1臨床資料

女性， 37歲， 因突發(fā)下腹部疼痛16h 于2013年12月4日5：31入住我院神經(jīng)消化科。

入院前16h（即2013年12月3日 13:00），患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈隱痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐腹瀉，無轉(zhuǎn)移痛及放射痛，能耐受未曾就醫(yī)。繼而下腹疼痛加劇，呈脹痛伴惡心嘔吐，為少量胃液，仍無畏寒發(fā)熱，無轉(zhuǎn)移痛及放射痛，自認\"月經(jīng)痛\"于2013年12月3日18：00服\"元胡止痛膠囊\"腹痛不緩解，于2013年12月3日 21：00前來我院急診求治\"婦產(chǎn)科\"予以\"阿托品0.5mg\"肌注及帶口服藥物回家治療，服藥后疼痛進行性加重，呈持續(xù)劇烈絞痛。于2013年12月4日 4：53再次來我院行上腹部CT示：胰腺頭部十二直腸降段周圍密度異常改變，請結(jié)合臨床或其他檢查。門診以\"腹痛待診\"收住我科。

查體: T: 35.5℃ ， P 110次/m in， R 20 次/m in， BP 118 /80 mmHg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形肥胖，神志清楚，精神萎糜，急性病容，痛苦貌，呻吟不止，下蹲強迫體位，查體欠合作。皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常， 頸軟，肺部呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，心率110次/min。腹部膨隆，下腹部可見一長約8cm陳舊性手術(shù)疤痕，未見腸型蠕動波，右側(cè)腹部壓痛明顯，反跳痛存在，左側(cè)腹部壓之不適，未捫及包塊，肝腎區(qū)叩痛明顯。腸鳴音減弱，移動性濁音陰性。雙下肢不腫。輔助檢查：12月04日 入院急查血常規(guī)示：血紅蛋白測定128 g/L，紅細胞計數(shù)4.52×1012/L，白細胞計數(shù)13.24×109/L，中性粒細胞百分率90.3 %，淋巴細胞百分率6.7 %，血小板計數(shù)161×109/L。 血淀粉酶191 U/L 葡萄糖11.3 mmol/LCRP0.81mg/l。因診斷不甚明確，請外科婦產(chǎn)科會診后排除外科情況，入院1h，患者家屬要求轉(zhuǎn)院到上級醫(yī)院診治。上級醫(yī)院輔助檢查：腹部平片：腸道少量積氣，局部小腸稍擴張，并數(shù)個小氣液平。腹部彩超：胰腺增大，膽囊結(jié)石。CRP74mg/l血淀粉酶526 U/L。胸腹部CT：①雙肺散在條片狀影，不除外炎變伴機化灶可能；②右側(cè)胸腔積液并右肺下葉實變、不張可能；③雙側(cè)胸膜增厚、粘連；④胰頭及其周圍改變，右腎周筋膜增厚，綜上：不除外急性胰腺炎可能，請結(jié)合實驗室檢查；⑤肝臟彌漫性降低，不除外脂肪肝或急性胰腺炎致肝損害；⑥膽囊結(jié)石并膽囊炎；⑦脾臟及雙腎、膀胱未見確切異常；⑧腹腔少量積液。

診斷:①急性膽源性胰腺炎；②急性結(jié)石性膽囊炎。住院期間予抑酸、奧曲肽減少胰酶分泌，抗生素抗膽道感染，補液、改善胰腺循環(huán)等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

２討論

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一， 是由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。胰腺炎的病因較多， 常見有膽石癥、大量飲酒、暴飲暴食， 其發(fā)病機制尚未完全闡明。但目前認為胰腺自身消化是各種病因引起的共同發(fā)病過程， 在此基礎(chǔ)上， 由于炎性反應(yīng)和胰腺外的損傷、感染、代謝紊亂等可進一步損傷機體[1] 。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、血像增高及血尿淀粉酶增高為主要特點。符合急性胰腺炎診斷標準[2] 具有典型臨床癥狀、體征及生化檢查結(jié)果的胰腺炎不難診斷。有報告95%的急性胰腺炎患者有腹痛癥狀[3] ， 并且急性胰腺炎中約有20% ~ 25% 的患者發(fā)展為重癥胰腺炎或呈現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[4]。

