摘要：目的 探討輸尿管結(jié)石合并輸尿管癌的診斷和鑒別診斷。方法 患者于2013年5月22日突發(fā)右側(cè)腰腹部疼痛伴肉眼血尿急診來院，予患者行體外震波碎石術(shù)，輸尿管結(jié)石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術(shù)。結(jié)果 手術(shù)后病理回報為移行細(xì)胞癌，乳頭狀癌，組織病理學(xué)分級為G1，臨床分期為T0。結(jié)論 對于老年人不明原因腰痛包括持續(xù)性隱痛和無明確結(jié)石的絞痛反復(fù)發(fā)作和腎積水予以關(guān)注，在檢查中重視腎積水的發(fā)現(xiàn)，以期能較早發(fā)現(xiàn)輸尿管癌。

關(guān)鍵詞：輸尿管癌；輸尿管結(jié)石1病例資料

患者楊某，男，41歲，以突發(fā)右腰部疼痛并伴有肉眼血尿急診來院。自訴2個月前開始時而出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，未給予重視，發(fā)病當(dāng)日下午開始出現(xiàn)陣發(fā)性右腰部疼痛，伴有肉眼血尿，至晚間疼痛加劇，急診來我院以明確診斷?；颊咄纯嗝玻荒茏匀缧凶?，查體結(jié)果為：體溫37.6℃，血壓120/80mmHg，心率90次/min，腹平軟，右腰部叩擊痛。尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野，彩超示：雙腎結(jié)石、右腎積水、右輸尿管中下段稍強(qiáng)回聲（考慮輸尿管結(jié)石），胸腹平透未見明顯異常。

急診診斷為輸尿管結(jié)石急性發(fā)作，給予患者行體外震波碎石術(shù)（ESWL），術(shù)中患者無不良反應(yīng)，疼痛略有緩解，超聲定位下觀察右輸尿管中下段內(nèi)稍強(qiáng)回聲部分?jǐn)嗔?，體積變大。術(shù)后患者狀態(tài)良好，可以直立行走。術(shù)后給予患者消炎、利尿、止血、排石等藥物，并囑患者多喝水，多活動，觀察排尿情況，并3d后復(fù)查。3d后患者來院復(fù)查，彩超顯示右腎積水未見明顯好轉(zhuǎn)，右輸尿管中下段結(jié)石變化不大，患者自訴排尿顏色加深，如茶色，并有小肉片樣物排出。此時考慮患者有輸尿管結(jié)石合并息肉的可能，建議患者住院進(jìn)一步檢查治療。

入院后行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石合并腫物，行IVU檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔內(nèi)充盈缺損，行磁共振檢查提示輸尿管截斷性梗阻病變，患者擇期手術(shù)治療。術(shù)中見腫物位于結(jié)石的下方，局部輸尿管增粗，行輸尿管結(jié)石、腫物摘除局部切除，輸尿管端端吻合術(shù)。手術(shù)后病理回報為移行細(xì)胞癌，乳頭狀癌，組織病理學(xué)分級為G1，臨床分期為T0。

