靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類(lèi)型：①紅血栓最為常見(jiàn)，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。

下肢腫脹及疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀，其病因多種多樣，除外部分患者被考慮為下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄或者閉塞，還有一部分患者被考慮為下肢靜脈血栓形成。造成下肢靜脈血栓形成的因素較多，隱匿性較強(qiáng)，且臨床并發(fā)癥較兇險(xiǎn)，因此正確診斷下肢靜脈血栓形成從而為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息即顯的尤為重要。彩色多普勒超聲檢查具有簡(jiǎn)便，無(wú)損傷，實(shí)時(shí)，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，如果能夠很好掌握，對(duì)診斷下肢靜脈血栓形成具有較高的準(zhǔn)確性及可靠性。

1臨床常見(jiàn)癥狀

患者多數(shù)以一側(cè)下肢腫脹疼痛，局部有憋脹感，緊張感，有時(shí)因活動(dòng)受限突然發(fā)病前來(lái)就診。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)仔細(xì)觀察患者下肢情況，能夠初步判斷是靜脈還是動(dòng)脈病變?？紤]為靜脈血栓形成的患者多數(shù)為患側(cè)肢體腫脹，疼痛，皮膚泛紅，有的局部皮膚伴有發(fā)熱等癥狀；考慮為動(dòng)脈血栓病變的患者多為患側(cè)肢體疼痛難忍，皮膚發(fā)白，發(fā)涼，明顯活動(dòng)受限，不能觸碰等多數(shù)不伴有腫脹。但是對(duì)于雙下肢均表現(xiàn)為輕度浮腫的患者應(yīng)該不考慮為下肢靜脈血栓形成。

2下肢靜脈血栓形成的常見(jiàn)因素

導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成因素有多種①下肢靜脈血流滯緩，常見(jiàn)于外科手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者、下肢骨折石膏固定的患者，靜脈血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的重要因素。②機(jī)械性損傷及化學(xué)性損傷可以引起靜脈壁損傷，手術(shù)應(yīng)激可以增加血液的凝血功能，術(shù)中及術(shù)后輸血也可以增加血液的凝血狀態(tài)。③有心腦血管疾病，糖尿病及高凝狀態(tài)者容易發(fā)生下肢靜脈血栓 [1]。

3下肢靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施

下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)患者的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪。特別對(duì)年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。

4超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及檢查時(shí)注意事項(xiàng)

4.1管腔內(nèi)實(shí)性回聲在檢查下肢靜脈的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)充滿(mǎn)或不充滿(mǎn)管腔的中等或中低回聲（據(jù)此可大概推斷血栓形成的時(shí)間），且有時(shí)伴有靜脈管腔增寬， 據(jù)此經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者即可判斷為靜脈內(nèi)血栓形成。在靜脈血栓形成的超早期，管腔內(nèi)并不見(jiàn)實(shí)性回聲，只見(jiàn)到血流淤滯緩慢而呈現(xiàn)出來(lái)的血流自顯影現(xiàn)象。但是對(duì)于診斷下肢靜脈血栓形成必須經(jīng)過(guò)常規(guī)的檢查步驟以及必要的鑒別診斷步驟才能做出最后的診斷，以免發(fā)生誤診。

4.2管腔不能被壓癟正常靜脈管腔經(jīng)過(guò)加壓探頭管腔可被壓癟，而當(dāng)靜脈內(nèi)有血栓形成時(shí)，管腔多數(shù)不能被壓癟。進(jìn)行壓迫實(shí)驗(yàn)時(shí)，位置較深的靜脈有時(shí)顯示不是很清晰，可根據(jù)與其伴行動(dòng)脈的位置關(guān)系和靜脈壁的較強(qiáng)回聲，來(lái)觀察判斷靜脈管腔壓癟的程度。探頭施加壓力要適當(dāng)：檢查時(shí)探頭應(yīng)該輕輕的加壓到相鄰的動(dòng)脈血管，血管被壓癟即可，過(guò)度用力加壓可導(dǎo)致血栓的脫落，尤其對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者，更應(yīng)該引起注意，看到血栓即可，切忌反復(fù)加壓，以免導(dǎo)致血栓的脫落。

