摘要：微創(chuàng)手術經皮腎鏡取石術(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(URL)治療輸尿管上段結石的療效是當下值得關心的臨床問題。兩種方法的比較可有效地看出哪種方法更適合臨床的治療。

關鍵詞：微創(chuàng)；經皮腎碎石；經尿道輸尿管鏡碎石輸尿管上段結石由于其空間位置結構的獨特性，且易存在結石以下輸尿管狹窄、迂曲、結石嵌頓、包裹，因此目前在微創(chuàng)經皮腎穿刺或經尿道輸尿管鏡途經治療輸尿管上段結石的選擇上仍有爭議。本文就我院2003年1月~2005年12月，采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(URL)治療240例輸尿管結石患者的臨床療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者240例，男131例，女109例，年齡18～71歲，平均年齡45.8歲。左側輸尿管結石87例，右側153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無癥狀體檢發(fā)現結石29例，ESWL治療失敗36例。隨機將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結石位于第1～3腰椎之間。兩組結石大小無明顯差異。

1.2方法兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進行碎石。MPCNL組接受微創(chuàng)經皮腎穿刺碎石術。術中先于患側輸尿管插入F4～6的輸尿管導管，改為俯臥位，B超引導下經腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴張至F14～16，直視下找到腎盂后進入輸尿管，將結石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結石沖出，合并炎性息肉可同時處理。URL組接受經尿道輸尿管鏡碎石術，直視下進入患側輸尿管，少數較小結石鉗夾，或擊碎后沖出。對于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時聯合ESWL或改為MPCNL治療。術中患側輸尿管均放置雙J管，1個月后復診時拔除。

1.3評估方法兩組術后接受KUB或B超復查，統計臨床治療成功率(結石擊碎成≤3mm，認為臨床治療成功)、結石清除率、患者術后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率。出院1個月后，患者再次復查，了解結石清除率。

2結果

240例患者均未輸血。MPCNL組，臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結石清除率為96%(119/123)，1個月后的結石清除率為100%(123/123)，術后發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率為5%(6/123)，平均住院時間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次結石清除率為47%(56/117)，其中40例需接受ESWL輔助治療，1個月后結石清除率為84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者術后出現發(fā)熱、腎絞痛，平均住院時間4.5d。URL組的住院費用比MPCN L組低近1/3。統計學分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結石清除率、術后1個月結石清除率、發(fā)熱、腎絞痛發(fā)生率，均有顯著差異(P<0.05)，而平均住院時間沒有顯著差異(P>0.05)。

3 討論

3.1適應證由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，被廣泛應用于輸尿管上段結石的微創(chuàng)治療。鈥激光結合腔內泌尿外科技術具有碎石效果好、排凈率高、恢復快等特點[1]。尤其對于炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結石及合并有輸尿管狹窄的結石為URL的適應證。MPCNL在URL的基礎上適應證進一步擴大，且適用于保守治療，ESWL、URL失敗的輸尿管上段各種成分的結石，可同時處理合并有腎結石的病例。

Maheshwari等[2]通過鈥激光進行的經皮腎穿刺與逆行經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石385例，MPCNL 3個月后結石清除率為100%，而URL輔助ESWL的結石清除率可達85%。廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院也采用此路徑治療輸尿管上段結石，取得良好療效[3]。有報道用這種方法治療L3～4水平以上輸尿管結石20例全部獲得成功，無結石碎片殘留，并認為該方法適用于ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結石[3]。MPCNL可作為難治性上段輸尿管結石的重要措施，對并發(fā)腎盞結石者可同時處理。

本文MPCNL組臨床治療成功率為100%(123/123)，一次結石清除率96%，1個月后排出率100%。URL組臨床治療成功率為58.1%(68/117)，一次碎石成功率為47%，術后輔助ESWL使結石清除率提高到84%。分析URL碎石失敗的主要原因為結石上漂、移位，輸尿管走行迂曲、狹窄，手術視野不清，以及輸尿管開口異常不能入鏡。有研究顯示，經URL碎石治療輸尿管上段結石有31%的碎石術中返流入腎盂，29%由于輸尿管迂曲變形，致URL術失敗，為提高URL碎石率，40%病例需要輔助ESWL。我們體會，由于輸尿管上段結石接近腎盂，結石下方常伴有炎性息肉，使視野受限，而結石上方輸尿管擴張，進鏡或碎石過程中稍予沖水，結石整體或碎石塊易漂移至腎盂乃至各個腎盞，導致URL失敗。因此我們在熟練掌握MPCNL以后，通過經皮腎入路，建立經皮腎通道，加之采用半硬式輸尿管鏡，可經腎盂順利到達輸尿管上段。

3.2并發(fā)癥MPCNL并發(fā)癥主要有術中術后出血，腎集合系統穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發(fā)熱，尿外滲和水電解質紊亂等。MPCNL手術創(chuàng)作小，出血少，尤其由創(chuàng)傷引起的出血等并發(fā)癥少(約在5%以下)，所以手術的安全性高。本組MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在4.8%左右，主要為術中出血。分析原因可能是穿刺及擴張皮腎通道時，撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致。2例經沖洗和使用止血藥出血終止，2例經peelaway鞘插入造瘺管，夾閉30～60min出血自行停上，3d后經腎造瘺管再次行MPCNL術。Schuster等共施行輸尿管鏡手術322例，分析發(fā)現主要的并發(fā)癥是輸尿管穿孔，其與術者經驗密切相關，和我們的認識相同。

3.3術式選擇目前輸尿管上段結石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，就MPCNL與URL而言，各自均有優(yōu)勢和不足。MPCNL與URL相比較，住院費用稍高，住院時間稍長，但MPCNL的臨床治療成功率、一次及術后1月的結石清除率明顯高于URL，療效確切；要提高URL的療效需輔助ESWL或改為MPCNL，MPCNL術后的發(fā)熱、腎絞痛及近期并發(fā)癥較URL明顯減少。

我們認為不管選擇哪種方法，都應遵循相對安全、有效、創(chuàng)傷小和經濟實用的原則，通過謹慎的選擇和正確的評估，結合患者具體情況，作出最有利于患者的決定。

參考文獻:

[1]李遜，雷鳴，袁堅，等. 微創(chuàng)經皮腎穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較 [J]. 臨床泌尿外科雜志， 2004， 19(7):388390.

[2]王順仁，謝衡生，莫可儉，等. 輸尿管結石治療進展與現狀 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2004， 22(10):636638.

[3]陳一戎. 泌尿系結石腔內治療的近況 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 10(10):653654.

編輯/王海靜