2討論

輸尿管癌一般臨床比較少見，常見于老年，男性多發(fā)，其基本臨床特點是肉眼血尿、腰痛和腎積水，而這三點也恰恰是輸尿管結(jié)石的三大臨場特點，該患者41歲，既往有輸尿管結(jié)石病史，本次發(fā)病以右腰部突發(fā)疼痛伴肉眼血尿為主，超聲檢查提示雙腎結(jié)石、右腎積水，右輸尿管擴(kuò)張伴中下段結(jié)石，急診給予了輸尿管結(jié)石的診斷并行ESWL治療。回顧本患者病史，其2個月前即開始出現(xiàn)時而腰疼的癥狀，而這點被患者本人及急診接診醫(yī)生忽略，發(fā)病當(dāng)日突發(fā)的急腹癥考慮結(jié)石自右腎移動到輸尿管中下段腫物的位置梗阻引起輸尿管痙攣所致。本病例輸尿管內(nèi)腫物病史不清，患者之前也無明顯臨床癥狀，首次癥狀出現(xiàn)追溯到兩個月前，因此如何在急診即對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及治療帶來了難度，本文旨在通過此病例探討對于臨床考慮輸尿管結(jié)石急性發(fā)作的患者如何判斷其是否合并有輸尿管息肉及腫物的方法。筆者認(rèn)為首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，輸尿管癌患者首發(fā)癥狀是腰痛，往往早于肉眼血尿6個月~2年出現(xiàn)，本例患者輸尿管結(jié)石發(fā)病前兩個月即開始感覺偶爾腰部疼痛，是腎積水時腎盂擴(kuò)張壓力增高導(dǎo)致，如果不是后來的輸尿管結(jié)石突然發(fā)作，這種隱匿的臨床只有腰部偶爾疼痛的輸尿管癌就會繼續(xù)發(fā)展下去，直至晚期侵犯腹膜后神經(jīng)和骨骼組織出現(xiàn)頑固性疼痛或是侵犯膀胱出現(xiàn)血尿，達(dá)到癌癥晚期才會被發(fā)現(xiàn)。本例患者屬輸尿管癌早期，以腰部偶發(fā)疼痛為其臨床癥狀，腰部疼痛可在積水形成之前或同時發(fā)生，因輸尿管腫物而導(dǎo)致尿流不暢時，首先引起梗阻近側(cè)端壓力增高，局部表現(xiàn)脹痛不適，繼而發(fā)生腎盂及近段輸尿管擴(kuò)張積水，并進(jìn)行性加重，有些患者可能因為急性梗阻而表現(xiàn)為腎絞痛反復(fù)發(fā)作，酷似尿路結(jié)石，因此，對于老年人不明原因腰痛包括持續(xù)性隱痛和無明確結(jié)石的絞痛反復(fù)發(fā)作和腎積水予以關(guān)注，在檢查中重視腎積水的發(fā)現(xiàn)，以期能較早發(fā)現(xiàn)輸尿管癌。輸尿管息肉常發(fā)生于年輕人，其病因尚不清楚，單純的輸尿管息肉比較少見，常與輸尿管結(jié)石伴發(fā)，所以認(rèn)為是結(jié)石的長期刺激，使局部粘膜炎癥增生是重要因素。一般臨床檢查常常忽略了本病的存在，對本病的認(rèn)識不足，僅僅滿足于輸尿管結(jié)石的診斷，未做進(jìn)一步的檢查。目前認(rèn)為做逆行尿路造影或是輸尿管鏡是診斷輸尿管息肉的重要方法。本例患者突發(fā)急腹癥急診來院，相關(guān)的臨床檢查均提示輸尿管結(jié)石的診斷，結(jié)合該患者入院后的輸尿管癌并發(fā)輸尿管結(jié)石的診斷情況下，筆者認(rèn)為，除了仔細(xì)詢問病史及結(jié)合臨床癥狀外，對于急診來院的首先考慮輸尿管結(jié)石的患者可以急診行ESWL治療術(shù)進(jìn)行診斷性治療，這也可以是輸尿管息肉或是腫瘤與結(jié)石的鑒別方法之一。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)ESWL對輸尿管腫物有負(fù)面的作用，其液電震波對于結(jié)石類強(qiáng)回聲型物體具有粉碎性作用，對于腫物類物體粉碎作用不大，本例患者術(shù)中所見腫物周圍因合并結(jié)石的存在，周圍輸尿管壁增厚，有輕微炎癥改變，考慮為結(jié)石嵌頓所致。

ESWL是針對泌尿系結(jié)石的一種創(chuàng)傷小、費用低、效果佳的一種首選治療手段，碎石后通過觀察患者排尿時的情況可以對輸尿管的梗阻性病變作出具體判斷。一般單純的結(jié)石患者碎石后3d內(nèi)即可通過排尿觀察到有小的結(jié)石碎粒隨尿液排出體外，同時伴有血尿。而合并輸尿管息肉或是輸尿管腫物的患者，隨尿液排出的就不只是結(jié)石碎粒，同時會有肉絲或是肉粒樣物，以此即可判斷輸尿管息肉或是腫物的存在，然后即可建議患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查或是直接手術(shù)治療。

輸尿管癌與輸尿管結(jié)石的關(guān)系密切，結(jié)石、感染以及梗阻的癥狀常掩蓋輸尿管腫瘤的癥狀及對輸尿管腫瘤進(jìn)展的干擾，延誤治療時機(jī)，甚至誤診、漏診。由于結(jié)石及輸尿管梗阻，腎盂淋巴回流增加，更易發(fā)生腫瘤的腎周浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對于移行細(xì)胞癌，手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)對腎，輸尿管和膀胱的切除，而對鱗癌的手術(shù)則應(yīng)強(qiáng)調(diào)對腎周組織和淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后局部放療和化療對預(yù)后有一定的改善。近年來通過后腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合下腹部斜切口治療輸尿管癌?？蛇_(dá)到開放手術(shù)同樣的治療效果，其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、局部解剖精細(xì)，手術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。有學(xué)者認(rèn)為：隨著輸尿管鏡的應(yīng)用，對高分化的早期輸尿管癌可以采用保守性手術(shù)，如輸尿管部分切除、經(jīng)輸尿管鏡電灼術(shù)等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。我們認(rèn)為對此一定要選擇好適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。輸尿管癌手術(shù)后需定期膀胱腔內(nèi)灌注化療及密切隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]TIAN XQ， XING NZ， WANG Y.The effectiveness of early intravesical instillation of pirarubicin after TUR-Bt for preventing recurrence of bladder cancer[J].Journal of Clinical Urology， 2006， (01).

[2]閆凱，吳長利，胡海龍， 等.輸尿管結(jié)石合并輸尿管癌的診療[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2011(06).

[3]林中能，蔡雪陽，劉萬田. 輸尿管結(jié)石梗阻伴輸尿管癌1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， (5): 742-742.編輯/哈濤