)D壓使氣體自穿刺孔處排出，仍有局限性皮下氣腫者多在3d左右可吸收，無(wú)需特殊處理。

1.2腹膜外氣腫多由于氣腹針穿刺過(guò)淺，針尖僅達(dá)腹膜前脂肪層未完全進(jìn)入腹腔，注氣后造成腹膜外氣腫。表現(xiàn)為氣腹壓力高于正常且注氣不暢，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停止注氣并重新穿刺。腹膜外氣腫少量且不影響術(shù)野時(shí)可不處理。如果影響視野可將氣腹針刺入氣腫內(nèi)將CO2氣體排出。

1.3其他氣腫如氣胸、縱隔、腹膜后氣腫、胃脹氣及鼓腸等，較少見(jiàn)。一旦發(fā)生如不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的皮下氣腫可引起氣胸，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，甚至出現(xiàn)休克或心臟驟停。為預(yù)防氣腫發(fā)生，穿刺點(diǎn)宜選在臍孔或臍下緣，如考慮盆腔粘連或盆腔腫瘤偏大時(shí)，穿刺點(diǎn)也不應(yīng)超過(guò)臍孔上3cm。穿刺時(shí)需用兩把皮鉤或巾鉗盡力向上提起腹壁，垂直穿刺、置針，確定已進(jìn)入腹腔無(wú)誤后再充入CO2氣體。

2氣體栓塞

是由少量氣體進(jìn)入血液循環(huán)所致的一種罕見(jiàn)而致命的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但死亡率較高，國(guó)內(nèi)外均有死亡病例報(bào)告[7]。腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓力用CO2氣體作為介質(zhì)，在提供清晰觀察視野的同時(shí)， 也可通過(guò)腹腔破裂開(kāi)放的靜脈血竇和輸卵管與腹膜的途徑進(jìn)入人體循環(huán)，注入血管引起CO2氣栓。發(fā)作時(shí)患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、心律失?；蚝粑h(huán)衰竭。因大的氣體栓子是由氣體直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，故預(yù)防氣體灌注到血管內(nèi)是關(guān)鍵。注氣前用空針回抽，確認(rèn)無(wú)回血后方可注氣。腹腔壓力不易過(guò)大，13~15 mmHg之間比較安全。術(shù)中要仔細(xì)止血并密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，以便及早發(fā)現(xiàn)CO2栓塞的先兆。

3低氧血癥和高碳酸血癥

高碳酸血癥可由建立氣腹所用的CO2氣體經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入血液所導(dǎo)致。術(shù)中過(guò)度的頭低足高位可使腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的壓迫明顯增加，膈肌抬高使肺底部受壓導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低。通氣和換氣功能失調(diào)，進(jìn)一步加重了高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可造成心律失常。術(shù)中正確使氣腹針刺入腹腔內(nèi)，盡量減少穿刺套管進(jìn)出腹壁的次數(shù)，控制適當(dāng)?shù)臍飧箟海錃馑俣炔灰诉^(guò)快是預(yù)防的關(guān)鍵。加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常。

4血管損傷出血原因及預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血并發(fā)癥沒(méi)有嚴(yán)格的定義，一般認(rèn)為術(shù)中會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降幅度<2g/L或術(shù)前無(wú)貧血而術(shù)中需輸血者視為并發(fā)出血[8]。

4.1血管損傷出血是腹腔鏡手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，也是術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及患者死亡的主要原因。氣腹針、套管針穿刺損傷血管或在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中任一環(huán)節(jié)損傷血管均可造成出血。