4.3管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損在完成上述兩項(xiàng)檢查后即可應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，管腔內(nèi)可見(jiàn)突然中斷的血流信號(hào)或者是血流信號(hào)的充盈缺損。檢查時(shí)應(yīng)該把管腔的長(zhǎng)軸切面很好的顯示出來(lái)，只有這樣才能很好的顯示出血流信號(hào)的充盈情況，再有要把彩色增益調(diào)整到合適狀態(tài)（先把增益調(diào)整到血流外溢狀態(tài)，然后再慢慢減小增益，以不存在外溢現(xiàn)象為佳），缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者往往不注意彩色增益的調(diào)整，易造成誤診。

4.4血流頻譜失去相性改變彩色頻譜多普勒多數(shù)不能顯示或者失去靜脈樣頻譜。

4.5乏氏反應(yīng)消失或減弱下肢靜脈血栓一般起源于靜脈瓣附近，充滿(mǎn)或是不充滿(mǎn)的血栓限制了靜脈瓣的活動(dòng)，導(dǎo)致乏氏反應(yīng)消失或減弱。但是對(duì)于神志不清，不能配合乏氏動(dòng)作的患者，則要求檢查者積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)超聲檢查所示，結(jié)合臨床綜合判斷，做出正確的診斷，不能有教條主義，造成遺漏。

5下肢靜脈血栓形成后的常見(jiàn)并發(fā)癥

下肢靜脈血栓的常見(jiàn)并發(fā)癥即為具有高風(fēng)險(xiǎn)的肺動(dòng)脈栓塞，不同時(shí)期的血栓危急程度不同，治療方法也不同。當(dāng)血栓位于髂靜脈并且處于急性期時(shí)，應(yīng)絕對(duì)避免活動(dòng)或是進(jìn)行骨科及外科手術(shù)，因?yàn)樵撎幉∽児芮惠^大，栓塞位置較高，極易脫落發(fā)生肺栓塞[3]。

6鑒別診斷

下肢靜脈血栓雖然具有較典型的超聲表現(xiàn)，但還是因該與如下幾種情況做好鑒別診斷：①貝克囊腫是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的滑模囊腫，可由滑模本身的慢性損傷引起，也有一部分是并發(fā)于慢性膝關(guān)節(jié)病變。②組織間隙出血而引發(fā)的血腫超聲表現(xiàn)為與動(dòng)脈伴行的靜脈常因壓迫而不易顯示，血栓邊界不清，局部皮膚溫度偏高，皮色發(fā)紅 ③偶爾存在的癌栓可以觀察周?chē)欠裼凶甜B(yǎng)血管及異常增大的淋巴結(jié) ④神經(jīng)鞘瘤仔細(xì)觀察其回聲不同于常見(jiàn)的血栓回聲，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者可做出判斷。

7結(jié)論

對(duì)于臨床發(fā)生肺栓塞的患者一般是常規(guī)檢查下肢靜脈，超聲醫(yī)師不能只檢查大腿深靜脈及腘靜脈，向上應(yīng)該檢查髂靜脈，向下特別注意掃查小腿靜脈，包括肌間靜脈更是檢查的重點(diǎn)區(qū)域。形成于小腿肌肉靜脈叢的血栓，不至于影響血液回流，范圍較小，激發(fā)的炎癥及反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀不明顯[2]，極易忽視及遺漏。但是走路時(shí)小腿的肌肉極易收縮，對(duì)于此處形成的新鮮血栓，更易脫落造成肺栓塞，發(fā)生危險(xiǎn)。作者就經(jīng)歷過(guò)一位早晨剛剛檢查診斷為下肢小腿靜脈新鮮血栓形成的中年男性，因?yàn)椴宦?tīng)臨床大夫嚴(yán)禁臥床的醫(yī)囑，私自下床小便，而突發(fā)肺栓塞的病例，如今仍記憶猶新。所以常規(guī)檢查小腿肌間靜脈對(duì)于預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞具有非常意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱爽.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：617-618.

[2]姜玉新，李建初.周?chē)芎蜏\表器官超聲鑒別診斷圖譜[M].江西：江西科學(xué)技術(shù)出版社，第一版，2007：64-66.

[3]張宇明，張文云，甄景琴等.彩超結(jié)合超聲強(qiáng)度值診斷急性髂靜脈血栓的臨床意義[N].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012.33（1）：117-118 .

編輯/王海靜