對不典型胰腺炎容易誤診、漏診， 其主要原因有: ①不是常見病因所致的胰腺炎， 本例患者， 以下腹痛起病， 體征也以右側(cè)腹部為主，既往有痛經(jīng)史，需服止痛藥才能緩解。15+年前行\(zhòng)"闌尾炎\"切除術(shù)，次年行\(zhòng)"剖宮產(chǎn)\"手術(shù)。否認有糖尿病史， 入院時查血糖達11.3mmol/ L， 血淀粉酶191 U/L CRP0.81mg/l。后轉(zhuǎn)院診斷為急性膽源性胰腺炎。②有常見病因存在， 但醫(yī)生將胰腺炎的臨床表現(xiàn)草率地理解為結(jié)石性膽囊炎， 沒有認真作鑒別診斷， 也沒有作相關(guān)輔助檢查。③過分求全或簡化胰腺炎的臨床表現(xiàn)。實際上胰腺炎的病因較多， 病理、病理生理變化較復(fù)雜， 臨床表現(xiàn)輕重不一， 僅根據(jù)1、2 項指標的有無就輕易排除診斷， 而不注意對病情追蹤、復(fù)查及輔助檢查， 這也是導(dǎo)致誤診、漏診的原因。

總結(jié)其經(jīng)驗教訓(xùn)， 筆者認為， 臨床醫(yī)生應(yīng)有正確的臨床思維， 視野寬廣， 對有腹部臟器病變癥狀的患者， 應(yīng)注意鑒別診斷及作相關(guān)輔助檢查。如伴有血糖升高、血象升高及血鈣降低， 或頑固腹痛、腹脹、嘔吐， 進食后加重， 或伴有不明原因的麻痹性腸梗阻者， 均應(yīng)警惕胰腺炎。

因為胰腺炎可由輕癥發(fā)展為重癥，加上急性胰腺者胰腺病變的局部、周圍組織以及經(jīng)血循環(huán)到達全身的活性酶類及毒性物質(zhì)存在，導(dǎo)致局部或全身器官損害的不良后果可能隨時發(fā)生，應(yīng)高度警惕。某些臨床醫(yī)生缺乏整體觀念， 對胰腺炎的認識、重視不夠， 大家應(yīng)引以為戒。實踐已證明， B超及CT對急性胰腺炎診斷及病情觀察幫助大，但B超受肥胖及腸充氣的干擾，效果不及CT。迄今尚無特異性有效藥物可抑制急性胰腺炎發(fā)展過程，近年來急性胰腺炎病死率下降的主要原因不是靠藥物而是加強監(jiān)護和改進全身的支持療法，防止或及時治療已發(fā)生的并發(fā)癥。除此之外， 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡， 營養(yǎng)支持， 對血糖高者控制血糖等對疾病的康復(fù)也很重要[5]。

參考文獻：

[1] 蕭樹東. 消化病學(xué)新理論與新技術(shù)[M] . 上海: 上海科技教育出版社， 1999. 477.

［2］Gloor B， Muller CA， Worni M， Martignoni ME， Uhl W， Büchler MW. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis[J].Br J Surg， 2001， 88(7): 975-979..

［3］ Toouli J， Brooke-Smith M， Bassi C， Carr-Locke D， Telford J， Freeny P， Imrie C， Tandon R; Working Party of the Program Commitee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guidelines for the management of acute pancreatitis[J].J Gastroenterol Hepatol， 2002， 17(Suppl): S15-S39..

［4］Howard TJ， Wiebke EA， Mogavero G， et al. Classification and treatment of local septic complications［J］.Am J Surg， 1995，170:44.

[5] 張智翔. 消化系統(tǒng)疾病的治療方法與策略[M] . 廣州: 廣東科技出版社， 2006. 347.

編輯/許言