外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其導管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。根據導管質量的不同可以在體內留置3個月~1年，操作快捷，無嚴重并發(fā)癥。為患者開辟了一條方便，安全有效的靜脈通路。能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對血管的損傷。該項護理技術已被廣泛應用于臨床。

1 PICC的臨床應用

1.1危重患者的搶救與鎖骨下靜脈置管相比， PICC組導管留置時間長、并發(fā)癥少的優(yōu)點，并且PICC操作簡單，可由護士單獨執(zhí)行操作，當醫(yī)生進行其他搶救時，為病情重的患者的搶救贏得了時間[1]。

1.2用于燒傷患者大面積燒傷患者由于皮膚受損面積大，體液丟失多，休克期需補充大量液體，加之感染、修復期用藥時間長，故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。PICC為患者短時快速補液開辟了一條方便、安全的通路，減少了患者反復穿刺的痛苦[2]。

1.3胃腸外營養(yǎng)治療及腫瘤患者化療胃腸外營養(yǎng)對于危重患者的治療具有的重要意義，是腸瘺，重癥胰腺炎，短腸綜合征等疾病的主要治療手段的其中一種。而建立起一條有效的靜脈通道是臨床開展腸外營養(yǎng)的必要條件。PICC輸注腸外營養(yǎng)是一種并發(fā)癥少、有效、成功率高、安全的營養(yǎng)支持方法。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鎖骨下靜脈置管和外周靜脈穿刺[3]。

腫瘤患者經常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養(yǎng)物質，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦，化療藥物特殊的不良反應及對血管的破壞。由于PICC直達上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而解除了藥物對周圍血管的損害，保護了上肢血管網，為腫瘤患者提供了一種無痛性的治療通路[4]。

1.4 用于胸腹腔積液引流與化學治療胸腹腔穿刺屬于一種創(chuàng)傷性的治療措施，適用于胸腔里面有大量的積液、大量腹水的患者，若一次性放水量過多、過快，會因胸、腹腔內壓突然的降低，使血管擴張了，以及回心血量的減少，從而導致血壓的下降，患者會發(fā)現有明顯的不適，因此需要多次的進行胸腹腔穿刺放液才可以達到療效。進行PICC置管引流胸腹腔積液，其優(yōu)勢就在于穿刺得危險性較小而且并發(fā)癥少、并可多次的進行放液。劉杰等[5]在62例的惡性胸腔積液治療過程中，應用PICC管進行胸腔留置引流化療，除了其中1例出現了穿刺點紅腫，胸腔內積液沿PICC管外滲外，其余的患者都沒有發(fā)生并發(fā)癥。廖少萍等[6]對其中43例頑固性腹水患者行PICC管長期留置引流，平均置管的時間達到20~30 d，沒有1例出現過腹腔感染、低血壓等的不良反應。PICC管在引流的過程中若有患者出現了不適的癥狀，可隨時的調節(jié)速度或關閉其引流系統(tǒng)，不需要進行拔管，還可以隨時的行腔內注射藥物治療，可以達到控制胸、腹腔積液的目的[7]。選擇應用PICC管做胸腹腔引流，不僅可以有效的減少患者進行反復穿刺的痛苦，從而還避免了有發(fā)生交叉感染的癥狀[8]。

2PICC的置管方法

2.1靜脈選擇首選貴要靜脈，因它管徑粗，靜脈瓣少，且在置管體位下為導管頭端到中心靜脈最短、最直的途徑。其次選肘正中靜脈、頭靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。與頭靜脈相比較，貴要靜脈置管成功率高、留管時間長[9]。

2.2置管要領送管中動作輕柔，送管遇到阻力不可強行置，可向后撤導管，輕微旋轉或調整方向。穿刺了以后從回血帽觀察回血狀況，保持住穿刺針的位置，隔無菌巾松止血帶，輕壓穿刺點上方止血，撤出穿刺針、固定，用肝素鹽水抽吸至見到有回血，然后連接好肝素帽以及密閉輸液器。穿刺部位放小方紗，將覆蓋無菌的透氣膜固定好，以穿刺點為中心用彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺第2d再換膜1次，以后每2~3d換膜1次。

3 導管的護理

3.1 封管液的選擇封管液的選擇是保證PICC管道通暢比較關鍵的一環(huán)，除使用正壓封管方法外，高濃度肝素封管液(25u/ml)較低濃度(12.5u/ml)堵管率低。對于不能使用肝素的疾病如血友病、血小板減少癥、以及化療的患者，都可以使用生理鹽水進行封管，在封管之前需要用20ml的生理鹽水進行沖管，然后再進行生理鹽水的正壓封管[10]。