4.1.1腹壁小血管損傷較常見(jiàn)，包括腹壁淺動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)靜脈、腹壁下動(dòng)靜脈，在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷。穿刺點(diǎn)選擇及穿刺操作不當(dāng)，血管位置辨認(rèn)不清均為損傷原因。在進(jìn)行操作孔穿刺時(shí)，淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照射腹壁避開(kāi)血管選擇腹壁切口，確認(rèn)并指導(dǎo)輔助套管的放置可避免損傷血管。深層腹壁下動(dòng)脈損傷多發(fā)生在放置大套管時(shí)，損傷嚴(yán)重且不易發(fā)現(xiàn)。戳卡前端為尖銳或光滑錐形更易損傷血管。腹壁血管損傷后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血或局部形成血腫，若止血不及時(shí)不徹底可引起腹膜外出血或腹壁廣泛瘀血。發(fā)生后可縫合腹壁全層或電凝止血；也可使用氣囊導(dǎo)尿管法壓迫止血。手術(shù)醫(yī)師需了解腹壁血管解剖走行，避免其損傷。

4.1.2腹膜后大血管損傷腹膜后大血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管。常由于氣腹針或套管針穿刺時(shí)用力過(guò)大進(jìn)入盆腹腔過(guò)深所致，情況最為兇險(xiǎn)。穿刺應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，避免\"盲穿\"以減少損傷機(jī)率。要掌控好戳卡進(jìn)入腹腔的深度和穿刺力度，放入腹腔鏡后應(yīng)首先查看有無(wú)損傷。如鏡下可見(jiàn)腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫，根據(jù)術(shù)中情況決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行血管修補(bǔ)術(shù)。嚴(yán)重者需血管外科醫(yī)師行血管重建。

4.1.3結(jié)扎線滑脫出血圈套線結(jié)扎常用于子宮次全切除及有蒂的腫物切除，如漿膜下子宮肌瘤、附件腫物、輸卵管切除等，是腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防術(shù)中出血特有的一種止血方法?；撛蛑饕怯捎诹舻臍埗颂桃灾戮€圈滑脫。如發(fā)生于術(shù)中可行電凝止血或縫合止血而補(bǔ)，如在手術(shù)結(jié)束后發(fā)生，出血積聚于腹腔，則應(yīng)行剖腹探查或再次腹腔鏡下縫合止血。

4.1.4其它術(shù)中分離粘連時(shí)，單極電凝使用不當(dāng)；電凝不全；結(jié)痂面內(nèi)層未能確切凝固，止血不徹底；結(jié)扎不緊致術(shù)后結(jié)扎線脫落等導(dǎo)致斷端或殘端出血，必要時(shí)可上鈦夾止血或開(kāi)腹縫扎。

5腹腔臟器損傷的原因與預(yù)防

腹腔鏡婦科手術(shù)中易損傷的臟器主要為消化道及泌尿道(膀胱、輸尿管) ，其他以子宮、附件損傷多見(jiàn)，肝、脾損傷罕見(jiàn)。

5.1消化系統(tǒng)損傷原因及預(yù)防是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.16%。其中診斷性腹腔鏡及小型腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率為0.08%，大型手術(shù)則增高至0.33%[6]，損傷依次為小腸，大腸，胃，直腸等，近幾年直腸損傷有所增加。如果發(fā)生消化道損傷或穿孔未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果極為嚴(yán)重。胃腸道損傷常發(fā)生在氣腹針或第一穿刺套管進(jìn)入腹腔時(shí)。腸管損傷原因主要有電凝灼傷；氣腹針、套管針穿刺損傷；術(shù)中手術(shù)器械操作損傷。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉電凝原理并能熟練操作各種手術(shù)器械，避免手術(shù)器械過(guò)于接近腸管進(jìn)行電凝等有關(guān)操作。穿刺時(shí)要控制好穿刺的力度。如術(shù)中遇有粘連，應(yīng)先分離粘連以恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，減少相鄰器官的損傷。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃腸穿孔，根據(jù)病變程度酌情在腹腔鏡下修補(bǔ)或剖腹行胃腸修補(bǔ)或壞死段切除吻合。

5.2泌尿系損傷原因及預(yù)防泌尿系損傷在婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率為0.1%~0.2%[9]，與文獻(xiàn)報(bào)道的開(kāi)腹手術(shù)泌尿系損傷的發(fā)生率相似。泌尿系損傷包括膀胱和輸尿管損傷，是嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，多為單極電凝操作不當(dāng)所致[10]。有1/3的損傷可在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[11]。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)可避免泌尿系統(tǒng)永久性損傷，立即修復(fù)是治療的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)由于損傷組織無(wú)水腫、粘連、手術(shù)簡(jiǎn)單易行，術(shù)后并發(fā)癥少[12]。

