在我國(guó)，壺腹周圍腫瘤的發(fā)病率已與西方國(guó)家持平。自1935年Whipple等首次報(bào)道以來(lái)，胰十二指腸切除術(shù)（PD)一直是根治壺腹周圍惡性腫瘤（VPC）最為有效的方法。胃排空障礙(DGE)是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在7％~40％[1~3]DGE雖無(wú)生命危險(xiǎn)，且經(jīng)過(guò)保守治療可痊愈，但延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，加重了患者及家屬的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前關(guān)于DGE的發(fā)生原因尚不清楚。在學(xué)習(xí)了相關(guān)的文獻(xiàn)后總結(jié)其可能的機(jī)制有：

1手術(shù)創(chuàng)傷

手術(shù)通過(guò)激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)延緩胃的排空，是目前認(rèn)為產(chǎn)生DGE的主要機(jī)制[4]。手術(shù)導(dǎo)致血漿兒茶酚氨升高，與腸道運(yùn)動(dòng)能力的減弱及胃排空延遲正相關(guān)。同時(shí)，術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，胃腸交感神經(jīng)抑制性活動(dòng)增強(qiáng)。抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元，減少乙酰膽堿的釋放，抑制胃動(dòng)力；還可以通過(guò)釋放的兒茶酚胺直接抑制平滑肌細(xì)胞收縮[5]。由于胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍廣，手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后的應(yīng)激程度加重，容易導(dǎo)至DEG。

2迷走神經(jīng)損傷及胃腸道起搏點(diǎn)的作用

消化道的收縮與心臟一樣是自動(dòng)的，有節(jié)律性的。這種收縮起自胃，沿腸管形成蠕動(dòng)，造成消化道內(nèi)的壓力梯度，將食物推向下方。間質(zhì)細(xì)胞(ICC) 作為胃電活動(dòng)的起搏細(xì)胞和介導(dǎo)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動(dòng)力的作用。手術(shù)過(guò)程中牽拉、結(jié)扎胃右動(dòng)脈等造成胃的起搏點(diǎn)ICC減少和萎縮、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)下降，引起節(jié)律失常，并且胃完整性破壞，引起胃蠕動(dòng)減弱或紊亂。迷走神經(jīng)是使胃保持穩(wěn)定于自然電節(jié)律主要原因，并對(duì)胃內(nèi)存在的異位起搏點(diǎn)有壓抑作用。

3胃腸激素的作用

胃泌素(Gastrin，GAS)主要由胃竇和十二指腸的G細(xì)胞分泌。內(nèi)源性GAS釋放可引起餐后胃電頻率升高，因而增加胃收縮性，促進(jìn)胃排空[6]。胃動(dòng)素(Motilin，MOT)：由于其刺激胃體運(yùn)動(dòng)而得名，由Mo細(xì)胞分泌，其受體主要分布于十二指腸和上段空腸，具有促進(jìn)胃收縮的作用。主要生理作用是引發(fā)MMC運(yùn)動(dòng)，從而起腸道清道夫的作用。PD手術(shù)切除了可以分泌多種多肽激素的十二指腸，降低了血液中胃動(dòng)素的濃度，從而消除了胃動(dòng)素在MMC III相波中的分泌高峰，進(jìn)一步破壞了胃竇一幽門一十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[7]。而Yeo等應(yīng)用紅霉素作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，得出了同樣的結(jié)果[8]。紅霉素是MOT受體激動(dòng)劑，給藥后可引起胃強(qiáng)烈收縮、加速胃排空。1928年由美國(guó)生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素(CCK)，其最重要的生理作用是調(diào)節(jié)胃的運(yùn)動(dòng)。CCK對(duì)胃運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的主要是控制胃排空。CCK是通過(guò)對(duì)近端胃舒張，收縮遠(yuǎn)端胃及幽門來(lái)延緩胃排空。雖然DGE的主要表現(xiàn)是胃運(yùn)動(dòng)功能的改變引起的，但小腸在胃排空障礙的形成機(jī)制中也起到一定的間接作用：當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入空腸后，刺激空腸粘膜，通過(guò)分泌消化道激素(CCK)或相關(guān)的胃腸反射抑制胃的蠕動(dòng)，遲胃的排空[9]。

4腹腔并發(fā)癥

休克狀態(tài)下組織灌注不良，引起一系列的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化，尤其是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活引起廣泛的神經(jīng)突觸活化，產(chǎn)生大量去甲腎上腺素；同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)又使腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使血液中兒茶酚氨水平升高，加重了患者應(yīng)激狀態(tài)，使胃腸道平滑肌的活動(dòng)受到抑制，進(jìn)而延遲了胃的排空。此外，胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺、膽汁瘺、腸瘺的發(fā)生率較高。刺激性、腐蝕性較強(qiáng)的消化液外溢至腹腔，引起腹膜炎、腹腔積液甚至腹腔膿腫。當(dāng)上述感染性并發(fā)癥發(fā)生后，隨著細(xì)菌的溶懈，內(nèi)毒素釋放入血，引起內(nèi)毒素血癥。對(duì)實(shí)險(xiǎn)動(dòng)物靜脈或腹腔內(nèi)注射內(nèi)毒素后，可導(dǎo)致胃排空障礙。注射內(nèi)毒素后的犬的胃排空情況：一次性注射后，胃的排空減慢，直至第3d才恢復(fù)正常。內(nèi)毒素誘導(dǎo)的胃排空障礙與一氧化氮有關(guān) [10，11]。

5高血糖水平及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

高血糖可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟的植物神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，使胃張力減退、運(yùn)動(dòng)功能減弱。另外高血糖對(duì)胃動(dòng)力有明顯抑制作用，并與其升高的程度成正比。周易東等顯示，糖尿病組DGE發(fā)生率為46．4％，對(duì)照組發(fā)生率19．1％，兩組差異極為顯著(P<0．01)[12]。Fabre JM等通過(guò)研究胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，DGE組患者血漿總蛋白水平較對(duì)照組低，統(tǒng)分析表明血漿總蛋白為DGE的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)可能與低蛋白所致的吻合口水腫有關(guān)[13]。

6其他因素

廣泛的淋巴結(jié)清掃、消化道重建方式、胃內(nèi)正常菌群平衡失調(diào)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、鎮(zhèn)痛方式如注射阿片類藥物、精神緊張、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂也可以引起DGE。

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編輯/王海靜