3.2 帶管回家的護理 PICC留管的時間長，許多化療的患者在化療期間歇期需要帶管回家?；颊邘Ч艹鲈汉笠⒁猗俅┐虃戎w后不可進行劇烈的運動，不可提重物品。②衣袖要穿寬松的。②每次洗澡之前用清潔塑料薄膜包裹好穿刺部位上下至少到10cm，以防止浸濕了局部。不能進行盆浴。洗完澡后要盡快用干毛巾把局部擦干。③平時的時候要每星期去醫(yī)院進行封管兩次。④如果發(fā)現敷料有污染或者是局部有紅、腫、痛、滲出等異常的情況及時到醫(yī)院去處理。

3.3 拔管的護理拔出導管時的動作要輕，幫助患者擺好體位，仔細的清掉敷料，皮膚進行常規(guī)消毒，在插管的地方抓住導管，與之皮膚至平行慢慢的拔出。拔完后把無菌紗布放置于針孔處，輕輕按壓直到不出血為止，然后固定好膠布。觀察拔出來的導管尖端是不是完整的、測量管長、并且比較插管時的長度。

4 常見并發(fā)癥的原因及處理

4.1機械性靜脈炎機械性靜脈炎常出現在穿刺后48~72 h。主要因選擇的導管型號和血管的內徑大小不適宜、導管材料過硬、穿刺側肢體活動過度等所致，還包括患者缺乏維護導管的基本知識[11]。女性患者常見。對已發(fā)生機械性靜脈炎患者，應抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀，腫脹部位給以隔濕熱敷或使用如意金黃散加綠茶茶水調制糊狀外敷并配合紫蘇葉代茶飲效果較好。半導體激光治療儀(紅外線)照射患處也可以預防性使用[12]。

4.2導管阻塞導管堵塞原因分血凝性導管堵塞和非血凝性導管堵塞。前者是由于血管壁受損或炎癥、封管時機、方法不正確導致血液返流、在管腔內形成凝塊或血栓所致；后者是導管管徑選擇不當，導管扭曲、打折、血流速度減慢、血液粘度異常者、藥物沉淀所致。

為預防導管阻塞，根據血管粗細選擇合適規(guī)格的導管尤為必要。穿刺過程中減少對血管內膜的損傷、選擇20ml注射器正壓脈沖式封管、輸注粘稠度較高的液體時必須每6h用生理鹽水沖管一次、對易于發(fā)生血栓的患者應用抗凝劑、置入后行胸片檢查確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象亦是常采取的措施。如發(fā)生液體輸入不暢，考慮末端孔頂到血管壁，回血抽不出，此時將導管外端轉幾圈，避開靜脈壁。如血栓堵塞時，注入溶栓藥物(尿激酶濃度5000IU/m1)保留20min[13]。

4.3感染感染的發(fā)生與無菌技術、不及時換藥或免疫力低下有關。臨床操作中應嚴格無菌操作技術;及時更換無菌貼膜，第一個24h內更換貼膜1次，以后更換貼膜1次/w。遵醫(yī)囑給予抗生素治療及營養(yǎng)支持治療，提高患者抵抗力[14]。

4.4 導管脫出其常見原因有：護士未能向患者及家屬說明導管留置中的注意事項，患者隨意活動過度造成脫管，護理巡視不到位，未能及時發(fā)現貼膜松動或有汗液、血液滲出使貼膜脫落而導致導管脫出。因此，置管后應向患者及家屬說明導管留置中的注意事項，活動時采取保護性措施。及時觀察貼膜情況，如有松動或有汗液、血液滲出需及時更換。導管一旦脫出不可再用。

4.5穿刺點滲血滲液發(fā)生原因常見于：滲血凝血機制異常、導管固定不當自由出入穿刺點頻繁、穿刺位置選擇不當、滲液纖維蛋白鞘生成、患者低蛋白血癥期、輸液管路不暢等。對前者應彈力繃帶加壓包扎，后者給予紫外線治療儀照射，在15cm的距離使用，第1d5s，第2d 10s，第3d 15s，癥狀未完全緩解可重復照射，合并使用抗生素[15]。

4.6 前臂水腫常由于加壓時繃帶過緊、體位關系或側支循環(huán)不良引起。因此適當調整繃帶合適的松緊度，注意體位和穿刺側末梢循環(huán)情況，適當保暖，適當熱敷[16]。

5結論

PICC的臨床應用解決了患者反復穿刺的痛苦，化療藥物外滲的后顧之憂及高滲藥物對外周血管的損害，減輕了護士的工作量，方便輸入各種藥物，且操作簡單、直觀，費用易接受。但也存在部分并發(fā)癥的可能，如穿刺后局部疼痛、滲血、紅腫等。在未來的輸液理念中，護理工作者們應在PICC的應用領域中不斷探索預防各種并發(fā)癥的方法，使其應用更得心應手。PICC將有更加廣闊的應用前景。

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編輯/許言