5.2.1膀胱損傷膀胱機(jī)械性損傷的原因:膀胱未排空時(shí)穿刺；舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂；子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連及分離膀胱反折腹膜時(shí)；特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在、疤痕粘連、界限不清分離困難時(shí)不要強(qiáng)行分離，應(yīng)先從組織疏松處開(kāi)始，最后銳性分離疤痕粘連處。為減少膀胱損傷，術(shù)前應(yīng)留置尿管，術(shù)中保持尿管通暢。如既往有盆腔手術(shù)史膀胱位置偏高時(shí)，輔助穿刺套穿刺位置應(yīng)偏高。子宮切除時(shí)分離膀胱反折應(yīng)盡量緊貼宮頸，以鈍性分離為主，不可用力撕裂。膀胱電損傷常見(jiàn)于電凝損傷，術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。患者不能自行排尿而導(dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液或排尿量減少、出現(xiàn)血尿、恥骨上疼痛以及下腹部脹滿感時(shí)，應(yīng)引起注意，電凝面積不宜過(guò)大過(guò)深。腎盂造影、膀胱鏡檢查診斷價(jià)值較高。腹腔滲液生化檢查對(duì)診斷也有幫助。

5.2.2輸尿管損傷骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈與輸尿管解剖位置接近，術(shù)中極易受到損傷。盆腔病變、粘連致輸尿管解剖位置改變，也可致其損傷。損傷部位多位于輸尿管骨盆入口段和子宮動(dòng)脈、宮骶韌帶和輸尿管膀胱入口附近[13]，損傷可被切斷或縫扎；反復(fù)電凝、電切導(dǎo)致電熱損傷，術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血尿并可伴白細(xì)胞升高，一旦確診即行剖腹探查，切除較大范圍組織并修復(fù)。預(yù)防損傷首先要熟悉輸尿管解剖，術(shù)中避開(kāi)輸尿管易損傷部位，尤其是使用電凝、電切時(shí)。在輸尿管漿膜面或臨近組織止血時(shí)應(yīng)選雙極電凝，點(diǎn)到即止。避免盲目鉗夾，不要過(guò)度游離輸尿管以避免損傷其營(yíng)養(yǎng)血管，必要時(shí)術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。在婦科復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管可明顯降低術(shù)中損傷輸尿管，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管血供不良時(shí)，可在手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)膀胱置入DJ管。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的。做好相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，可預(yù)防其發(fā)生，減少發(fā)生率。在預(yù)防其發(fā)生上，首先應(yīng)與充分患者溝通手術(shù)的術(shù)式和風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)很重要，可避免不必要的醫(yī)患糾紛[14]，其次醫(yī)師的手術(shù)技巧是造成輸尿管損傷的主要原因[15]。沒(méi)有什么可以替代手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)野是二維空間[16]，需要較高的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，如果手術(shù)復(fù)雜而困難，則增加了損傷機(jī)會(huì)。要求醫(yī)生要了解常見(jiàn)并發(fā)癥的有關(guān)因素及臨床表現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師要接受正規(guī)的培訓(xùn)，加強(qiáng)腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高手術(shù)基本操作技能，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的操作水平合理選擇病例，不要盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證范圍，謹(jǐn)慎操作。術(shù)中防止過(guò)多電凝止血少用單極電凝，避免大范圍長(zhǎng)時(shí)間電凝。另外，手術(shù)器械的定期維護(hù)保養(yǎng)非常重要，如有接觸不良，異常導(dǎo)電等應(yīng)該及時(shí)修整，防止術(shù)中短路，電損傷發(fā)生[17]。術(shù)中損傷性并發(fā)癥出現(xiàn)后是否改行開(kāi)腹手術(shù)，應(yīng)視損傷程度和術(shù)者鏡下操作的技能、熟練程度來(lái)決定[18]。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，避免更?yán)重的后果，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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